疼痛的评估与处理课件

疼痛的评估与处理疼痛的评估与处理疼痛的评估与处理

疼痛的评估与处理住院患者疼痛评估流程二十一世纪的今天是知识经济飞速发展的时代。知识经济就是一种创新经济，一个国家在国际竞争中立于不败之地的决定性因素是其创新水平的高低、创新能力的强弱、创新人才的多寡。百年大计，教育为本，教育更需要创新，作为一名中学历史教师，我深深体会到“读史使人明智”这句话的深刻含义，深深体会到历史教学中培养学生的创新能力非常重要。下面就历史课堂教学中如何培养学生的创新能力谈几点拙见：一、引用历史人物、事件，激励学生创新意识长期从事历史教学，我们不难发现人类社会的每一次重大变革，每一次进步都是人类智慧的结晶，是人类创新活动的结果，都是以思想观念的不断解放和更新为先导的，历史发展进步的本质含义就是创新。在历史长河中，改革和创新的人物、事迹不胜枚举，如：哥伦布发现新大陆、瓦特制成改良蒸汽机、中国的四大发明、中国的万里长城、古代埃及的金字塔……这些都是人们在推动人类社会发展中的创造性历程，这些典型创新事例会深深打动学生，形成强烈的创新意识。再如，可以通过中国近代史有关教学进行启发，如在新民主主义革命时期，以毛泽东为首的中国共产党人将马克思主义的普遍原理同中国具体实践相结合，创造性地开创了“农村包围城市，武装夺取政权”的道路，最后取得了新民主主义革命的胜利，建立了新中国。在和平建设时期，以邓小平为首的第二代中央领导集体并没有完全照搬苏联的模式，而是走自己的路，建设有中国特色的社会主义，创造性地提出了改革开放的伟大构想，使中国的面貌发生了翻天覆地的变化。由此可见，创新贯穿于人类历史发展的始终，是推动历史向前发展的原动力，是人类社会文明与进步的必然选择。一部人类社会发展的历史就是一部创新史。二、激发学生学习兴趣，刺激求知欲，培养创新意识爱因斯坦曾说：“兴趣是最好的老师。”同时，兴趣也是学生积极主动学习的前提和内在动力。在这种前提下，使学生心里充满好奇心和强烈的求知欲，积极主动参与教学。那么，如何激发学生的学习兴趣，刺激求知欲呢？首先，精心设计课堂导入。“良好的开端是成功的一半”，一堂课成功的导入，往往会达到先声夺人的效果，使学生一开始就置身其中，主动参与课堂教学。例如，在教学《三国鼎立》一课时，首先播放一段《三国演义》主题歌，雄浑豪迈的歌声很快就把学生带入到东汉末年至三国时期的历史人物和历史情景之中，形成良好的的氛围，从而达到激发兴趣、感染熏陶的目的。其次，充分利用丰富多彩的直观材料。直观形象的材料，能再现历史，调动学生的各种感观，我们可以以实物、图象、声音、多媒体再现历史情景，使学生如临其境、如见其人、如闻其声。如，在总结三次科技革命时，我收集了一些图片和录像资料展示在学生面前，介绍三次科技革命的成就和科技革命给各国带来的影响，前两次中国的科技成就并没有转化为社会生产力的原因。使学生在近距离中感悟到前人的创新成就的同时，激发学生为振兴祖国的科学事业而创造性地学习，以期达到激发学生的创新欲望。再次，捕捉现实生活中的热点、热门话题，创设发散性问题情境，点燃学生创造思维的火花。如：在讲完《美国南北战争》后，我把问题引向了台湾问题，然后请学生比较“他们两者之间有什么相似的地方？”；请你对美国、台湾和中国政府发表一下自己的见解。学生各抒已见，集思广益，最终得出结论：台湾自古以来就是中国领土不可分割的一部分，台湾问题是中国的内政；己所不欲，勿施于人，美国用自己的方式维护了国家的统一，也不要干涉别国的统一。我因势利导，再启发他们思考：我们能为早日解决台湾问题做些什么？短短几分钟学生思维从十九世纪下半期的美国跨入二十一世纪的中国，从学习历史知识转到思考自己要为国家做些什么。这样就培养了学生的发散性思维。三、培养学生“合作探究，多思善问”的精神探究性学习指学生在科学领域内或现实生活中，选取某个问题作为突破点，通过质疑、发现问题、调查研究、分析、解决问题、表达与交流等探究学习活动，获得知识，激发情趣，掌握程序与方法。爱因斯坦认为“提出一个问题往往比解决一个问题更重要”。学生的探索精神往往出自于敢于提出问题，探索的过程，也往往是思维创新的过程。课堂教学中，充分发挥学生的主体作用，教师创造良好的问题意识环境，让学生思考讨论，发现问题，提出问题，解决问题，改变过去“灌输式”教育，向“主体教育式”转变。由于每一个学生都有着与众不同的思想，在开放的自主学习中，面对相同的问题学生中会出现不同的思维方式，产生不同的答案。教师让学生在独立自主的基础上进行合作，满足学生充分展示自我的心理需要，而且通过学生之间的互动，使学生看到问题不同的侧面，对自己和他人的观点进行反思，取人之长，补之己短，从而对问题产生更深层次的理解。如：在评价历史人物时，让学生分组进行充分的讨论、辩论，同学之间会有不同的看法，不同的解题思路，综合各种意见，能给人物一个完整的客观的评价。这样既解决了问题又拓展了学生的知识面和解题思路，从而达到相互学习、合作学习的目的。总之，培养学生的创新能力是一个长期的任务，伴随着历史新课改的东风，作为中学历史教师要转变观念、大胆变革教法，善于挖掘和利用教材中的创造性因素去教育、启迪学生，及时捕捉并点燃学生创新的思想火花。我们历史教师应顺应时代要求，从历史学科的特点出发，寻求培养学生创新意识、创新精神及能力的有效方法、途径，为培养高素质人才做出自己的贡献。冰冻三尺非一日之寒，语文的学习重在平时的积累。农村初中学生较城市初中学生认知条件有限，不利于培养学生阅读兴趣、发展学生阅读能力，在此条件下，农村教育工作者应把提高农村初中语文阅读能力作为主要工作，常抓不懈。把满足学生的需要作为一切工作的出发点和落脚点。一、师生要转变思想，更新观念，树立与新课程相适应的教学观《语文课程标准》明确指出：“阅读是学生的个性化行为，不应以教师的分析代替学生阅读实践。”“要珍视学生独特的感受、体验和理解。”就像通常所说的“一千个读者就有一千个哈姆雷特”一样，由于学生的个体差异，他们对文章的体会和感受也是各不相同的。我们教师所要做的就是发掘这种不同，激发学生的感悟力，而不是只求一个千篇一律的统一答案。首先，我们不能把课外阅读仅仅定义为课外时间的课外阅读。我们教师能做的大量工作其实是在课内的。所以，我们应该把语文的课堂真正变成文学阅读的天地。在语文阅读课的教学中，教师不应再是照本宣科、“满堂灌”，而是应和学生共同讨论，变“一言堂”为“群言堂”。如果学生体会到了探究问题根源的快乐，并开始试着自己去阅读，从而获取更丰富的知识。二、激发学生的阅读兴趣，让主动阅读成为学生生命的需要兴趣是影响学习活动的最直接、最现实的因素。学生只有对阅读产生了兴趣，才能从内心深处对阅读产生主动需求。因此，教师要想方设法激发学生的阅读兴趣，让他们感受到课外阅读的快乐，主动地汲取自己想要学习的知识。初中生的世界观正在逐步形成，对事物逐渐有了自己的看法，开始学会思考自己的人生，因此，让学生充分了解阅读的目的和意义，会对他们的行为产生一定的指导意义，这就要求我们教师在给学生布置阅读任务时要做到精心安排，让他们感受到成功的快乐；同时，也要相机诱导，对于求知的中学生而言，每个人都希望会有一个美好的人生，在这里就可以借助书里的内容和观点，让学生明白读书是学习前人的经验，是要更好地提高自己的生活质量，成就人生，改变命运等等。三、进行阅读指导，做到有效阅读农村初中学生所处条件艰苦，学生阅读的书极其有限，语文教师要积极号召并发动学生、家长与学校共同解决这一难题，在学校开放图书馆的前提下，引导学生自愿捐献书籍，让大家资源共享，形成资源的优化。关于读书资源的选取，教师可以进行如下的引导。围绕课本阅读一些有关的课外书。如：在教学《秋天的怀念》一文时，可在课内用冰心的诗句去赞美母爱，引导学生课外阅读冰心的《繁星》《春水》。教师还可以组织学生对社会上畅销的通俗小说、经典作品，进行赏读，从语言的准确性、故事的完整性、结构的巧妙性等方面提高学生鉴赏作品的能力，努力做到有效阅读。不同书的阅读方法是不同的，这就需要教师在课内教给学生阅读的各种方法，有些书思想博大精深，需要精读。精读是一种精心细致地、逐字逐句逐段地钻研和赏析，在理解文章内容的基础上提取信息的阅读方法。如我们课本的一些名篇，就需要我们逐句解读。而有些书如一些小说等，思想浅薄，只要粗读就可以了，略读文章中某些次要的方面，抓住要领和主旨，迅速掌握全篇的大意。有些书是精华与糟粕混杂在一起，就需要在阅读时学会质疑思辨，那就要进行批判的阅读。只有讲究科学的读书方法，才能做到开卷有益，促进学生的健康成长。四、增加阅读篇幅，进一步提升学生的阅读水平叶圣陶老先生曾说过：“语文教材无非是个例子，凭这个例子使学生举一反三，练成阅读和写作的熟练技能。”前面在课堂教学中我们已经打好了”举一”的基础，接下的“课外阅读”训练中又进行了“反二”，现在我们还得“反三”。利用节假日时间，我给每位同学都布置了“看一本名著”的假期作业，作业必须认真完成。来校以后，每位同学交一篇读后感或是随笔，篇幅要长、要深刻，见解要新、要独特，思考要准、要透彻。一些好的读后感，我就放到语文辅导课上去读，对于大家读得比较多的名著或是大家都比较熟悉的名著，我就组织相应专题活动，在活动中让大家就本书阐述各自的见解和观点，还可就不同的看法进行辩论。如此一来，彻底激发了同学们的读书热情，提高了同学们的鉴赏水平，通过参加辩论，除了可以使同学们对文章的理解透彻外，还能培养同学们的创造性思维，使学生收到触类旁通、终身受益的效果。五、精心设计阅读练习课内研究性教学要精心设计好阅读练习。设计训练时不仅要考查学生对语文知识的学习，更要注重对学生思维能力的考查。设计练习时还要考虑循序渐进的原则，由低层能力训练到达高层能力，由单项能力训练达到综合能力的训练，逐级逐项进行具体的阅读训练题，可以这样安排：1、选择历年中考试卷中阅读题作练习题。因为中考卷中的试题都规范、经典，通过这些试题的训练、讲析，可让学生找到中考语文阅读答题的一些规律，从而掌握到一些答题技巧。2、教师可精心编制阅读练习题给学生训练，根据中考对阅读能力要求，选好阅读材料，模仿中考题的命题形式，从学生阅读的实际水平出发来编制练习题。3、和学生一起在课堂上设计阅读题，即问即答，可师问生答，或生问师答、生问生答、自问自答等。总之，拓展农村中学生的阅读能力的方法较多，这里仅仅只是笔者的一点肤浅的分析与看法。但是，这对拓展农村中学生的阅读能力是大有裨益的，因为每一位农村语文老师都想教育好自己的学生，都希望用知识改变农村孩子的命运，培养农村中学生的阅读能力功不可没。疼痛的评估与处理疼痛的评估与处理疼痛的评估与处理

疼痛的1疼痛的评估与处理课件2疼痛的评估与处理课件3疼痛的评估与处理课件4疼痛的评估与处理课件5世界卫生组织疼痛分级

根据主诉疼痛程度分级法（VRS）0级1级(轻度疼痛)2级(中度疼痛)3级(重度疼痛)无痛有疼痛感不严重可忍受睡眠不受影响疼痛明显不能忍受睡眠受干扰要求用镇痛药疼痛剧烈不能忍受睡眠严重受干扰需要用镇痛药世界卫生组织疼痛分级

根据主诉疼痛程度分级法（VRS）06数字分级法(NRS)数字分级法(NRS)7目测模拟法(VAS-划线法)划一长线（一般长为10cm），一段代表无痛，另一段代表剧痛，让患者在线上的最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线由评估者根据患者划×的位置测算其疼痛程度无痛剧痛目测模拟法(VAS-划线法)划一长线（一般长为10cm），一8疼痛强度评分Wong-Baker脸脸谱评分法：用于儿童和弱智的成年人

无痛轻微疼痛轻度疼痛中度疼痛重度疼痛剧痛疼痛强度评分Wong-Baker脸脸谱评分法：用于儿童和弱9疼痛的评估VAS和NRS是目前普遍应用的评估方法医师要规范地使用疼痛评估方法，尊重患者的感受和表达为保证疼痛的评估的及时性和准确性，最好建立经常性监督机制，将疼痛评分记在病历首页上让疼痛的主观感受成为一种半定量的指标，使医师能及时了解病人的疼痛状况，帮助确定合理的给药方案疼痛的评估VAS和NRS是目前普遍应用的评估方法10疼痛治疗方法：药物治疗是疼痛治疗的主要方法共识：WHO癌症三阶梯止痛治疗原则目标：持续、有效缓解疼痛限制药物不良反应降低疼痛及治疗所致心理负担提高生活质量

疼痛治疗方法：药物治疗是疼痛治疗的主要方法11疼痛治疗疼痛治疗方法病因治疗药物镇痛治疗非药物治疗神经阻滞疗法及外科治疗疼痛治疗疼痛治疗方法12WHO三阶梯止痛治疗WHO三阶梯止痛治疗13药物镇痛治疗基本原则首先无创途径（口服、经皮）给药按阶梯给药按时给药个体化给药注意具体细节药物镇痛治疗基本原则14口服给药是主要的，首选无创给药途径简单、经济、易于接受稳定的血药浓度与静脉注射同样有效更易于调整剂量、更有自主性不易成瘾、不易耐药口服给药是主要的，首选无创给药途径15按时给药即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛而不是按需给药保证疼痛连续缓解按时给药即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给16按时给药

PRN给药方案持续预防疼痛疗法过量

镇痛

疼痛按时给药PRN给药方案持续预防疼痛疗法过17个体化给药对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量个体差异明显个体化选择药物个体化滴定药物剂量个体化给药对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并18注意具体细节检测用药效果及不良反应尽可能减少药物不良反应提高止痛治疗效果注意具体细节检测用药效果及不良反应19常用药物常用药物20非甾体抗炎药(NSAIDS)NSAID是指一类不含皮质激素而具有抗炎、镇痛和解热作用的药物NSAIDS有如下特点：镇痛、抗炎和解热无耐药性和依赖性有剂量极限性（天花板效应）若接近极限剂量且疗效不佳时，改用或合用阿片类治疗骨转移疼痛病人，联合阿片类药可明显提高疗效非甾体抗炎药(NSAIDS)NSAID是指一类不含皮质激素而21NSAIDs不良反应血小板：抗血小板聚集及使凝集的血小板解聚。临床可致出血，阿司匹林类药物为多见，而扑热息痛则对血流及血小板无影响。故有出血倾向者该类某些药物不宜使用

胃肠道：可至溃疡,消化不良、烧心、恶心、厌食、腹胀、腹泻，甚至胃出血，故有溃疡病史者不宜使用肾脏：可使肾血管收缩，血流量下降，肾滤过率下降，对敏感个体造成急性肾衰肝脏：长期大量使用水杨酸类药物可导致肝脏中毒性改变NSAIDs不良反应血小板：抗血小板聚集及使凝集的血小板解聚22弱阿片类药用于中度疼痛治疗代表性用药:可待因,曲马多，氨酚待因II、路盖克、达宁弱化中度疼痛药物的使用是目前的趋势弱阿片类药用于中度疼痛治疗23阿片类药物癌痛治疗的基础药物无剂量极限性（天花板效应）剂量滴定个体差异明显首选无创途径给药阿片类药物癌痛治疗的基础药物24即释吗啡剂量滴定第一天：固定量＝吗啡即释片5-10mgq4h解救量＝吗啡即释片2.5-5mgq2-4h第二天：总固定量＝前日总固定量＋前日总解救量（总固定量分6次口服，即q4h）解救量＝当日总固定量的10%依法逐日调整剂量至疼痛≤2，改用等效量控释制剂即释吗啡剂量滴定第一天：固定量＝吗啡即释片5-10mgq425缓释吗啡剂量滴定第一天：固定量＝吗啡控释片10-30mgq12h解救量＝吗啡即释片2.5-5mgq2-4h第二天：总固定量＝前日总固定量＋前日总解救量（总固定量分2次口服，即q12h）解救量＝当日总固定量的10%依法逐日调整剂量至疼痛≤2，改用等效量控释制剂缓释吗啡剂量滴定第一天：固定量＝吗啡控释片10-30mgq26芬太尼透皮贴剂初始剂量滴定第一天：固定量＝多瑞吉25ug/h同时口服即释吗啡10mgq4h×2次解救量＝吗啡即释片2.5-5mgq2-4h第四天：第二贴＝第一贴剂量＋日解救量×1/2解救量＝当日总固定量的10%依法逐日调整剂量至疼痛≤2，改用等效量控释制剂芬太尼透皮贴剂初始剂量滴定第一天：固定量＝多瑞吉25ug27镇痛药物的剂量转换阿片类药物剂量换算表奥施康定需要在芬太尼贴剂去掉18h后服用镇痛药物的剂量转换阿片类药物剂量换算表奥施康定需要在芬太尼贴28镇痛药物的剂量转换其他药物向奥施康定转换的每日剂量系数奥施康定和芬太尼贴剂之间的剂量转换多瑞吉和其他阿片类药物的剂量转换镇痛药物的剂量转换其他药物向奥施康定转换的每日剂量系数奥施康29阿片类药物个体化剂量滴定争取5个半衰期内滴定达到理想止痛剂量阿片类药物个体化剂量滴定争取5个半衰期内滴定达到理想止痛剂量30阿片类药维持量用药原则阿片类药维持量用药原则

达理想剂量时，改用阿片控释剂，按时给药例：缓释吗啡片q8-12h控释羟考酮片q8-12h芬太尼透皮贴剂q48-72h

备用阿片即释剂，必要时给药突发痛解救用药或滴定剂量每次用量为24h口服量10%-20%阿片类药维持量用药原则阿片类药维持量用药原则31控制疼痛的标准疼痛强度<3或达到024小时疼痛危象次数<324小时内需要解救药的次数<3控制疼痛的标准疼痛强度<3或达到032阿片类药物的副作用及其处理预防恶心呕吐应于阿片类用药第一天开始阿片类用药全疗程长期预防便秘个体化滴定剂量避免出现过度震惊备用呼吸抑制解救用药：纳洛酮重要器官功能不全慎用不推荐哌替啶阿片类药物的副作用及其处理预防恶心呕吐应于阿片类用药第一天开33阿片类药物的副作用及其处理中重度疼痛及时用阿片类药物，足量个体滴定剂量重视阿片类的不良反应防治滴定增加单次剂量，勿随意缩短缓释剂给药时间控释片不可碾碎服用动态评估及记录癌痛病情及用药情况阿片类药物的副作用及其处理中重度疼痛及时用阿片类药物，足量个34便秘终身不耐受发生机制：直接兴奋胃肠平滑肌的阿片受体（如口服吗啡）作用于脑干相关部位的阿片受体通过植物神经调节产生作用便秘终身不耐受35便秘预防足够饮水和纤维素饮食使用番泻叶、脾约麻仁丸等缓泻药治疗评估便秘原因及程度增加刺激性泻药的用药剂量重度便秘用强泻药：硫酸镁、乳果糖、山梨醇、比沙可啶等必要时灌肠必要时减少阿片类药物剂量，合用其他镇痛药便秘预防36恶心、呕吐短期耐受发生机制：药物刺激延髓化学感受器药物直接作用于胃肠道恶心、呕吐短期耐受37恶心、呕吐预防初用阿片第一周内，同时预防性用胃复安治疗轻度：选用胃复安、氯丙嗪或氟哌啶醇重度：按时用止吐药，必要时用HT3受体拮抗剂持续>1周：减少阿片用量，换药，或改用药途径恶心、呕吐预防38呼吸抑制危险因素用药过量，肾功不全临床表现R<8次/分，潮式呼吸、紫绀针尖样瞳孔嗜睡状至昏迷皮肤湿冷，心动过缓，低血压轻度：选用胃复安、氯丙嗪或氟哌啶醇严重时呼吸暂停、深昏迷、循环衰竭、心脏停博、死亡呼吸抑制危险因素39呼吸抑制解救治疗通常呼吸道，辅助通气呼吸复苏阿片拮抗剂：纳洛酮应注意阿片控释片体内持续释放的问题呼吸抑制解救治疗40辅助用药适用于三阶梯治疗的任何一阶梯减少阿片类药物用量及不良反应改善终末期患者的其他症状大多显效缓慢缺乏统一的用药标准辅助用药适用于三阶梯治疗的任何一阶梯41辅助用药皮质类固醇抗惊厥药抗抑郁药NMDA受体拮抗剂抗心律失常类辅助用药皮质类固醇42辅助用药皮质类固醇抗炎止痛，改善心情增加食欲，减轻神经水肿慎长期用药：持续显效期较短，不良反应风险大辅助用药皮质类固醇43辅助用药抗惊厥药：适应症：神经病理性疼痛，对枪击痛、撕裂样疼痛、痛觉过敏有效药物：卡马西平、加巴喷丁、普瑞巴林注意：需缓慢滴定剂量，稳定显效约需要2周不良反应：嗜睡、眩晕、乏力、共济失调，骨髓及肝功能异常辅助用药抗惊厥药：44辅助用药抗抑郁药：适应症：神经病理性疼痛，改善心情及睡眠，对灼痛、麻木样疼痛有效药物：阿米替林、去甲阿米替林、多虑平等三环类抗抑郁药注意：需缓慢滴定剂量，稳定显效约需要2周不良反应：嗜睡、口干、体位性低血压、精神错乱，心律异常辅助用药抗抑郁药：45辅助用药NMDA：持续的疼痛信号激活NMDA受体，致脊髓背角细胞敏化，痛觉过敏，对吗啡类药物敏感性降低NMDA拮抗剂阻断以上过程，抑制中枢敏化，提高吗啡疗效药物：美沙酮、氯胺酮辅助用药NMDA：46辅助用药抗心律失常药：可乐定：α2－肾上腺素激动剂，口服或硬脊膜外治疗神经病理疼痛有效右旋美托咪定辅助用药抗心律失常药：47常见误区常见误区48疼痛治疗的常见误区长期用阿片类药物不可避免会成瘾非阿片类药物比阿片类药物更安全只有在疼痛剧烈时才用止痛药镇痛治疗能使疼痛部分缓解即可用阿片类药物，出现呕吐、镇静等反应，立即停药使用哌替啶使最安全有效的镇痛药仅终末期癌症患者才用最大耐受量阿片类药物阿片类药物如果广泛使用，必然造成滥用一旦使用阿片类药物，就可能终生需要用药患者在使用阿片治疗期间不能驾车术后镇痛可以导致认知功能障碍患者用止痛药不会自行减低剂量或减少用药次数对持续性疼痛患者只给予长效阿片类药物即可阿片类药物会抑制呼吸对阿片类药物剂量的增加应有所保留静脉用阿片类药物比口服（透皮）更有效如果患者要求增加阿片剂量即表明产生耐受或成瘾阿片类药物不能用于治疗神经病理性疼痛术后镇痛会影响伤口的愈合术后镇痛导致肠胀气和肠运动恢复延迟疼痛原因不明时，不可采取镇痛措施以免掩盖症状疼痛治疗的常见误区长期用阿片类药物不可避免会成瘾患者用止痛药49吗啡止痛会成瘾?耐受性特点：是正常的生理现象。是指随反复用药之后，药效下