内蒙古自治区三级医院医院评审实施细则解读-王彩声

内蒙古自治区三级医院医院

评审标准实施细则解读王彩声提要实施细则内容解读评审方法与流程2.1.3.1建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。【C】 1.与基层医疗机构合作开展预约转诊服务，有规范，有流程。

2.有与基层医疗机构预约转诊协议。【B】符合“C”，并

1.有提高转诊治疗的相关培训和指导。

2.信息系统支持病历资料协同传输。【A】符合“B”，并对预约转诊情况进行分析评价，持续改进转诊工作。读懂标准标准之间的内在逻辑关系标准的重点内容（如何准备）全面质量管理的基本工具：PDCA

循环（戴明环）计划Plan检查Check处理Action实施DoPDCAPDCPDPABCD有持续改进措施落实有监督、检查、结果能有执行有制度、规章、流程优秀一般水平以上一般水平低于国家规定、行业标准起点PDCA重点1执行检查再执行问题原因计划重点2重点1：计划（P）→执行（D）计划（P）：法律法规、规章制度、治疗指南、技术规范、操作流程、实施方案、预案等（循证医学、下发存在形式、院科两级）；培训：计划、内容、记录、签到、考核；考核：标准、办法、记录；评价：评价指标体系、效果评价；演练：培训、演练、分析（归因）、整改；执行（D）：记录；重点2：检查（C）→再执行（A）检查、督导：记录、发现问题；分析：怎么分析、原因、措施？再执行（如何落实）：责任部门、责 任人等。分析问题的基本工具因果分析图流程图控制图因果分析图因果分析图（简称因果图），又称为鱼骨图（Fishbone）。因果图是一种由结果找原因的方法，即根据反映出来的质量问题（结果）来寻找原因，然后有针对性采取措施，解决质量问题的方法。探讨一个问题产生的原因要从主要原因到原因，从大到小，从粗到细，寻根究底，直至能具体采取措施为止。原因4：设备原因3：财力鱼骨头原因2：环境原因1：人力质量结果绘制因果分析图时注意事项1、原因分析应当细到能采取措施为止。2、主要原因又包括许多具体原因，因此，必须层层深入，找到具体关键环节。3、画出因果分析图，找出主要原因后，再定出措施去解决。Analyze诊断方法人鱼骨图流失率设备材料环境X-变量C-常量N-噪音病人不需要用药C病人诊断不明C隔天取药C手工处方X沟通X员工态度X3药价高C医生处方X4初诊/复诊病人X1病人没时间 C病人没时间X2电脑故障C软件C特殊检查C药品缺货X18检验材料按批购买C排队等候长X5等候环境嘈杂N标识不清X6病人秩序N高峰时间段X7收费划价地点分离X分析罗列出所有影响的因素等待时间医师病人CT设备资料方法环境医师的在岗人数医师的操作水平医师的读片出报告的速度病人的类型病人到达的时间病人的自我准备情况病人的药物过敏反映CT扫描的速度图像的处理速度图像重建及后处理扫描流程介绍与CT检查相关科室的分布情况介绍CT检查的注意事项及准备扫描部位增强扫描预约登记的方法高峰时段工作量设备开机时间及使用率与CT相关科室的分布流程图流程图：1、明确和细化过程，指导行动

2、寻找问题或不足手段。流程图DMAIC门诊检查申请CT扫描病人到CT室登记、缴费选择Protocol进行扫描治疗结束手术或病理学印证医生选择治疗方案胸科医生诊断影像诊断报告三名医生判断图像质量定义框架型流行图病人到达登记室病人进入扫描室扫描开始检查结束病人离开CT检查所花费的总的时间登记时间准备时间真正扫描的时间流程中的每一步都会影响到检查所花费的总的时间现状测量影响的因素有哪些呢？——通过流程图分析开检验单划价付款采血样将血清注入检验孔温箱放置30分钟添加显色剂分离血清放置半小时判定阴阳性温箱放置20分钟和参照孔对比观察如何优化流程：某些操作和审核能否被省略或合并？某些操作能否由其他人员执行（在有适当的陪训前提下）？操作地点、操作人员、设备仪器或其他资源能否变动？是什么原因引起工作或服务延误，如何减少或消除？目前流程中的“瓶颈”有哪些？它们是如何发生的？发生的时间和地点？完成各项服务营运程序所花费的平均时间是多少？其变异程度（标准差）有多大？是否存在时间、材料或步骤的浪费？质量控制图控制图是把数理统计学原理应用于质量管理，反映医疗过程中质量的中心趋势与离散的变化，以便及时发现超限的异常状态，从而起到质量控制作用。质量控制图

平均住院日、出入院诊断不符合率、X光片废片率、处方不合格率、漏诊和误诊率、交叉感染率、无菌手术感染率、医疗差错事故发生率等影响医院管理质量的指标。内容框架第一章坚持医院公益性（新增）第二章医院服务第三章患者安全第四章医疗质量管理与持续改进第五章护理质量管理与持续改进（单设）第六章医院管理第七章医院服务能力评价（新增）第八章医院日常统计学评价指标（新增）第一章至第七章各章节的条款分布章节条款核心条款（★）第一章坚持医院公益性631334第二章医院服务833385第三章患者安全1025264第四章医疗质量安全管理与持续改进2716337927第五章护理管理与质量持续改进530532第六章医院管理11601076第七章医院评价及技术指标3387合计7042963648第一章至第六章获得通过的要求项目类别第一章至第六章标准条款其中：50条核心条目C级或5分B级或7分A级或10分C级或5分B级或7分A级或10分甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥10%各级医院评审结论分为甲等、乙等、不及格结果判定的依据判定原则是要待到“B—良好”档者，必须先符合“C—合格”档的要求；到“A—优秀”，必须先符合“B—良好”档的要求。C合格档A优秀档B良好档第一章坚持医院公益性核心条款4条（★）1.3.1.1将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。1.4.2.1建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。1.4.3.1开展灾害脆弱性分析，明确医院需要应对的主要突发时间及应对策略。1.4.3.2编制各类应急预案内容：六节一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求：强调规模适宜，不鼓励盲目扩张床位；急诊体系建设对临床科室一、二级诊疗科目有明确规定；医技科室设置有明确规定；二、科学规范的医院内部管理机制：【落实点】坚持医院公立性，把维护人民群众权益放在第一位；规范地开展住院医师规范化培训，做好基地建设；【落实点】推进规范诊疗、临床路径和单病种质量控制优化服务系统与流程：体现在平均住院日、诊疗等待时间系统调研找到瓶颈问题措施整改执行《国家基本药物应用指南》《国家基本药物处方集》三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作

等政府指令性任务：（★）【落实点】

对口支援、人才培养、传染病防治、院前院内绿色通道管理、健康教育、双向转诊、统计工作的执行力四、应急管理：（★）【落实点】

各种应急预案、组织体系、演练、停电时间对策、应急物质的储备。五、临床医学【落实点】

教学、培养县级骨干、指导下级医院、推广适宜的技术六、科研及其成果：【落实点】

制度、措施、条件

重点学科建设

科研项目与成果

成果转化

药物研究第二章患者安全强调突出各种服务流程的科学设计与优化（重点3前面）内容：八项服务一、预约诊疗服务【落实点】多种形式的预约诊疗、分时段预约、中长期预约逐步实现慢性病的管理系统制度与规范二、门诊流程管理【落实点】优化门诊布局结构，改善患者就医体验；公开出诊信息，保障医务人员按时出诊；突发时间预警机制和处理预案；调配医疗资源，做好协调配合；开展多学科综合门诊；晚间门诊和节假日门诊；三、急诊绿色通道管理【落实点】布局、设备设施符合要求，实行7×24小时服务；配备医护人员；检诊、分诊、首诊负责制，救治急危重症患者：（★）重点病种的急诊服务流程与规范：（★）应急医疗救援预案，抢救工作流程，保障绿色通道畅通；四、住院、转诊、转科服务流程管理【落实点】改进服务流程，方便患者；危重患者应先抢救并及时办理入院手续；个性化服务和帮助（如：分时段结帐、床边办理出院手续）；为患者提供连续医疗服务；五、基本医疗保障服务管理【落实点】严格收费服务管理，减少患者预付，方便患者就医；公开医疗价格收费标准和基本医疗保障支付；保障人员的权益，强化参保患者知情同意；七、投诉管理【落实点】实行“首诉负责制”，设立或制定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人；（★）妥善处理医疗纠纷；（★）公布投诉管理部门、地点、接待时间、联系方式以及投诉电话，建立健全投诉档案；根据患者和员工的投诉，持续改进医疗服务；对员工进行纠纷防范及处理的部门培训；八、就诊环境管理【落实点】就诊接待、引导’咨询服务；明显、易懂的标识；环境情节、舒适、安全；执行《无烟医疗机构标准（试行）》；落实创建“平安医院”九点要求；第三章患者安全强调： 患者安全十大目标、确保患者安全4条核心标准（★）3.1.2.1在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。3.3.3.1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。3.6.2.1严格执行“危机值”报告制度与流程。3.9.1.1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。一、严格执行查对制度，准确识别患者身份【落实点】对患者施行唯一标识（医保卡、新农合卡、身历号）管理★严格执行查对制度，应同时使用2种方法核对患者实施有创诊疗活动前，实施者亲自对患者或家属告知善关键流程的患者识别措施，健全交接制度（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）★使用“腕带”作为辨识患者的有效手段（手术患者、重症患者、意识神志不清患者）二、建立医务人员之间有效沟通程序正确执行医嘱【落实点】在常规诊疗活动中，医师是以书面形式下达医嘱★在重症患者实施紧急抢救时，可以口头方式下达临时医嘱对医师下达的口头医嘱，护士应完整复述以获得确认，经双人核查后执行，事后再及时补记书面医嘱三、执行手术安全核查，防止手术患者、部位及术式发生错误【落实点】★制定“手术安全核查”“手术风险评估”制度与可执行工作流程（手术医师、麻醉师、巡回护士共同实施再次核对）★制定“手术部位识别标示制度”与可执行工作流程针对：双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术

四、执行手卫生规范，

落实医院感染控制基本要求【落实点】正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施；严格遵循手卫生“六步法”程序洗手；★院感部门加强手卫生设备和洗手依从性监测五、规范特殊药物的管理，提高用药安全【落实点】严格执行麻醉、精神、放射性、毒性等药品的使用与管理制度：（药房、病区、麻醉、放射、检验、病理等科室）高危药品—单独存放，毒麻精放—上锁保管、警示标识；严格执行高浓度电解质、听似（看似）药品的储存；处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认；六、建立临床“危急值”报告制度【落实点】★建立临床“危急值”报告制度与可执行工作流程（检验人员→科室医护人→主管医生）建立医院“危急值”项目，包括：血钙、钾、糖、血气、白细胞、血小板计数、血红蛋白、凝血酶原时间、肌酐、尿素氮、心肌酶谱等指标七、八：防范与减少患者跌倒/坠床、压疮发生【落实点】★建立患者跌倒/坠床、压疮管理的相关制度、预案和处理流程；★对有跌倒/坠床风险的患者（如儿童、老年人、神志不清等患者），使用警示标识和防范措施；制订压疮诊疗及护理规范：九、主动报告医疗安全（不良）事件【落实点】★制定“医护人员主动报告医疗安全不良事件的”制度、逐级上报的流程：（个人→科室负责人→职能部门→院部领导→中国医院协会网站）制定“鼓励医务人员主动报告医疗安全不良事件”的激励措施（提倡不以惩罚为手段）；十、鼓励患者参与医疗安全活动 【落实点】★为患者及其家属提供针对性的疾病与健康知识，协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择；主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等；第四章医疗质量管理与持续改进质量管理的章节权重占三分之二以上质量的纵向评价一、医疗质量管理组织二、医疗质量管理与持续改进三、医疗技术管理四、临床路径和单病种质量管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进六、手术治疗管理与持续改进二十六、其他特殊诊疗管理与持续改进二十七、病历（案）管理与持续改进临床科室块状评价七、麻醉管理与持续改进八、重症医学管理与持续改进九、感染性疾病管理与持续改进十、中医管理与持续改进十一、康复治疗管理与持续改进十二、疼痛治疗管理与持续改进十三、精神科疾病的管理与持续改进（可选）医技科室质量块状评价十四、药事和药物使用管理与持续改进十五、临床检验管理与持续改进十六、病理管理与持续改进十八、输血管理与持续改进二十、介入诊疗管理与持续改进二十一、血液净化管理与持续改进二十二、医用氧舱管理与持续改进（可选）二十三、临床营养管理与持续改进二十四、放射治疗管理与持续改进（可选）二十五、其他特殊诊疗管理与持续改进关注点医院与科室两级质量管理的作用；质量检测指标数据的应用；持续质量改进的机制

组织框架图

（医疗质量问责制）

院长—质量管理第一责任人↓院办公专题会议2次/年各质量委员会—质量、伦理、药事、院感↓病案输血和护理等；质量管理部门↓职能部门—年度计划、协调机制、定期评价；↓科主任—科室医疗质量第一责任人；↓科室质量与安全小组—科主任、护士长、骨干等年度计划、定期上报；改进计划制度规范科室质量与安全小结检查指标培训规范制定质量管理计划完善制度和流程严格遵守临床诊疗指南和技术操作能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进对本科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进措施组织科室人员参加质量与安全培训对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析医院质量数据库重点感染手术治疗临床路径与单病种医院感染患者安全各专科指标医院质量数据库临床路径统计工作：定期对进入临床路径患者进行平均住院日、住院费用、药品费用、非预期再手术率、并发症、死亡率等指标的统计分析。医院质量数据库

数据库除一般常规数据外，至少应包括下列有关数据：合理使用抗生素和其他药品、合理使用血液和血制品、围手术期管理与手术分级管理、各类手术与介入操作及并发症、麻醉操作、医院感染、病历质量、急危重症管理、医疗护理缺陷与纠纷、患者满意度等。职能部门能够运用数据库开展质量管理活动。住院科室质量监控指标住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数等；患者安全类指标；单病种质量检测指标；合理用药监测指标；医院感染控制质量监测指标；甲级病例率；平均住院日；手术科室质量监控指标住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数；手术后并发症例数；手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）；围术期预防性抗菌药的使用；单病种过程（核心）质量管理的病种。麻醉科麻醉与疼痛质量数据库（6项指标）麻醉工作量：个中麻醉例数、心肺复苏例数、麻醉复苏室例数等；严重麻醉并发症：麻醉意外死亡、误咽、误吸引发梗阻、出麻醉复苏室全身麻醉患者Steward评分大于4分的例数等。急诊科接受急诊诊疗总例数与死亡的例数。进入急诊抢救室总人数与死亡例数。急诊分诊与急诊就诊患者例数之比。急诊高危患者（符合住院指征的外伤性脑血肿、外伤性胸、腹腔内出血、开放性骨关节损伤、急性心肌梗死、急性脑梗死与脑出血等）在“绿色通道”停留时间（即：自到达急诊科至获得专业性治疗的时间，door-to-needletime）急诊高危患者收住院比例（%）。急诊创伤患者实施“严重程度评估”进入急诊抢救室总人数与死亡例数。重症医学科（9）包括：

菌药物临床应用相关指标、非预期的24/48小时重返重症医学科率、呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生率、中心静脉导管相关性血行性感染率、导尿管相关的泌尿系感染率、重症患者预期死亡率与实际死亡率、重症患者压疮发生率、各类导管管路滑脱与再插率、人工气道脱出例数等。中医与康复：质量与安全指标病理：切片质量、诊断质量等临床检验：室内质控、室间质控、POCT等药事管理：药品质控、高危药物、特殊药物、急救药物、处方审核等精神科：约束、隔离、联合治疗等持续改进1、怎样体现：质量指标数据质量检查结果

2、怎样改进：运用质量管理工具和方法开展

CQI（持续质量改进）项目；

PDCA第五章护理管理与质量持续改进第六章医院管理

内容：十一部分一、依法执业：核心条款按登记诊疗科目执业，医院及科室命名规范，无院中院遵章守法，规范执业（★）开展法律法规教育卫生技术人员全部具有执业资格（★）医疗机构校验与医疗广告规章制度和岗位职责二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制：落实三重一大；医院管理组织机构设置，岗位职责和决策执行机制，管理问责制；工作制度和流程；效能建设，实行目标管理责任制；信息传达和沟通协调机制；管理技能培训，掌握管理技能；医院运行与医疗业务指标体系；三、依据医院的功能任务，确认医院的发展目标和中长期发展规划：明确医院的功能任务与目标制定医院中长期规划与年度计划医院总体发展建设规划医院减租符合国家建设标准和消防规范四、人力资源管理与人才队伍建设：人力资源管理部门，人事管理制度人力资源发展规划、配制方案、人力梯队建设计划卫生专业技术人员配置及其结构专业技术人员具备相应岗位的任职资格人员紧急替代机制专业技术人员资质的认定与聘用外来短期工作人员的技术资质管理专业技术人员岗前培训制度住院医师规范化培训专业技术人员继续教育制度重点专科的学科建设和人才培养重点专科带头人执业安全防护五、医院信息化建设（重点4）是医院现代化管理的主要内容一把手工程直接相关：指明确要求利用信息系统的内容；间接相关：分为“统计”和“辅助”两类；统计：可以利用信息系统统计相关数据指标的内容；辅助：利用建设相应信息系统可以帮助医院提高相应指标的通过概率；坚持医院公益性直接相关1、明确提出需要有信息化支持临床路径管理；间接相关 统计

1、医疗资源的配比，如病房护士与开放床位之比， 科室主任正高职称之比、患者平均住院天数与床位使 用率等；

2、对重症医学床位占比有严格的考核要求；

3、对于门诊和住院特需医疗资源有严格的限制；

辅助

1、缩短平均住院日和保持适宜的床位使用率；

2、通过各种措施实现优化各种流程、实现流程再 造；医院服务直接相关

1、信息系统实现预约及门诊的管理和流程优化；

2、信息系统支持病历资料的协同传输间接相关

统计 要求预约就诊比例达到一定比例； 辅助

1、对优化预约及门诊可以通过信息化方式提供辅助 手段；

2、可以对门诊资源优化及协调提供信息化管理方 式；患者安全直接相关 要求信息系统能自动识别、提示危急值，检查（验）科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有相应的提示方式；间接相关

辅助

1、对不同患者有相应唯一标识的身份识别方式可以 通过信息方式来实现；

2、对科室有转科交界登记可以通过信息化方式记；

3、对医嘱的转抄、执行核对、配伍禁忌检查等都可 以通过信息化方式辅助提高效率和质量；

4、要求医院不良事件直报系统与卫生部《医疗安全 （不良）时间报告系统》建立网络对接；医疗质量管理与质量持续改进直接相关

1、要求数据库包含各种主题的管理与统计分析

2、要求有临床路径与单病种质量管理与检测手段

3、要求有住院病历质量监控与评价的信息化系统；

4、要求有缩短平均住院日的具体措施，利用信息化手段合理配置医疗资源；

5、要求有功能全面的检验、影像、血库、供应室和病案管理系统；间接相关

统计

1、对临床路径的入组率和完成率有明确要求；

2、对手术麻醉的麻醉医师、手术台、护理人员、复 苏室等之比有明确要求；

3、对急诊的医师、护理人员及结构有明确要求；

4、对重症医学的医疗资源配备有明确要求；

5、对抗菌药物合理使用率、门诊住院患者使用率有 明确要求；

6、对中医专业、中医病区床位数、中医病床使用 率、中医治疗率等多个指标有明确要求；

7、对医疗质量与安全监控相关指标有明确要求；

8、对药师的配比有明确要求；

辅助1、要求对提供临床诊疗指南等知识库；2、要求有医疗质量控制和安全管理信息数据库；3、要求单病种指标信息能从医院信息系统中自动提取；4、要求抗菌药物使用符合相关规定；5、要求甲级病历率达到一定标准，无丙级病案；6、要求有缩短平均住院日的具体措施，达到控制目标；7、对手术的过程及管理有相应要求；8、对麻醉分级授权及知情同意书有相应要求；9、要求对各类药品管理和使用应符合相应指标；10、特别提出要对抗菌药物临床应用的管理、监测和分析；11、完善病历病案管理，使病案信息准确全面；护理管理与质量持续改进间接相关

统计 对护理人力资源的配备有明确要求医院管理直接相关

1、要求医院有HIS、HRP、DSS、CIS、EMR、LIS、 CP、预约挂号等系统；

2、医院信息系统需符合国家医疗管理相关规范、 实现信息共享和信息交换；

3、信息系统需要实现权限分级管理，符合安全保 护等级要求；间接相关 统计 要求各级各类卫生技术人员配比合理；热点系统抗菌药物管理系统临床路径管理系统合理用药与处方点评系统检验管理系统及影像管理系统电子病历与质量控制管理预约及一卡通LISPACS决策支持系统血库管理系统六、财务与价格管理“统一领导，集中