创新平台建设专项

受理编号:项目类别:—JllHlUlllHjllllll青海省科研基础条件和能力建设专项

申请书（年度）项目名称：（盖章）申请单位：（签名）项目申请人： 起止年限： 至申请日期： 青海省科学技术厅制

一、项目单位基本情况项目名称单位名称主管单位高新技术企业科技型中小企业人员信息人员姓名职务联系电话电子邮箱联系地址法人代表联系人科研队伍专职科研人员（人）博士（人）硕士（人）项目负责人信息姓名民族出生日期职称最高学历最高学位现从事专业所学专业工作单位移动电话证件类型证件号码人才称号项目第一参与人信息姓名民族出生年月职称最高学历最高学位现从事专业所学专业工作单位移动电话人才称号仪器设备分类统计数量（台件）原价（万元）总量其中：在用总量其中：在用合计其中：300万元以下

300万元以上（含）科研项目时期近三年上一年度项目数（项）经费数（万元）项目数（项）经费数（万元）合计二、项目申请经费情况表1、项目经费概算明细表金额单位：万元序号概算科目名称总科研经费自筹科研经费省级财政科技专项资金1设备费2材料费3燃料动力费4出版/文献/信息传播/知识产权事务费5劳务费6其他费用7合计备注：*仅用于改造更新过程中涉及工人人工费用。2-设备费 购置/试制/租赁设备概算明细表序号设备名称设备分类单价（万元/台件）数量（台件）金额（万元）主要技术性能指标123…累计该列合计值该列合计值3、项目自筹经费承诺（单位全称）为项目提供万元自筹科研经费，其中自筹科研经费万元。配套资金主要用于:（填写具体预算支出科目）。特此承诺！承诺单位（公章）：年月日三、项目组主要参加人员四、申请项目情况（一）科研基础条件现状（含目前在研项目情况，限制1000字）五、附件序号附件名称是否必备材料1具有设计资质或工程造价资质的第三方机构出具的相关报告是2规上企业须提供上一年度《规模以上工业法人单位研发项目情况》表号（107-1）、《规模以上工业法人单位研发活动及相关情况》表号*（107-2）是3项目参与单位联合申报协议是4567注意事项：请按照指南要求提供以上附件。每个附件材料的复印件或者原件，确保足够清晰、可辨，否则将影响单位信息的审核，甚至专项资金的审批拨付。递交纸质材料时，提供系统打印的申请书纸质文件，连同以上附件材料（一式三份，A4规格，正反面打印，附有目录及页码，胶装成册），签字盖章后报送受理中心。递交纸质材料时，受理中心校验以上附件材料的原件。

六、科研诚信承诺项目申请人 依托单位申请人承诺：我保证申请书内容的真实性。如果获得资助，我将履行项目负责人职责，严格遵守青海省省级科研计划项目管理及科研诚信管理的有关规定，切实保证研究工作时间，认真开展工作，按时报送有关材料。若填报失实和违反规定，本人将承担全部责任。签字：项目组主要成员承诺：我保证有关申报内容的真实性。如果获得资助，我将严格遵守青海省省级科研计划项目管理及科研诚信管理的有关规定，切实保证研究工作时间，加强合作、信息资源共享，认真开展工作，及时向项目负责人报送有关材料。若个人信息失实、执行项目中违反规定，本人将承担相关责任。项目参与人清单编号姓名工作单位名称项目分工签字123・・・依托单位及合作研究单位承诺：已按填报说明对申请人的资格和申请书内容进行了审核。申请项目如获资助，我单位保证对研究计划实施所需要的人力、物力和工作时间等条件给予保障，严格遵守青海省省级科研计划项目管理及科研诚信管理的有关规定，督促项目负责人和项目组成员以及本单位项目管理部门按照青海省省级科技计划项目管理的规定及时报送有关材料。依托单位公章：法定代表人或授权代表人签字：日期：参与单位1（盖章）：日期：参与