下肢深静脉血栓形成

下肢深静脉血栓形成

外科：杨忠杰病因19世纪中期（1946～1956），Virchow提出静脉血栓形成的三大原因，即静脉血流滞缓、静脉壁损伤和血液高凝状态。近年来，经过大量临床与试验观察，不但使各原因有了详细内容，而且可用检测措施予以证明。1.静脉血流滞缓引起血液淤滞的原因诸多，如长时间的制动、因病卧床、久坐、静脉曲张等。手术患者手术中脊髓麻醉或全身麻醉造成周围静脉扩张，静脉流速减慢；手术中因为麻醉作用致使下肢肌内完全麻痹，失去收缩功能；术后又因切口疼痛和其他原因卧床休息，下肢肌肉处于松弛状态，致使血流滞缓，诱发下肢深静脉血栓形成。2.静脉壁的损伤（1）化学性损伤静脉内注射多种刺激性溶液和高渗溶液，如多种抗生素、有机碘溶液、高渗葡萄糖溶液等均能在不同程度上刺激静脉内膜，造成静脉炎和静脉血栓形成。（2）机械性损伤静脉局部挫伤、撕裂伤或骨折碎片创伤均可引起静脉血栓形成。股骨颈骨折损伤股总静脉，骨盆骨折常能损伤髂总静脉或其分支，均可并发髂股静脉血栓形成。（3）感染性损伤化脓性血栓性静脉炎由静脉周围感染灶引起，较为少见，如感染性子宫内膜炎，可引起子宫静脉的脓毒性血栓性静脉炎。3.血液高凝状态这是引起静脉血栓形成的基本原因之一。先天性高凝状态原因有血栓克制剂的缺乏、血纤维蛋白原的异常、纤维蛋白溶解异常等，后天性高凝状态原因有创伤、休克、手术、肿瘤、长久使用雌激素、怀孕等。多种大型手术后血小板粘聚能力增强；术后血清前纤维蛋白溶酶活化剂和纤维蛋白溶酶两者的克制剂水平都有升高，从而使纤维蛋白溶解降低。脾切除术后因为血小板骤然增长，可增长血液凝固性，烧伤或严重脱水使血液浓缩，也可增长血液凝固性。晚期癌肿如肺癌、胰腺癌，其他如卵巢、前列腺、胃或结肠癌，当癌细胞破坏组织同步，常释放许多物质，如粘蛋白凝血活素等，某些酶的活性增高，降低抗凝血酶Ⅲ的水平，从而增长血液的凝固度。大剂量应用止血药物，也可使血液呈高凝状态。综合上述静脉血栓形成的病因为静脉血流滞缓解血液高凝状态是两个主要原因。单一原因尚不能独立致病，经常是两个或3个原因的综合作用造成深静脉血栓形成。例如产后深静脉血栓形成发病率高，即是综合原因所致。产后子宫内胎盘剥离能在短期内迅速止血，不致发生产后大出血，与血液的高凝状态有亲密关系。妊娠时胎盘产生大量雌激素，足月时达最高峰，其雌三醇的量可增长到非孕时的1000倍。雌激素增进肝脏产生多种凝血因子，同步妊娠末期体内纤维蛋白原也大量增长，致使血液呈高凝状态，产后再加卧床休息，使下肢血流滞缓，从而有发生深静脉血栓的倾向。单纯血流滞缓不足以产生本病，有时伴有血管壁的损伤，如直接损伤、慢性疾病或远处组织损伤，产生白细胞趋向性因子，使白细胞移向血管壁。一样，内皮细胞层出现裂隙，基底膜的内膜下胶原的显露，均可使血小板移向血管内膜，造成凝集过程的发生。临床体现1.症状最常见的主要临床体现是一侧肢体的忽然肿胀。患下肢深静脉血栓形成的患者，局部感疼痛，行走时加剧。轻者局部仅感沉重，站立时症状加重。2.体征体检有如下几种特征：①患肢肿胀肿胀的发展程度，须根据每天用卷带尺精确的测量，并与健侧下肢对照粗细才可靠，单纯依托肉眼观察是不可靠的。这一体征对确诊深静脉血栓具有较高的价值，小腿肿胀严重时，常致组织张力增高；②压痛静脉血栓部位常有压痛。所以，下肢应检验小腿肌肉、腘窝、内收肌管及腹股沟下方股静脉；③Homans征将足向背侧急剧弯曲时，可引起小腿肌肉深部疼痛。小腿深静脉血栓时，Homans征常为阳性。这是因为腓肠肌及比目鱼肌被动伸长时，刺激小腿血全静脉而引起；④浅静脉曲张深静脉阻塞可引起浅静脉压升高，发病1、2周后可见浅静脉曲张。检验需要指出的是，有些患者可能没有经典的临床体现，对诊疗有困难的静脉血栓形成，可选用下列检验以资确诊，一般首选下肢静脉超声检验，注意不要漏掉髂静脉和肌间静脉。1.血管无损伤性检验法近年来对诊疗深静脉血栓形成的检验法有很大进展，采用血管无损伤性检验法，涉及放射性纤维蛋白原试验、超声波检验、电阻抗体积描记法等。放射性纤维蛋白原试验对检验小腿深静脉血栓较敏感，超声波检验对检验髂股静脉血栓形成最有价值。如采用上述两种检验法，诊疗尚难明确，仍需作静脉造影。至今尚无一种无损伤检验法可完全替代老式的静脉造影。不断探索和完善无损伤检验法，乃是今后努力的方向。2.上行性静脉造影可了解血栓的部位和范围。病人仰卧，取半直立位，头端高30°～45°。先在踝部扎一橡皮管止血带压迫浅静脉，用12号穿刺针直接经皮穿刺入足背浅静脉，在一分钟内注入40%泛影葡胺80～100ml，在电视屏幕引导下，先摄小腿部X片，再摄大腿及骨盆部X片。注射造影剂后，再迅速注入生理盐水，以冲洗静脉管腔，降低造影剂刺激，预防浅静脉炎发生。3.造影X线片常显示静脉内球状或蜿蜒状充盈缺损，或静脉主干不显影，远侧静脉有扩张，附近有丰富的侧支静脉，均提醒静脉内有血栓形成。静脉压测量用盛满生理盐水的玻璃测量器连续针头，穿刺足或踝部浅静脉或手臂浅静脉，测得静脉压。其数值需与健侧静脉压对照。这种检验用于病变早期侧支血管建立之前，才有诊疗价值。4.试验室检验D二聚体（D-dimer）检验，D二聚体主要反应纤维蛋白溶解功能。增高或阳性见于继发性纤维蛋白溶解功能亢进，如高凝状态、弥散性血管内凝血、肾脏疾病、器官移植排斥反应、溶栓治疗等。只要机体血管内有活化的血栓形成及纤维溶解活动，D-二聚体就会升高，D二聚体阴性一般可排除下肢深静脉血栓，D二聚体阳性者，需要进一步做影像学检验。诊疗1.多见于产后、盆腔术后、外伤、晚期癌肿、昏迷或长久卧床的患者。2.起病较急，患肢肿胀发硬、疼痛，活动后加重，常伴有发烧、脉速。3.血栓部位压痛，沿血管可扪及索状物，血栓远侧肢体或全肢体肿胀，皮肤呈青紫色，皮温降低，足背、胫后动脉搏动减弱或消失，或出现静脉性坏疽。血栓伸延至下腔静脉时，则两下肢、臀部、下腹和外生殖器均明显水肿。血栓发生在小腿肌肉静脉丛时，Homans征和Neuhof征阳性。4.后期血栓吸收机化，常遗留静脉机能不全，出生浅静脉曲张、色素从容、溃疡、肿胀等，称为深静脉血栓形成后综合征。5.血栓脱落可致肺栓塞。6.放射性纤维蛋白原试验、多普勒超声及静脉血流图检验，有利于诊疗。静脉造影可拟定诊疗。治疗1.卧床休息和抬高患肢腿部抬高和早期卧床休息可缓解伴有急性腿部肿胀的深静脉血栓病人的疼痛，提议严格卧床休息1～2周以预防肺栓塞的老式措施遭到了质疑，肺部扫描显示卧床并没有降低肺栓塞的发生率。另外，与卧床相比，早期下床活动可使患者的疼痛和肿胀改善得更快。深静脉血栓患者穿用弹力袜可改善疼痛和肿胀长久穿用，可能会克制血栓增长并降低血栓后综合征。2.抗凝疗法这是深静脉血栓形成当代最主要的治疗措施之一。正确地使用抗凝剂可降低肺栓塞并发率和深静脉血栓形成的后遗症。其作用在于预防已形成的血栓继续滋长和其他部位新血栓的形成，并促使血栓静脉较迅速地再管化。一般急性期使用肝素或低分子肝素，过渡到口服抗凝药物，如华法林，因为华法林与药物或食物有关作用复杂，个体剂量差别大，有出血风险，需要监测，近年来，研制出许多新型口服抗凝药物，如利伐沙班等。利伐沙班极少受药物或食物影响，一般无需检测，使用以便。3.溶栓治疗涉及系统溶栓和导管接触性溶栓，使用的药物多是尿激酶等。系统溶栓经静脉全身溶栓：经过浅静脉进行全身给药，使药物随血液循环在体内均匀分布，达成溶栓目的。介入溶栓多指保存导管接触性溶栓：又称为CDT。经近端深静脉置管逆行插入肢体远端深静脉，先利用导丝和导管对血管腔内的物理性开通部分解除流出道梗阻，再经过置入溶栓导管使药物与血栓直接接触，将急性期疏松新鲜的血栓溶解，主干静脉及时恢复通畅。有学者觉得，导管溶栓治疗髂股静脉血栓比单纯抗凝可改善生活质量。4.深静脉血栓的长久治疗深静脉血栓抗凝治疗连续时间仍有争议，长久抗凝有利于降低深静脉血栓的复发以及血栓后综合征。对于简朴原因如手术或静止造成的深静脉血栓，抗凝时间需连续3个月，对于特发性深静脉血栓，提议抗凝时间需连续6～12个月.对于恶性肿瘤患者，低分子肝素因为华法林，用药时间为3～6个月。对于首次发作的深静脉血栓，但具有抗凝脂抗体或两项以上血栓形成危险原因，提议抗凝时间需连续至少12个月，而对于有两次深静脉血栓病史的患者，应终身抗凝治疗。预防对具有高危险原因的