乙型肝炎治疗前瞻(张定凤)

乙型肝炎治疗前瞻张定凤教授重庆医科大学病毒性肝炎研究所重庆市肝病治疗研究中心

“指南”中总体目标最大限度地长期抑制或消除HBV减轻病变防止并发症提高生活质量抑制？还是清除？清除病毒的关键是清除肝内cccDNA持续高HBV载量，乙肝肝癌的发生率最高基线HBVDNA≥104copies/mL(n=1376)BaselineHBVDNA,copies/mL<104≥105≥105≥105Follow-upHBVDNA,copies/mL--<104104to<105≥105AdjustedRR(95%CI)1.0(reference)3.6(1.7-7.6)6.9(3.4-13.8)9.1(5.8-14.1)PValue--<.001<.001<.00102.0x1034.0x1036.0x1038.0x1031.0x1041.2x10414735882873010,108HCCIncidenceRatePer100,000Chen,etal.JHepatol.2005:42(Suppl2):16.病毒复制水平和肝硬化发展抗病毒治疗阶段目标1.血清HBVDNA测不出;2.血清HBVDNA测不出;HBeAg转换3.血清HBVDNA测不出;HBsAg转换4.血清HBVDNA测不出;肝内cccDNA消失抗病毒治疗后血清转换病情仍然进展Lam治疗组随访3.8+/-1.4年应答者发生肝硬变肝癌等2%未应答10%；IFN治疗组随访6+/-2.7年应答者发生肝硬变肝癌等5%未应答16%末治者18%Yuen报导自然转换和病情进展乙型肝炎病毒感染及复制过程cccDNA是病毒复发的根源如何检测cccDNA如何清除cccDNA那项指标和cccDNA相平行？隐匿性肝炎血清HBsAg阴性并不能说明cccDNA己清除,病情仍然不断进展.可以发展为肝硬化及肝癌HBsAg血清转换肝内仍可残存cccDNAHBsAg血清转换肝内仍可出现病变cccDNA能被清除吗？目前没有任何直接作用于的药物,但有些核酸类似物(Lam,ADV,ETV)通过抑制病毒的转录可以降低cccDNA水平.人体的先天免疫分子及特异性免疫细胞可以清除cccDNA,但不广易获得有效的适度的多特异性细胞免疫，低效的持续免疫应答可以引起肝损害.采用不同作用机理的药物联合治疗可能是唯一途径。抗病毒药物作用机理通过免疫发挥抗病毒作用：特异性如治疗性疫苗,DNA疫苗非特异性如干扰素,细胞因子IL12,胸腺肽等直接抗病毒药物包括：核酸类似物、siRNA核酶,反义核酸可能作用于吸附及病毒包装的药物中药如青蒿素，抗病毒作用靶位吸附病毒逆转录酶病毒RNA病毒包装宿主免疫逆转录酶核酸类似物主要靶位拉米夫定及FTC-负链延伸的终止者”。爱德和维-抑制”引发作用”，也”抑制负链的延伸”。德洛和维的作用机理相似。安地卡维-抑制病毒的”引发作用”及”负链延伸作用”。克勒夫定-抑制HBVDNA”正链的合成”。特必福定（LdT）抑制正链合成。1.核酸类似物作用机理的意义和抗病毒活性的关系和联合治疗协同作用的关系和耐药性的关系作用靶位和抗病毒活性强度无明显关系核酸类似物联合治疗体外试验及鸭乙型肝炎实验治疗采用作用引物的amdoxovir和副链延伸的FTC及正链延伸的克勒夫定合用，未见明显协同作用.有人认为可在和病毒DNA聚合酶的结合点或肝细胞内磷酸脂酶的竞争作用有关.土拨鼠实验中克勒夫定和FTC合用较单用有明显抑制病毒复制作用。而且肝内cccDNA水平明显降低，肝内感染细胞减少，停药后复发延迟。临床治疗HBeAg阳性慢性乙型肝炎联合应用特必夫定和拉米夫定；拉米夫定和阿德福韦在初1-2年内均未见明显协同作用核酸类似物耐药性机理和药物作用机理无关，和药物的构形分类有关。病毒学因素病毒基因突变细胞因素核酸类似物分类L核酸类似物有交又耐药性核酸类似物交叉耐药性抗病毒药物耐药性出现时间核酸类似物耐药的细胞因素细胞膜转运功能核酸类似物经过细胞内激酶磷酸化才能发挥抗病毒作用。细胞磷酸激酶，具有基质特异性，和细胞活性状态有关，静止期活性较低。细胞对核酸类似物有泵出机制,MRP4和MRP5可泵出抗病毒药物包括阿德福韦和特罗福韦。细胞酶可切断D或L核酸类似物链终止作用。2.开放阅读框架转录mRNA的阻断siRNA反义核酸核酶以siRNA发展最快,己处于临床使用的前沿MorrisseyDVetal做了二件有意义的改进：1.化学修饰合成的siRNA增加稳定性2.利用脂质体SNALP包装化学修饰siRNA,进一步提高疗效.化学修饰siRNA脂质体SNALP包装化学修饰siRNA脂质体SNALP包装化学修饰siRNA注射后体内分布肝内占28.1%,脾内占8.2%;血浆内半衰期12.4-6.1小时，肝内半衰期11.2-15.1小时.不引起体内免疫应答及肝损害.剂量己减少近30倍，为今后考虑进行临床试验提供了可行性。病毒包装

苯丙酰胺衍化物AT-61和AT-131显著抑制包装RNA,但不影响HBVRNA形成及HBV多聚酶活性.和宿主的伴随蛋白（chaperoneprotein）相作用或抑制其功能，如Hsp90。苯丙酰胺非水溶性，生物利用度很低。因为和多聚酶作用无关，对耐药毒株仍有效，有无临床应用前景，取决于如何克服其毒性。异芳香双氢嘧啶（heteroaryldihydropyrimidine），为一组非核酸类HBV复制抑制物，如Bay41-4109,BAY38-7690,BAY39-5493.可增加核心蛋白降解，影响HBV病毒包装蛋白形成，在HBV转基因鼠可显著抑制HBV，有进一步临床应用研究的前景。2-氨6-芳香硫-9磷甲氧乙酰嘌呤结构类似，对有较强抗病毒作用，毒性较低，而对耐药株有效，正在进行临床试验。作用于肝细胞上HBV的受体无涎液酸糖蛋白受体GST融合蛋白甘露糖凝聚素受体无涎液酸糖蛋白受体豆蔻酸HBV前S/2-48-GST融合蛋白甘露糖凝集素受体（MBL）治疗性疫苗包括基因重组疫苗，含S或加preS1,preS2等合成疫苗如C1899疫苗DNA苗。治疗性疫苗要取得疗效,可能要探讨急性肝炎康复及慢性化病人免疫应答的差异宿主免疫清除cccDNA先是非溶细胞性细胞因子的作用，然后特异性细胞毒作用康复病人NK细胞活性较强康复病人有多克隆、多特异性强度细胞免疫C1899治疗性疫苗,88例,注射4次,相隔6周治疗前后相较血清HBVDNA及ALT均无明显改变Mancini-Bourgine等第一次用HBV