危重症患者的营养支持治疗 讲课

危重症患者的营养支持治疗

急诊科2014.3为什么要给营养支持？给什么样的患者？何时给营养支持？给什么成分？给多大量？采用什么方式给予？有什么不良反应？需要注意什么？计算方法举例一营养支持的必要性及营养支持的目的

住院病人中存在着普遍的营养不良，增加了住院病人死亡率。危重症患者中，营养不良的发生更为迅速而普遍。现代营养学的营养支持已不局限于仅仅提供能量，恢复“正氮平衡”的范畴。而通过代谢调理和免疫功能调节，发挥着“药理学营养”的作用，起到“药物”的作用。

危重症患者ICU

治疗的三大支柱呼吸支持血液净化营养支持

（一）危重症患者的代谢特点所决定1.神经、内分泌变化：分解激素释放增加，分解代谢占优势的高代谢状态。2.胰岛素效应降低，糖耐量下降，血糖升高3.脂肪储备动员，脂肪分解加快4.蛋白质分解加速，氮大量丢失，出现负氮平衡，并迅速导致蛋白质营养不良，免疫力下降。（机体这种组织分解、消耗叫自身相食或自噬现象）所以给予合理的营养支持是有必要的。（二）组织、脏器功能恢复需要

由于营养底物不足，细胞代谢障碍，进一步加重了细胞的损害，加重脏器功能障碍。另一方面，病体的修复、组织细胞生态的恢复、免疫功能的加强，需要有更多的营养的支持和利用，这是危重病人应该接受营养支持另一原因。

需要指出的是，营养支持并不能完全阻止和逆转重症病人在严重应激状态下的分解代谢和人体组成改变。尽管如此，合理的营养支持，是可减少净蛋白的分解及增加合成的，改善潜在和已发生的营养不良状态。而病人对于补充的外源性的蛋白质的保存能力很差（依靠输注“白蛋白”补充营养的观念是错误的）。

促进病人康复临床营养支持的目的维持氮平衡保持瘦肉体(leanbodymass)维护细胞正常代谢支持组织器官功能调节免疫系统功能参与机体生理功能修复组织器官机构维持机体内环境的稳定（内稳态）营养支持的适应症既往存在营养不良如慢性呼衰(COPD)、肝脏疾病又合并了急性病变的患者既往营养状况良好，但因严重烧伤、严重创伤、感染等使患者处于高度消耗状态肠道因损伤或疾病不能进食或不宜进食超过5d以上的患者胃肠功能减退，食欲差，胃肠道手术或损伤，进食量不足或不能进食超过1周接受机械通气治疗的患者营养支持开始的时机早期营养？营养支持水电解质平衡循环系统稳定呼吸功能稳定应激24~48h循环、呼吸稳定后即应考虑给予适当的营养支持,

多数在发病后24～48小时即可开始给予适当的营养支持。

重症病人的营养支持应尽早开始。

严重应激后机体代谢率明显增高，出现一系列代谢紊乱,体重丢失平均0.5-1.0kg/d,氮丢失15-30g,相当于蛋白质90-180g/d。机体营养状况迅速下降及发生营养不良，并难以被后期的营养治疗所纠正。此外，营养摄入不足和蛋白质能量负平衡与发生营养不良及血源性感染相关，并直接影响ICU病人的预后。尽早开始营养支持可以预防诸多并发症的发生。在复苏早期、血流动力学尚未稳定或存在严重的代谢性酸中毒阶段，不宜开始营养支持。存在严重肝功能障碍，肝性脑病，严重氮质血症，严重高血糖未得到有效控制等情况下，营养支持也非合适时机。会加重代谢紊乱。

《危重病人营养支持指导意见（2006）》2006年5月中华医学会中华医学会重症医学分会

二营养物质与能量的供给

（营养素及热卡的确定）

三大营养：碳水化合物(糖)脂肪蛋白质(氨基酸)糖和脂肪是供能的主要营养素。蛋白质提供氮源。在静脉营养支持时，机体合成蛋白质所需的氮由氨基酸提供，氨基酸是组织修复和愈合的必须原料。输注氨基酸补充氮的同时，应予足够的热卡，否则氨基酸将作为热量的来源被消耗。三小营养：1.电解质：钾、钠、氯、钙、镁、磷2.微量元素：铁、碘、锌、铜、硒、铬、（安达美）锰、磷8种……14种3.维生素：水溶性（水乐维他）脂溶性（维他利匹特）格利福斯为静脉磷制剂１０ｍｌ／只电解质(每日每Kg体重用量)按60kg体重计算用量微量元素umol/Kg.dNa1-1.4mmolNacl4.5-9.0g铜8-24K0.7-0.9mmolKcl3-4g铁20Mg0.04mmolMgSO4锰3-15Ca0.11mmol葡萄糖酸钙2只锌38-100磷酸盐0.15mmol氟50Cl1.3-1.9mmolNacl碘1.0铬0.2-0.4硒0.4钼0.2液体的需要量对危重症病人来说，维持机体水、电解质平衡为第一需要。正常成人每日需水量1500－３000ml（1500ml定为生理需要量)。或者按每日30-40ml/kg，或按每补充100kcal热量约消耗100ml水（1ml/kcal）的标准补充液体量。排出：肾脏，皮肤蒸发500ml，呼吸道排出350ml，肠道排出150ml。热卡需要量的确定根据患者具体情况确定基础能量消耗(BEE):清醒、极度安静，不受肌肉活动、环境温度、食物及精神紧张等因素影响

静息能量消耗(REE):人体餐后2h以上，在合适温度下安静平卧或坐位30min以上测得的人体能量消耗。与BEE相比，REE增加了食物的特殊动力作用和完全清醒状态时的能量代谢。一般较BEE高出10%。代谢能量消耗(MEE):危重病人的静息能量消耗。由于危重病人不可能达到真正的安静状态，故所测得的REE即是MEE，需要再乘上相应的应激系数

总能量消耗(TEE):指全天的能量消耗，等于静息能量消耗加食物的特殊动力作用和活动时的能量消耗一基础能量消耗(BEE)1、据Harris-Benedict公式（HBE）的计算

男性:BEE=66.5+13.8×体重(kg)+5.0×身高(cm)-6.8×年龄(周岁)

女性:BEE+65.5+9.5×体重(kg)+1.8×身高(cm)-4.7×年龄(周岁)

2、间接能量测定仪（代谢车）测定：耗时耗力，代价昂贵，

准确性仍有待提高；对临床改善上并未显示出效果。

两种方法比较会有10%-20%的区别；公式的计算往往过高估计病人的消耗。实际应用中应据病人具体情况确定，如年龄、性别、病情、实际

体重等。

3、基础能量消耗量估算（较为快捷、实用、完全能满足需要）体重(kg)热量(kcal)50kg1300kcal60kg1500kcal70kg1700kcal80kg1800kcal二静息能量消耗(REE)

一般较BEE高出10%。、但对于危重病人来说，病人不可能达到真正的安静状态，故所测得的REE即是MEE。

一般在估算危重症病人能量消耗时，较普遍的做法是用BEE乘上相应的应激系数(或叫能量矫正系数)。即应用中可以认为：

代谢能量消耗（MEE）=静息能量消耗(REE)=基础能量消耗(BEE)×系数三代谢能量消耗（MEE）危重病人的静息能量消耗。应激系数

应激系数应激状态应激系数无并发症的大手术1.0-1.1中等创伤、中等腹膜炎1.25严重损伤、感染、器官衰竭1.3-1.6烧伤面积＞体表面积40%2.0体温升高1°+12%(或5-10%)下床活动、烦躁、行走+10-25%因素增加量体温升高(每1°)＋12%严重感染＋10%-30%大范围手术＋10%-30%骨折/创伤＋10%-30%烧伤＋50%-150%ARDS＋20%能量矫正系数热卡供给的“允许性低热卡”原则

2006年《中国危重病人营养支持指导意见》指出：重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则(20-25kcal/kg·d)，其目的是避免营养支持的相关并发症，如高血糖、高碳酸血症、胆汁淤积及脂肪沉积等。对于ICU病人来说，营养供给应考虑到危重机体的器官功能、代谢状态及对所补充营养底物的代谢、利用能力，在肝肾功能受损的情况下，营养底物的代谢与排泄均受到限制，供给超过机体代谢负荷，将加重代谢紊乱与脏器功能损害，肥胖的患者应据其理想体重计算所需能量。热卡供给量在应激与代谢状态稳定后，能量供给需适当增加(30-35kcal/kg·d)。否则难易纠正病人的低蛋白血症。为了维持一般体重或理想体重（IBW），每日需要的热卡量约为30-35kcal/kg。使体重轻度增加的热卡需要量为40Kcal/kg。如果存在额外丢失（如瘘管引流）或额外消耗（败血症或其他高代谢状态时），每日所需的热卡量可能更高。三营养支持的方式

危重病人营养支持有主要有两种方式：1、胃肠道内营养(EN).2、胃肠道外营养(PN)）扩展:完全肠外营养支持(TPN)完全肠内营养支持(TEN)胃肠道内营养加胃肠道外营养（EN+PN）

营养支持的方式的选择重危患者营养支持方式的选择，主要依赖于病情和疾病状态，特别是肠功能状态。原则上肠内营养应是首选，可通过鼻胃或鼻肠营养管，或在腹部手术患者术时预行空肠置管造口。只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持，尽早使用（进入ICU24-48h内）。80%的患者可以完全耐受肠内营养（TEN）

。

任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（PN，PN＋EN）。营养支持方法选择的原则优先选择肠内营养。周围静脉营养与中心静脉营养两者之间应优先选用中心静脉营养。肠内营养不足时，可用肠外营养加强。营养需要量较高或期望短期内改善营养状况时可用肠外营养。营养支持时间较长时应设法应用肠内营养。对危重病人而言，肠内营养的药理和治疗作用大于TPN，因此认为未来营养支持的主要方式是肠内与肠外营养同时应用。

TPNPN+ENEN口服（一）胃肠内营养(EN)肠内营养的优点营养的吸收、代谢更符合生理过程食物刺激防止肠粘膜萎缩，保护肠屏障功能，防止肠道菌群移位，肠源性感染以至于多器官衰竭有重要意义胃肠道直接利用食物中的谷氨酸酰胺，有利于粘膜细胞的代谢与增生，并维持体内谷氨酸酰水平。胃肠道激素分泌增加，协调各器官机能，S-IgA分泌增加，提高免疫机能。营养物质先到肝，充分发挥肝解毒功能；门脉血流增加，肠激素分泌正常，保护肝机能。与肠外营养比，操作简单，并发症少，费用低。肠内营养的不足营养物质经肠道消化吸收，必须有一定的消化吸收功能，至少有100cm以上吸收功能良好的小肠。受消化吸收功能状态的影响，营养物质消化吸收可能不完善。根据计算所给予的营养不一定完全利用。误吸、胃肠道不良反应（腹痛、腹胀、胃肠痉挛）胃肠内营养制剂的种类口服饮食：简便、营养全面，但病人的食欲要好，胃肠道消化吸收功能需健全；匀浆饮食：多为医院自行制备的管饲饮食，按病人的营养需要量以日常食物（肉类、蔬菜等）配制，捣碎成匀浆状，由喂饲管灌入，仍需要有较好的吸收功能；管饲混合饮食：是以牛奶、鸡蛋、糖等配成，其中质量之比蛋白质:脂肪:碳水化合物=1:2:2，非蛋白质热量:氮=150kcal:1g,热量比(kcal)，蛋白质:脂肪:碳水化合物=1:2.5:2.5整蛋白质配方饮食：实际上是商品匀浆饮食，营养素较全面，使用方便，很适合胃肠功能好的危重病人和逐渐康复的病人。要素饮食：是当前发展较快的肠内营养，由蛋白质、脂肪、碳水化合物、微量元素、维生素和电解质等合理配制，在质和量方面均可满足机体需要，称为“全肠内营养”（TEN），与“全肠外营养”（TPN）构成营养支持的两大系统。能量kcal/1000ml蛋白质g/L脂肪g/L碳水化合物g/L特点安素10003535137整蛋型肠内营养制剂粉剂瑞素10003834138整蛋型肠内营养制剂瑞代9003432120缓释淀粉为碳水化合物来源，适用于糖尿病及应激性高血糖病人瑞膳食纤维瑞能130058.572104高脂肪、高能量、低碳水化合物，癌症病人的肠内营养，含有ω-3脂肪酸、维生素A、C、E，能改善免疫功能瑞蛋白、高能量、易于消化的脂肪，适用于液体入量受限的病人百普力10004010188短肽型（含有一定量氨基酸）能全力1000（1cal/ml）4039123整蛋白制剂多种规格：0.75kcal/ml、1kcal/ml、1.5kcal/ml能全素10004039123整蛋白制剂粉剂益菲能量高脂肪低糖营养配方，适用于COPD、呼吸衰竭病人整蛋益力佳100042.554.485高纤维、低糖营养配方，适用于糖尿病及应激性高血糖病人维沃100038.32.78