等级医院新标准质量管理新方法与管理工具的应用

等级医院2021版标准新模式

____理念与视角的转变

提纲目录第一局部：医院评审概述医院评价新理念与方法第二局部：运用PDCA循环实施临床护理质量管理第三局部：医院评价模式的重要创新：追踪方法学运用第四局部：实施平安风险管理根本原因分析法的有效运用〔预计用时2小时〕第一局部：医院评审概述医院评审：是一个医疗机构以外的专业权威机构对这个机构进行评估，以判定这个机构满足质量管理体系标准的符合程度。是目前国际上盛行的一种医院质量评估制度，国际上通称“医疗机构评审〞意义：医院评审是评价、监督、保障和提高医疗效劳质量的重要举措，是我国医疗质量保障和持续改进体系的重要组成局部，也是落实公立医院改革政策措施的重要手段。目的：医院评价标准：标干作用。强化医院自身保障医疗平安和持续改进医疗质量的主体意识，建立有效的院内质量监测和改进机制，建立健全院内医疗质量保障体系。我国的医院评审1989年11月：?综合医院分级管理〔试行标准〕?1994年2月：?医疗机构管理条例?1998年8月：?关于医院评审的通知?医院评审工作暂停〔国家层面〕2021年6月、11月：?医院评价标准〔征求意见稿〕??综合医院评价标准实施细那么〔征求意见稿〕?2021年4月：?三级综合医院评审标准〔2021年版〕?国家全面启动医院评审工作2021年3月省厅标准出台医院评审总结评估与创新1999年卫生部批准开展?我国医院评审工作评估?课题研究，对国家第一周期医院评审工作进行评估：正面评价：对加强医院建设和医院管理巨大促进作用。负面评价：医院方面存在弄虚作假、形式主义、盲目扩大规模；评审标准和方法缺乏标准化和科学性；政府主导评审缺乏公平性和公正性；没有形成医院长效监管机制等。〔也正是一期停评的原因和第二周期解决的关健问题〕传统评审出现的另一个突出问题是评价方法存在缺陷，听汇报、查资料、现场查等方法，使评审者不能在评审期准确判断医院提供资料的真实性和有效性。可能导致不准确不公平现象。其次，传统评审忽略以病人为中心，而是以评审者、管理者为导向，评审难以发现系统与流程中的疏失与风险。〔举例：临床路径管理：医疗管理的重要内容、仅停留表单记录〕新一轮评审中实施追踪方法学评价是医院评价模式的重要创新，可防止传统评价过程的负面现象，保证医院评价的客观公正公平，促进医疗质量的持续改进。新一轮评审——公立医院改革的重要内涵医院评价新理念与方法理念一：表达分工、合作的整体管理理念——使各体系网状连接，你中有我，我中有你。〔举例：本标准相关护理内容约38%的比例穿插于其它管理中：第五章全部护理标准31条，其它章节19条相关护理标准：平安管理、院感管理、医技管理等〕护理不再是独立检查，与管理、医疗等纵横交错。理念二：表达全面管理、持续改进理念—PDCA管理循环贯穿每一项标准，评价结果评判例：标准条款的性质结果分类：评价结果判定取消千分制，每一标准以ABCD进行评价结果确实定A结果优秀—完全到达—有持续改进且有成效——到达PDCAB结果良好—一般水平以上——有临管有结果——到达PDCC结果合格——一般水平——有机制且能有效执行—达PDD结果不合格—一般水平以下—仅有制度规章流程未执行—达P或无评价原那么：到达“B〞档必须先符合“C〞档各条标准到达“A〞档必须先符合“B〞档各条标准〔各档一票否决制〕评审结果判断等级医院新标准细那么共设置7章73条共378条标准与监测指标第一章至第六章共67节342条636款标准，各章节带★为核心条款，共48项，须100%到达“C〞.其中护理管理两条为开展优质护理效劳、责任制护理第一章至第六章获得通过条件：三级甲等：C≥90%B≥60%A≥20%48项核心条款C≥100%B≥70%A≥20%乙等：C≥80%B≥50%A≥10%48项核心条款C≥100%B≥60%A≥10%理念三：表达不同管理层次的目标A到达国际先进要求B到达国内先进要求C到达国家规定、行业标准，是起点D低于国家规定、行业标准举例：患者跌倒管理----精细化管理程度评估、告知、有效措施实施理念四：以病人为中心的评价方法建立追踪方法学运用〔以病人视角审核医疗效劳质量〕第三方满意度评价〔社会的视角院外真实可信度满意度低的重点查〕理念五：多方位、立体、长期的医院评价自我评价(质量自查100%合格的隐患)专家评价统计统计社会评价评价模式理念视角转变所在这到的目的：重视日常质量的保证与质控评价工作，工作做在平时。保证病人在日常就诊每一环节享有优质平安医疗效劳不是能够临阵磨枪应对之事将日常评价结果作为不定期重点检查的组成局部纳入医院评审总分。第二局部：运用PDCA循环实施护理质量管理PDCA〔戴明环：美国管理专家戴明博士首先提出〕它是全面质量管理活动所应遵循的即运用PDCA循环的科学程序。既质量方案的制订和组织实现的过程。PDCA：英语Play-------方案Do--------执行Check----检查Action---处理的第一个字母目前常用的根本管理方法：提高医疗质量，杜绝或减少影响质量的因素，就是要提出目标：即提高质量的指标值，降低不良因素的指标值。PDCA循环是有效进行任何一项工作的符合逻辑的工作程序。在质量管理中，PDCA循环得到了广泛的应用，并取得了很好的效果，因此有人称PDCA循环是质量管理的根本方法。之所以将其称之为PDCA循环，是因为这四个过程不是运行一次就完结，而是要周而复始地进行。一个循环完了，解决了一局部的问题，可能还有其它问题尚未解决，或者又出现了新的问题，再进行下一次循环。

要到达目标就要制定方案，方案包括目标也包括达能目标的措施。方案制定后，按照方案进行检查是否实现预期目标，通过检查找出问题和原因。针对问题和原因进行处理；再将经验和标准制定成标准，形成制度。入循环圈，实现循环台阶上升。PDCA循环作为全面质量管理体系运转的根本方法，其实施需要搜集大量数据资料，并综合运用各种管理技术和方法〔管理工具的运用〕特点：1、大环带小环。如果把整个医院的工作作为一个大的PDCA循环，那么各个部门、小组还有各自小的PDCA循环，就像一个行星轮系一样，大环带动小环，一级带一级，有机地构成一个运转的体系。

2、阶梯式上升。PDCA循环不是在同一水平上循环，每循环一次，就解决一局部问题，取得一局部成果，工作就前进一步，水平就提高一步。到了下一次循环，又有了新的目标和内容，更上一层楼。

3、科学管理方法的综合应用。PDCA循环应用以QC七种工具为主的统计处理方法，作为进行工作和发现、解决问题的工具。〔传统七工具：因果图：鱼骨图、控制图、检查表、排列图、散点图、趋势图、分层法〕运用PDCA现状与缺乏：重视P阶段D阶段开展不平衡〔个人素质、管理因素〕C阶段力度增加A效果？主在原因思考:管理应重视由经验主义向科学管理转化加强全面系统原因分析〔人、材、物、环境、规那么、方法等〕侧重完善及改进流程、制度方法而非仅仅人的问题。医院护理质量管理护理根底质量控制护理环节质量控制护理终末质量控制全面质量管理，是以质量为中心，以全员参与为根底，旨在通过上顾客和所有相关方受益而到达长期成功的一种管理途径。日本在20世纪50年代引进了美国的质量管理方法，并有所开展。最突出的是他们强调从总经理、技术人员、管理人员到工人，全体人员都参与质量管理。并常见了常用质控技术，进行全员培训，提高质控效能，提高员工质量意识和能力。根底质量人、材、物、环境、方法、规那么、标准、信息、文化等包括：总体思路及管理结构业务体系〔专科护理业务手册〕制度体系质量标准体系〔根底、专科、工作标准要求〕人力资源管理体系〔护理部、护士长、护士、护工〕教学和科研系统信息体系文化建设医院关键质量环节控制：

*危重病人护理及管理*新入院病人护理*围手术期病人护理：临床护理路径、并发症及风险管理*护理会诊、查房的质量控制*医嘱执行环节控制：护士是医生脑和手的延续：主班制*院感管理*压疮及造口*新技术应用护理病历、抢救记录标准*病人识别、腕带管理*病人转运*药物反响不良反响*抢救管理*输血管理科室护理质量与平安管理活动记录科室质控资料目录科室护理质量与平安管理组织体系科室质控小组名单及职责〔人人有事做、事事有人管〕科室质控小组职责科室控方案护理工作质量标准及检查记录表：护士长、质控小组科室质控分析汇总讨论记录达标率统计持续质量改进〔A阶段〕的实施措施目的：强化针对存在问题找准找对发生原因即根本原因，以期到达有效改进措施的提高。针对存在问题进行归因分析：1、人员因素：态度问题及影响程度2、人员因素：能力原因及影响程度3、系统原因因素：工作程序、流程设置、医护合作、设施设备、管理因素等等〔举例说明，尤其是共性问题〕*性质：广泛性〔发生率〕严重性〔后果描述〕*程度：该因素的影响强度〔++++++〕*手段：头脑风暴〔多人参与问题原因分析，具有批判思维〕、鱼骨图〔因果〕等质量分析技术局部护士长需尽快转变管理理念，加速持续质量品质管理改进步伐。

第三局部医院评价模式的重要创新：追踪方法学运用

起源于JCIJCI——是国际医疗卫生机构认证联合委员会(JointCommissiononAccreditationofHealthcareOrganizations简称JCAHO)JCI由医疗、护理、行政管理和公共政策等方面的国际专家组成，专家们来自西欧、中东、拉丁美洲及中美洲、亚太地区、北美、中欧、东欧以及非洲。JCI标准是全世界公认的医疗效劳标准，代表了医院效劳和医院管理的最高水平。也是世界卫生组织认可的认证模式。JCI评监标准健康照护机构管理标准2、感染的预防与控制1、品质改善与病人平安3、医院的治理、领导与指挥5、员工资格与教育4、设施管理与平安6、沟通与咨询管理国际性病人平安目标六工程标，内含21项评量要点正确病人识别:使用两种方法识别病人口头与沟通之正确性高警示药物之管理：高浓度电解质确保手术正确：部位、步骤、病人降低医疗照护相关的感染降低病人跌倒造成的伤害评监条文纵观以病人为中心重视医院的系统与流程强调参与与自省目标：医院整合性的运作追踪方法学简介2006年用于JCI评监过程强调以“病人为中心〞的追踪概念概念，用病人的角度实际了解医院的效劳品质重点——病人照护过程、环境设施，注重病人的平安、权益及隐私的保护评估——医院执行病人平安及照护品质评估——医疗机构对标准的遵从性〔是否通过患者的就医过程，重点评价医院内部各部门，各专业之间的沟通与合作满足患者的医疗需求，所提供的医疗效劳质量与平安是否到达高标准的要求，最终使患者获得优质的护理效劳〕是一种具有科学性、先进性、实用性强的过程管理方法，改变过去的终末式评价方法，防止了在质量评价中存在的流于形式和应付检查等不良弊端。追踪检查法

现场访查的主要方法病人个人追踪主要评价对各种质量与平安管理制度与流程的执行力、医院效劳连贯性，及学科综合效劳能力。-追踪病人在医院中接受治疗的整个过程-评估在效劳过程中，各科室、单位的相互关系以及其提供的照护〔交接、持续〕-依效劳过程的整合与协调评值效果系统追踪侧重评价诊疗效劳的内涵质量与对各种诊疗标准、临床路径的执行力。-着重系统中危险点的区别与处理-三个主题:资料〔数据〕使用、感染防制、药物管理目的：1、以病人为中心的效劳理念，从“病人〞实际感受诊疗效劳的经历，了解与评价医院整体的效劳品质。2、通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中的经历与感受，评价医院效劳的整体连贯性。3、评价病人在接受诊疗的效劳过程品质、环境设施、注重病人的平安、权益及隐私的保护、医院感染控制。4、评价医院对医院评审标准的准从程度〔即评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程、临床路径等文件的执行力〕患者的评估与再评估实施临床路径的过程使用标准指南、常规、诊疗行为等多学科综合诊疗情况医技检查、支持保障效劳诊疗方案的执行医院感染控制直接观察对病人的效劳、给药流程观察影响平安的问题及员工在减少风险中所承担的角色访谈家属或病人确认在追踪检查中发现的问题追踪方法学之一住院患者的个案追踪追踪过程重点关注的内容：1、制度2、职责3、流程4、平安操作5、记录6、感受7、健康教育8、设备药品完好9、满意度追踪10、临床路径11、多学科讨论12、标准诊疗护理行为13、检查的告知14、给药流程程15、监控护理质量16、患者平安17、家属访谈18、员工访谈个案追踪过程重点关注的环节1、急诊就诊2、入住病房3、执行治疗方案4、实施检查5、实施手术6、入住ICU7、转入转出8、出院个案追踪过程重点关注的时间急性心梗(八个时间点)：急诊、入院30分、60分、90分、120分、24小时内、住院期间、出院日。心力衰竭〔五个时间点〕：急诊记录、24小时内、住院1—2周、出院前一周、出院日。急性脑梗死〔六个时间点〕：急诊、入院60分种内、入院24小时内、入院48小时内、住院期间、出院日对住院患者接受效劳的体验与感受进行调查1、入病房时护士上否以口头或书面形式主动介绍住院环境本卷须知。2、医生诊断后是否主动告知治疗方案预期结果及预计费用。3、对医院的住院病房与床单位的清洁舒适程度的评价。4、对医院的住院病房的生活方便程度的总体印象。5、经过本次治疗后对病痛减轻与生活质量改善程度和评价。6、对医生护士向您提供本次所患疾病相关的防治与康复知识的满意程度评价7、需要反响的其它情况。第四局部：实施平安风险科学管理根本原因分析法的运用现代医院质量评价的管理工具之一

硬件工具：物质工具HIS(医院信息系统)PACS(医院数字影象信息系统)HRP(医院资源方案)RFID(射频识别技术)软件工具：非物质工具，目视工具MT(追踪方法学)RCA(根本原因分析)QCC〔品管圈〕CP(临床路径)BSC(质量评分卡)BMKQualityAssurance品质保证平安与质量管理工具的关联性

追踪方法学〔TM):剖析系统和流程内的平安与质量风险和隐患根本原因分析〔RCA):分析系统和流程内的平安与质量问题的原因之原因〔真因〕品管圈(QCC):平安与质量持续改进工具管理工具成效

保障平安、提升质量、控制本钱改善效劳、培养人才、造就团队工欲善其事，必先利其器差一点，差许多差之毫厘，谬之千里根本原因分析的概念经典案例〔中心给氧接口〕导致医疗照护执行失效，或其结果不如预期最源头的原因根本原因分析用于找出造成潜在执行偏差的最根本或有因果关系的程序通常为系统性的探索超出个人的考量为回溯性的失误分析，已于工业界运用近20年，特别是在高风险产业，如核电等。以往医疗界仰赖量性流病调查，但对此鲜少发生的不良事件不适用医疗界起步较晚，以美国为例，JCAHO1997才引用至医院调查不良事件在美国医院假设有严重警讯不良事件发生，应在5天内向JCAHO通报，并在45天内完成RCA报告根本原因分析的目标

发生什么事？以前是否发生过？事情为什么会进行到此地步？如何预防再发生类似事件？如何知道有效？还有谁应该知道？进行RCA的好处针对传统只针对单一事件做解决，治标不治本的缺点协助组织找出作业流程中及系统设计上的风险或缺陷，并采取正确的行动藉由组织间经验分享，使分析后得到的资讯、经验及知识得以被同事间参考，可先做事前的防范，预防未来不良事件的发生分析过程可了解组织缺乏那些资料根底，包括需要补强做那些相关的文献探讨及资料收集，以建立完整的资料库进行RCA的核心价值分析着眼于整个系统及过程面，而非个人执行上的咎责找出预防措施的工具防止未来类似事件再发生最终成果是产出可行的「行动方案」营造平安文化的过程之一根本原因分析的步骤RCA进行阶段第一阶段：进行RCA前准备，含步骤1、2、3第二阶段：找出近端原因，含步骤4、5、6、7、8第三阶段：确认根本原因，含步骤9、10、11RCA案例分享RCA进行阶段第一阶段第二阶段个案发生过程近端原因为何

第三阶段与近端原因相关的系统或流程为何即根本原因确实认第四阶段开展改善行动第一阶段组RCA小组资料收集定义要解决的问题第二阶段寻找所有可能的原因确认时间及流程分析人为设备等因子考虑因应的时效第三阶段根本原因确实认问为什么/如何引起第四阶段找出风险点运用屏障分析开展改善行动第一阶段：进行RCA前准备1、组织小组：相关流程之一线工作人员成员的特质—具批判性观点，并有优秀的分析技巧〔猫头鹰型的人〕2、情境简述：帮助小组在分析问题及制定改善措施时能清楚的聚焦点要呈现「做错了什么事」及「造成的结果」，而不是直接放在「为什么会发生」。3、事件相关资讯收集作为之后分析的佐证。事件相关资讯最好是能尽快收集，以免重要的细节随着时间就淡忘了资讯收集包括目击者说明与观察资料、物证及书面文件证明三局部 4、找出近端原因：以更细节具体的方式表达事情的发生始末〔包括人、时、地、如何发生〕并确认事件发生的顺序先后可藉由画出时间线及流程图，来确认事件发生的顺序先后，协助小组成员将焦点放在事件的事实上，而不是一下子就跳到结论5、列出可能造成事件的病人照护程序及比对执行过程是否符合标准，医院也许有制定执行与此事件相照顾护技术的作业流程需评估〔1〕当时执行的步骤是跟设计的一样吗？〔2〕当时执行的步骤跟平常做的一样吗？借此确认操作程序有无问题6、列出事件的近端原因近端原因可分为几类如下：人为因子设备因子可控制及不可控制之外在环境因子有无其他因子直接影响结果7、针对近端原因做及时的介入措施，即使是在分析过程未完成，假设已先找出近端原因，便可针对近端原因快速或马上地做一些处理及反备，减少事件造成的影响8、列出与事件相关的组织及系统分类人力资源系统资讯管理系统环境设备管理系统组织领导及沟通系统其他9、从系统因子中筛选出根本原因筛选标准：可问以下问题，区分是根本原因还是近端原因：当此原因不存在时，问题还会发生吗？假设原因被矫正或排除，此问题还会因相同因子而再发生？原因矫正或排除后还会导致类似事件发生？答「否」者为根本原因，答「是」者为近端原因10：确认根本原因问的关系防止只排除其中一个根本原因，而其他原因交互作用反而造成不同类型，但严重度相当的事件发生近端原因与根本原因之差异近端〔直接〕原因指造成事件中较明显或较易联想到〔最接近〕的原因根本原因那么是找出事件的潜在错误，也可说是造成近端原因的原因，即是组织中系统的问题练习—分辨近段及远端原因药局人员给错药物造成病人误服药物造成休克1、因给药单上之药袋字迹不清楚，所以……假设药单印刷自己清楚就可以防止给错药了吗？2、因药单上有20种药物，核药时费时费力3、因药局人员未依规定进行药物核对4、因小夜班人员有一人因病请假，当日人力缺乏5、因药师发药时，未依标准流程，病人未履颂自己的姓名因给药单上之药袋字迹不清楚，所以……假设药单印刷字迹清楚补充墨水，就可以防止给错了吗？答案：否近端原因墨水缺乏，是其中一项直接原因，需立即改善！远端原因为什么墨水缺乏因为没有人补充为什么没有人补充没有人知道需要补充……文具库存量修正及补货流程规那么设计评值方法举一事件RCA案例警讯事件精神科病房发生病人自杀事件病人背景介绍34岁，女性，一位住院老病人，因为躁郁症而屡次住院三月七日早上因为药物过量而由急诊会诊精神科接收住院当天下午病人被警察发现病人跳楼并陈尸于立体停车场资料收集透过资料收集小组住院攻击行为病人观察访谈对象病人走失面谈相关人员以了解实际经过病人突然死亡之处理主治医师风险评估及处理病人入院时当班护理人员病历记录病房护士长护理记录相照顾护人员专业训练照护人员任务分配原那么RCA前准备住院病人自愿为警讯事件，此事件结果为病人死亡，且有可能再发生，所以院方决定组RCA小组，进行个别RCA小组成员:受过RCA训练的资深管理人员、精神科医师、病安管理人员病人由1993起有住院记录，经小组初步检阅此个案病，决定最后一次住院为事件调查重点事件流程时间表〔一〕日期及时间 3/708:00 09:15 9:30 10:00

事件 急诊室精神资深医生接护士接新病人病房查房会诊新病人

相关说明病人药物过量 病史生理心理病人躁动辱骂另一个病人需加评估不顾及护士讲强观察，不清