鼻窦内镜手术中筛前动脉的诊断与治疗

鼻窦内镜手术中筛前动脉的诊断与治疗

近年来，功能内镜鼻前庭手术（fess）已成为评价和治疗鼻前庭良性炎症疾病的最佳选择。在前组筛房和额隐窝行副鼻窦炎手术时,筛前动脉是一个重要的结构。手术对筛前动脉的意外损伤会导致鼻衄或眼眶血肿,继而引起眼眶血管收缩,严重者可压迫视神经,导致患者视力障碍。筛前动脉还是前颅底和额隐窝的主要的解剖标志。通过术前影像学检查,了解副鼻窦发育情况、血管正常走行以及邻近结构,做好术前准备,对提高手术安全性和副鼻窦内镜手术结果非常重要。随着影像技术的发展,特别是CT成像技术的不断进步,对筛前动脉的研究也逐渐深入,CT成像的新进展使筛前动脉可视化成为现实。现就筛前动脉的正常解剖、影像学表现方面作一简要阐述。1干预前动脉的解剖结构1.1筛前动脉o3段根据Hayreh等对眼动脉眶内段的分段法:视神经下外侧为01段,视神经内上方O3段,01段与O3段之间为O2段,O2段之间为O3段之间为眼动脉弯。据国内杨有雄、卢范等报道,筛前动脉主要发自眼动脉O3段,少数来自眼动脉弯。筛前孔是筛前动脉及神经穿过眶内壁的部位,在鼻窦镜中常表现为向筛窦内突出的喇叭口样结构,常作为识别筛前动脉管的标志,提示筛前动脉管的位置。筛前孔至前鼻棘的距离为(51.9±3.1)mm,筛前孔至前鼻棘的连线与鼻底平面的角为(56.5±4.9)°。筛前动脉起点与筛前孔有三种位置关系:①筛前动脉由筛前孔后方发起,贴眶内侧壁前行入筛前孔;②由筛前孔前方发起,贴眶内侧壁至筛前孔;③平筛前孔发起,发起后垂直向内侧进入筛前孔。1.2筛前动脉检查筛前动脉自眼动脉发出后,在上斜肌和内直肌之间继续走行,通过眶壁的前筛孔,横穿眶内壁,进入筛窦的筛前动脉管,少数情况下,筛前动脉走行于骨性管道外(无保护的筛前动脉),血管在筛窦内呈水平位向前内方向走行,于筛房顶至嗅窝前端穿入颅底,然后穿过筛孔走向鼻腔前壁,紧贴中鼻甲。筛前动脉穿过三个腔:眼眶、筛骨迷路、前颅窝。筛动脉管与筛顶关系密切,在鼻内镜手术中常作为判定筛顶的重要定位标志,同时也常用来界定额隐窝。筛前动脉管绝大多数走行于筛泡隔板与中鼻甲基板内或两者之间的前组筛窦气房内,共占96.3%,极少数位于额隐窝及后组筛房,可作为邻近额隐窝标志,其走行的前筛沟区域是前颅窝最薄弱的部位,术中视野狭窄,即使轻微碰触即可造成损伤,术中应特别注意。筛动脉管均走行于筛顶邻近区域,但并非都贴附于筛顶,筛动脉管与筛顶的附着关系分为三种,即悬吊型、隆凸型和隐匿性,筛前动脉管以悬吊型为主(58%),隐匿型少见(7.6%)。1.3筛内段内部分可以通过以下三个特征来确定筛前动脉主干:第一,非常短的眶内部分;第二,筛内段;第三,颅内部分。很明显,筛内段在鼻窦手术中最容易受到损伤。1.4有关详细测量的数据1.4.1从起点至筛孔据鞠学红等对30具成人尸体研究发现,筛前动脉平均长度(从起点至筛孔)为(5.16±1.24)mm,与卢范等报道大体一致。杨有雄等报道,筛前动脉眶内段的长度为(1.83±3.49)mm。1.4.2筛前动脉与上统动脉的距离Moon等报道,筛前动脉和鼻阈的平均距离为49.0mm,二者之间的角度为54.5°。Lee研究发现筛前动脉与外鼻孔中上部的平均距离为(62±3.6)mm。筛前动脉解剖位置变异较大,术前从CT图像上预先确认其位置走行对降低手术风险及其重要。2干预前动脉成像2.1鼻窦平片结构由于筛前动脉走行区眼眶、鼻窦等结构复杂,重叠较多,层次不清,鼻窦平片只能显示眼眶及筛窦的大体轮廓,对内斜肌、外直肌、筛孔、筛前动脉管等结构无法显示,不能用于筛前动脉的评价。2.2ct检查2.2.1ct扫描和解剖轴位是CT成像的基本方位,在对筛前动脉及相关解剖标志识别中起到重要的作用。由于筛前动脉走行及周围结构复杂,扫描层厚应尽可能越薄越好。国内外文献对筛前动脉CT扫描层厚报道基本为0.75～4mm,其中横断面扫描为0.75～1.25mm。Takahashi等分别利用6层和16层螺旋CT对筛前动脉进行识别并指出1.25mm与1mm层厚对筛前动脉显示率分别为97.5%、96.6%,差异没有统计学意义。Lannoy-Penisson等利用高分辨率CT与解剖相结合的方法,确定筛前动脉确切位置和筛顶之间的关系,研究发现44%的筛前动脉在筛顶内,16%明显低于筛顶,40%距离筛顶位置较远,解剖特征与眶下壁的气腔形成有关,CT扫描和解剖之间的结果非常相似。Cankal等对患者进行CT轴位扫描观察筛前动脉管,结果84%的筛前动脉管显示为单独的管道,16%的包埋于筛顶,筛前动脉管的长度为4～12mm(平均为8.2mm)。2.2.2冠状位ct扫描与筛前动脉筛窦内段的定位和重建①直接冠状位CT扫描:直接冠状位CT成像是副鼻窦疾病的常规检查方式之一。据Gotwald等对80具尸体标本进行头颅冠状位CT扫描,用以识别确定筛前动脉走行的解剖标志,结果表明冠状位扫描可以显示以下解剖标志:眶内侧壁、上斜肌和内直肌之间的关系、筛窦内侧壁。以上解剖标志对于筛前动脉位置的确认是非常有用的。检查分别采用3mm、4mm层厚,结果筛前动脉在眶内侧壁入口的识别率分别为95%和88%。筛前动脉管在额隐窝后方的识别率分别为79%和63%,两者之间的差别在统计学上没有显著性,Gotwald认为并不是层厚越小越有利于筛前动脉和相关标志的观察,冠状位CT扫描对筛前动脉窦内段的定位很有帮助。另有报道1mm与3mm层厚重建图像之间差异显著。Mcdonal等采用2.5mm层厚进行副鼻窦冠状位检查,可以显示泪前嵴、上颌窦前壁、泪腺窝等解剖标志,筛前动脉筛窦段表现为线样软组织影,其外面是清晰的骨性轮廓。但是传统冠状位扫描所需电流大、电离辐射多;小儿、老人及外伤者常常体位不适难以配合,或因头部不自主颤动或而产生伪影而影响诊断,因此,传统CT冠状位扫描在临床应用中受到了一定的限制,随着MSCT技术进步,特别是320层CT(VCT)在临床中的应用,可获得各向同性全脑信息,解决了上述难点;②多层面重建技术(MPR):多平面重建(MPR)是一种非常简便的单体素厚度的重建方法,可以进行任意平面图像重建。在横断面图像上按要求任意划线,然后沿该线将横断面上二维体积元厚层面重组,即可获得该平面的二维重建图像,主要包括冠状面、矢状面和任意角度斜位图像。近来多层螺旋CT能够用比单层CT更短的时间获得接近各项同性的容积数据。Takahashi等分别采用3mm和1mm层厚对筛前动脉进行冠状位重建,显示率分别为75.4%、90.2%,两者之间差异显著。Pandolfo等采用动脉造影与多平面CT重建对照的方法,结果所有血管造影所提供的信息均被多层螺旋CT证实,两种诊断方法完全一致,筛前动脉的入口和在筛窦内的走行在轴位上最佳,筛前动脉和额隐窝之间的关系在轴位像上容易显示。在冠状位和轴位上筛前动脉在筛窦的入口表现为眶壁“漏斗状”中断。Pandolfo等研究证明矢状位重建CT图像对筛前动脉显示欠佳,基本无法显示其形态走行,但矢状位图像对测量筛前动脉和额隐窝之间的距离具有一定价值。目前国外文献报道有关筛前动脉CT图像大多为平扫薄层图像或多平面重建成像。三维容积重建图像只见于对筛前动脉管的研究。2.3双容积显示技术动脉造影是观察血管走行、血管测量、和相关疾病诊断的金标准。双容积显示技术(DVD),能够同时实现对血管和高密度对象(骨骼、血管夹、线圈、支架和钙化斑块等)的最佳显示。在保证骨骼和增强血管取得最佳显示效果的前提下,精确而完整地再现二者的空间解剖关系,实现了对血管及血管病变的精确定位。双容积显示技术是一项非常重要的技术创新,能够可靠地识别出筛前动脉的走行及其与临近结构,对血管直接定位。Pandolfo等对20名脑血管疾病患者进行颈内动脉双容积造影,把成像视野延伸至筛窦区域,采用的技术参数:240mAs、视野33cm,利用Dynact件获得三维图像。结果表明所有病例筛前动脉的入口和在筛窦内的走行均能利用双容积血管造影在冠状位和轴位上识别。在轴位上血管走行的特点是弯向前的曲线。16例患者筛前动脉距离额隐窝约为(0.63±0.5)mm,间隔一个前组筛房;另外两名患者,筛前动脉紧贴额隐窝后壁走行。3语言影像学及图像诊断随着影像设备及诊断水平的不断提高,我们对筛前动脉影像学表现的认识将进一步加深,单一影像技术优化及多种影像技术的互补将成为一种趋势。由于DSA的有创性,在以往的研究中,筛前动脉常规CT成像居大多数,在其影响因素中,成像层厚为其关键因素之一。随着MSCT的日益成熟,头颅CTA作为一种无创、简易的血管成像手段,已广泛用于颅脑血管疾病的诊断,相对于常规DSA,头颅CTA图像具有较高的敏感性及特异性(大于50%),对于显示正常及异常脑血管的位置、形态具有很高的价值;但由于筛前动脉周围结构复杂,管径纤细,以往颅脑CTA成像难以达到诊断要求,VCT具有320层探测器,Z轴覆