医患关系 终极版

第五章

医患的权利、义务与医患关系郑州大学临床医学系2008级七年制六班5#314

原创1学习目标：1.熟悉医患关系的特征性质以及医患关系的现代发展趋势，医患关系的基本模式及其临床运用。2.掌握医患关系的影响因素，医患双方的权利与义务，并能运用。3.理解医患冲突和医疗纠纷产生的原因以及调适原则。2本章内容第一节医患双方的权利与义务第二节医患关系第三节医患冲突与医疗纠纷视频3

第一节医患双方的权利与义务

（一）患者的权利医疗保障权知情同意权保护隐私权社会免责权44医疗保障权：

医疗保障权直接源于生命健康权，生命健康权是公民最基本、最重要的权利，是公民享受其他权利的基础。此项权利在医疗卫生服务中衍生为患者的医疗保障权利，是要把维护患者的生命健康权利放在第一位。它包括生命权和健康权两部分。55知情同意权是指患者在医疗卫生服务中，享有知晓自己病情和医务人员所要采取的诊疗措施等情况，并自主选择合适的诊疗决策的权利。强调患者的知情同意权，主要目的在于通过规定医疗机构及其医务人员相应的告知义务，使患者在了解自己将面临的风险、付出的代价和可能取得的收益的基础上自由作出选择，从而维护患者的利益，改变患者的弱势地位。

知情同意权：66

代理知情同意：其合理性和必要性取决于下列条件之一：患者与代理人意见完全一致，代理人受患者委托代行知情同意权；特殊患者（婴幼儿患者、智残患者、精神患者、休克患者等）或需要实施保护性医疗的患者，因本人不能行使或不宜行使知情同意权，而由家人或其它适合的代理人代行此权。知情同意权代理人被选择的先后顺序为：家属——亲戚——单位同事——负责医师以外的其他医务人员。77（二）患者的义务：配合诊疗遵守医院规章尊重医务人员及其劳动支付合理费用8（三）医务人员的权利

《中华人民共和国执业医师法》第二十一条明确规定了医务人员的权利范围。在医患关系中，医务人员的权利主要表现为以下几个方面：疾病诊疗权参与培训学术交流维护人格尊严和人身安全

获取工资报酬及福利

9（四）医务人员的义务：遵守规章制度和技术操作规程如实记载和妥善保管病例如实告知病情及诊疗风险

抢救以及转诊10

案例

患者男，63岁，患高血压病脑血栓十二年，曾入院治疗，病情稳定后一直口服中药维持。入院前半年自觉头晕、全身乏力等症状，但未介意。1995年5月14日，因呕吐伴黑便，往某市职工医院治疗。经诊断为脑血栓后遗症，消化道出血，重度贫血。入院后化验血常规RBC1.0*1012/L,Hb20g/L。先后两次输血700ml病情好转。化验血常规RBC：2.5*1012/L,Hb60g/L。躯干及双下肢皮肤出现大小不等散状白花斑。在输血中家属无意发现血袋上供血者的姓名和病室一脑血栓患者姓名相同，引起病员家属怀疑，遂发生争议。

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[处理]

该院神经内科采用血液稀释疗法治疗脑血栓，即将病人的血液离心后血浆回输，有形成份废弃。当病员需要输血治疗时，本应到院内血库取经过检验的合格血，而当班医生却擅自将本科脑血栓病人的废血两次输给病员。病员输入废血后，躯干及双下肢出现白花斑。经查验供血者确有白花斑，白花斑是可以通过输血传染的。

经该市医疗事故鉴定委员会的鉴定，该事故定为三级甲等医疗责任事故。

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[评析]

这起事故发生是由于医务人员违反输血的有关规定而引起的。《供血者健康检查标准总则》指出：为确保医疗和应急用血质量，保证供血者的身体健康和受血者的安全，供血者每次采血前须进行体格检查，有下列情况及病史者不能供应：①有心血管病患者及其病史，如各种心脏病、高血脂、血栓性静脉炎等。②有慢性皮肤病的患者，特别是传染性、过敏性及炎症性的全身皮肤病。根据上述规定，某市医院在给病人输血时，应严格按照医疗常规和有关规定，取合格血输给病员。而该院医生在治疗时擅自使用其他心血管病患者的废血，致使病人造成伤害，应当承担相应的责任。其行为已经超出医疗纠纷中界定的过失。已属故意行为，对于这种行为应根据给病员造成的伤害程度追究责任人的伤害责任，后果严重的可按故意伤害罪追究其刑事责任。

13（一）医患关系的内涵（二）医患关系的特征（三）医患关系的模型

第二节医患关系

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医患关系是医疗实践中医、患双方相互作用的结果，是求医行为与行医行为的互动，它以医疗职业为基础，以道德为核心。一般来说，医患关系有狭义和广义之分。广义的医患关系指以医生为主的群体与以患者为中心的群体在诊断治疗患者疾病过程中所建立的相互关系，其实质是群体与群体之间的关系。狭义的医患关系是指医护人员与患者的相互关系，其实质是个体（医护人员）和个体（患者）之间的关系。

1516选择性：在医疗实践中，患者有权自由选择合适的医务人员或医疗机构。而医务人员和医疗机构也有权事先将自己的诊治范围、医疗特色及相关内容公布于众，这本身也是一种对诊疗对象或治疗疾病范围的选择。开放性：指诊疗活动是一个医患互动的、开放的过程，它受社会整体系统所调控和制约，不是孤立的，而是开放的，依赖于社会整体系统的。选择性和开放性17医患交往与一般的人际交往不同，它本身不仅具有明确的目的性，而且表现出高度的专一性。尽管医患交往的形式、层次多种多样，但交往双方的共同目的只有一个即为了诊治疾病，确保机体的健康。目的的专一性18这里的不平等主要是就其在交往中的作用来说的，由于患者存在着无法改变的知识拥有上的不平等，医者在其中担当主导的角色，常常处于支配的地位；患者为了治病就必须服从医者的指令，配合医者的治疗，而且患者的需求越多，疾病越严重，从属性就越大。地位的不平衡性19

病人在求医的过程中，出于诊治的需要，可能会将一些从来没有告诉过任何人的隐私、秘密等告诉医者，对医者（无论首次接触与否）表现出高度的信任。医者也会以诊治疾病为目的，认真听取患者与疾病有关的隐私和秘密，而不对其妄加指责，从而构成了医患之间特殊的亲密关系。特殊的亲密性20医患关系的发生以疾病的存在为基础和前提，而疾病的诊断、预防和治疗离不开医学科学技术，没有专门的医学科技知识，就不能达到预防疾病之目的。患者求医看中的正是医者的技术，正是因为医疗技术使医患之间发生了互动关系。对医患关系理论模式的分析，不能脱离医患关系的技术性，即技术关系。医患关系的模型21医患关系的模型萨斯─霍伦德模型帕森斯模型共同参与模式主动—被动模式指导—合作模式22一.帕森斯模式美国医学社会学家帕森斯，通过将医患关系与亲子关系的比较分析，认为二者有相似之处

:一个人受另一个具有合法社会控制权利人的社会控制表现出某种感情中立状态，但又充满浓重的感情色彩，都把注意力集中在相似的目标上强调了疾病的社会性质和人际交往，而淡化了患者生理症状在医患关系中的作用。他认为疾病是对社会正常行为的偏离，必须由医生对其进行社会控制，进而突出了医患关系的不对称性

23但这种模式并不具有广泛的适用性并不适用所有的疾病(慢性疾病)

随着社会发展，医患关系的不对称性会减弱患者对医生的依赖性也会弱化医生的控制作用逐步减小24二、萨斯－荷伦德模式

(一)主动-被动型：父母与婴儿的关系

误诊、漏诊

(二)指导－合作型：父母与少年的关系照顾、指导

(三)共同参与型成年人与成年人的关系252526

协调医患关系的道德要求（一）沟通与交流（二）各自履行义务（三）尊重维护对方的权利医患关系的道德准则27 医患双方的沟通与交流是构建和谐医患关系的最基本的道德要求之一。它不仅是医疗工作的需要，也是医学科学发展的需要。（一）沟通与交流28医务人员需要不断提高自身的人文科学知识和技能，提高人际交往能力，不断转变观念，提高与患者进行语言沟通交流的能力，把患者当作亲人，多一些耐心，建立融洽的朋友式的关系，不断赢得患者的信任和理解。（一）沟通与交流29作为患者，也要懂得求医之道，要具备一定的智慧和技巧，学会跟医生沟通交流，更好地配合医生的检查和治疗工作，从而使自己得到更好的医治。（一）沟通与交流30

医患双方履行各自的义务是构建和谐医患关系的基础和保障。医患双方克服意识或观念上的误区，充分认识履行各自义务的重要性。 首先，要求医患双方不能把义务视为约束自由，否则难以达到自觉自愿地去履行义务。医患双方在履行各自的义务时，必须发自内心并认为是必须或应该尽的职责，这样才能真正达到自觉。 各自履行义务31其次，医务人员也要克服患者“求”医的观念和由此产生的权威心理或家长作风。医务人员不能将义务理解为患者单方应该履行的；而患者也要不能将就医行为与购买医疗服务简单地等同起来，片面强调所谓“卖方”（医务人员）的义务和自身权利，而忽视自己应该承担的义务和责任。各自履行义务32医生并不是仅有救死扶伤的义务，而无权利可言；患者也并不是只享有健康与医疗的权利，而无须承担相应的义务。医生在履行义务的同时，还享有独立的、自主的权利，其权利与义务是对等的；患者在行使权利的同时，还应承担相应义务，其义务与权利也是对等的。各自履行义务33

尊重维护对方的权利是构建医患和谐关系的关键环节。医患双方观念上的差异是造成医疗纠纷的重要原因之一。其实质是医患双方各自站在自己的立场上，维护各自的权利，强调对方应尽的义务所致。（三）尊重维护对方的权利34医生要尊重维护患者的医疗保障权、知情同意权、保护隐私权和社会免责权等权利，尽心尽力以自己的知识和技术帮助患者摆脱疾病的困扰。患者也要尊重医生的人格尊严、劳动和疾病诊疗权等，在医生的指导和帮助下，积极发挥自己的主观能动性，并主动与医生合作，共同战胜疾病。（三）尊重维护对方的权利35只有医患携手，遵守相应的道德要求，努力构建双向平等的医患关系，才能根本保障医疗的质量和效果。（三）尊重维护对方的权利36第三节医患冲突与医疗纠纷的界定1、李某在某医院看病期间由于花销过大，心中不高兴，经常对来探望的朋友抱怨说看不起病，并且怀疑医院过度医疗，此事是否构成医疗纠纷？2、张某因心肌梗死在某市第一人民医院就诊，某天护