护理质量管理与持续改进

护理质量管理与连续改善暨南大学附属第一医院广州华侨医院陈伟菊2023年6月24日·青岛1h讲者简介护理部主任主任护师硕士生导师广东省医院协会护理管理分会主委广东省护理学会副理事长广东省护理学会医院感染专业委员会主委广东省护理学会糖尿病专业委员会副主委广东当代医院研究员2h主要内容护理质量安全管理体系的建立怎样利用“RCA法”防止护理不良事件发生护士长“慎独”素质涵养与护理安全3h护理质量安全管理体系的建立4h管理与质量管理管理是依托别人把事情办妥的过程，是利用既有的资源，涉及人力、物力和时间，有效地达成既定的目的质量管理是一种管理形式，内包具有系统化，有建设性的行动及有连续性的监察去改善服务的质量

5h

什么是质量一种产品或一项服务工作适合于完毕预定要求的属性与服务对象的要求一致零缺陷6h美国医院协会对医院质量定义做好每一件事把每一件事做好就是不简朴病人得到最佳的临床效果使内外顾客满意挽留人才降低不必要的损失没有最佳只有愈加好7h什么是护理质量？8h什么是护理质量护理工作为病人提供护理技术和生活服务的效果和程度。即护理效果的高下护理的工作体现及服务效果优劣程度，是护理过程中形成的客观体现9h什么是护理质量每个护士质量每项工作质量每个环节质量护理质量一种移动的目的患者与家眷的感受10h我们过去的质量管理11h我们过去的质量管理质量管理组织：护理质量管理委员会（护理部主任和科区护士长）质量管理的方式：对护士工作过程的评价。质控/检验。12h护理质量管理的方式对护士工作过程质量的评价：评价原则评价措施科室护理工作质量日常检验医院护理部护理质量检验省市卫生行政部门组织督导检验13h护理质量评价指标统计表（9项）陪人率无菌物品合格率急救物品合格率基础护理合格率特一级护理合格率一人一针一管合格率褥疮发生例数严重差错（事故）发生例数输液输血反应例数14h老式护理质量管理效果高度统一的规章制度/高度统一的检验原则形成较强质量检验体系凝聚力强的护理团队护理差错、事故及护理意外事件得到良好的控制护士任劳任怨，完毕本职员作病房管理和基础护理工作有保障、15h老式护理质量管理效果质控文化1.护士长和护士的眼睛看着护理部/检验原则，而不是病人2.原则里就没有病人。只要不扣分就好。只要9个率达标就好。病人的护理成效谁考虑？3.有检验就好，没有检验就乱4.低效率的处理问题方式，检验发觉的问题长久不能处理，低水平反复16h老式护理质量管理效果看不到专业和专科质量骨科，儿科，妇科、产科、ICU、手术室、消毒供给专科……老年病人、糖尿病人、危重病人、昏迷病人、移植病人、伤口造口病人、失禁病人、禁肿瘤化疗静脉置管病人……17h老式护理质量管理效果处分性。有令则行，有禁则止。护士很听话，但不能或不愿主动思维和个性化处理问题迈错了，会扣奖金的！

按着格子走，别走错了！18h香港教授的意见MissJane的话值得我们三思：“你们所讲的都对，但我觉得你们好像在讲书，每个病人都有尤其之处，从你们的个案中，看不出你为你所护理的病人做了什么，有什么实证能看到病人受益？而这些，才是我们所希望见到的。”MissAudray也觉得，个案缺乏个性化的护理，“看不出你们有多了解病人，做了什么帮到了病人？”19h我们需要怎样的质量安全管理？20h美国某医院对护理过程个案质量的评价运营和执行医嘱42分观察症状和反应40分对病人的监督（安全和安心）28分对病人的关心20分护理操作32分增进病人身体情绪健康18分报告和统计20分21h病人管理情况假如病人感到冷、用餐后不适或得了褥疮，一般说来这不是疾病的原因，而是护理不当所致。护士应该做什么，可用一种词来解释，即让病人感觉愈加好----南丁格尔《医院札记》22h我们需要怎样的质量安全管理一种全新的质量安全管理模式1.质量建设为本，连续改善为动力2.质量文化是前瞻性的，以病人安全为先，护士实践为重。让护士正确的做事，做正确的事。建立安全的工作环境。足够的培训3.能够引导和帮助护士眼睛看住病人。关注和满足病人需要，处理病人问题，取得有成效的护理成果（护理结局）23h我们需要怎样的质量安全管理？4.有利于护士建立临床思维。在指南的框架下，利用既有技术/文书规范，以及可靠的循证根据，评估发觉病人问题，予以患者有效的护理措施，取得护理成效。5.竭力提升护理专业原则（南丁格尔）。经过查房指导责任护士调整护理剂量，控制风险/并发症。6.管理者愈加关注构造原则/过程原则和成效原则。24h我们需要怎样的质量安全管理一种全新的质量管理理念前瞻性护理质量管理理念。就是一种经过从文化、制度、思维、操作层面建立和发明条件和环境，使管理者终末式的监控行为转变为为一线护士提供指导、指导、培训等的服务行为，规范护理行为，提升服务的同质性，尽量降低护理失误的一种管理模式25h我们需要怎样的质量安全管理护理质量管理系统质量建设质量监察评价连续质量改善26h护理质量管理系统质量建设：签订“质量原则”质量控制：（QualityControl,QC）质控就是控制高危原因。把高危原因的预防控制融于“质量原则”中落实。27h前瞻性护理质量管理系统1.文化建设。创建前瞻性/质量建设的管理理念和文化2.组织建设。根据“质控前移”的理念，重新调整护理质量管理组织，建立“临床三级质控网”。各层级/各岗位职责权限明确。质控重心和权限下移。3.制度建设。根据层级责任制，以安全质量为本，落实护理工作关键工作制度。4.建立质量原则。（省）三大规范/等级医院评审原则/十大安全质量目的/临床护理质量评价指南/指标。（医院/科室）制定科学、操作性强的护理工作原则/常规/指导，并动态调整。28h前瞻性护理质量管理系统5.环境建设。建立正性的工作环境。建立安全的工作环境。5常法。6.人力和能力建设。质量建设的基本确保是护士。建立护士岗位/分层级临床教育训练制度。7.质量确保QA。质量控制QC。质量监察（CHECK）。8.病人安全文化。建立非处分的不良事件上报和分享制度。9.利用科学的质量管理手段，使用FMEA（失效模式效应分析法）和RCA（根本原因分析法）等措施10.充分的临床支持保障。29h护理质量管理系统质量监察与评价质量检验QC,Check,质量确保QA，QualityAssurance质量监察QS,Qupervision，质量监测QM,Monitoring，质量评价QE,Evaluation

30h护理质量管理系统QI(QualityImprovement)质量改善质量改善。不断地处理影响质量问题。CQI（ContinuousQualityImprovement)连续性质量改善是在全方面质量管理基础上发展起来的更注重过程管理、环节质量控制的一种新的质量控制管理理念。连续质量改善31h连续质量改善的理念以服务对象为中心设定的原则只是最低的要求是预防，非查核是连续性全部人都参加32h连续质量改善的基础硬件和软件体制建设、机制建设、原则建设、制度建设、人才建设、文化建设……33h连续质量改善的内容经过完善工作过程，提升工作质量原则降低工作偏差（随意性）提升在执行工作的一致性34h连续质量改善的科学手段PDCA循环根本原因分析（RCA）失效模式效应分析（FMEA）基于RCA&FMEA，找到专科护理质量本底数据或基线，连续质量改善，及时检讨工作流程与制度的有效性

35h

基础护理质量指标1、使用药物错误的发生例数（例）2、高危药物外渗的发生率（%）3、输血反应发生率（%）4、护士发生锐器伤的例数（例）5、PICC置管病人非计划拔管发生率（‰）6、压疮发生率（%）7、医源性皮肤损伤发生率（%）8、失禁病人皮肤损伤发生率（%）9、患者跌倒发生率（%）10、患者走失发生率（%）11、患者误吸/误食/窒息例数（例）12、运送患者意外事件发生率（%）13、患者足下垂、关节僵硬、跟踺孪缩及肌肉萎缩的发生例次14、深静脉血栓的发生例次36h要点专科护理质量指标(8个专科)一、新生儿/NICU护理质量指标二、血液净化护理质量指标三、糖尿病护理质量指标四、骨科护理质量指标五、助产专科护理质量指标六、急诊护理质量指标七、成人/综合ICU护理质量指标八、手术护理质量指标37h

一、新生儿/NICU护理质量指标15、新生儿身份辨认项目不齐全/不清发生率（%）16、住院新生儿烧伤、烫伤发生例数（例）17、新生儿呛奶、误吸发生率（%）18、气管插管脱出例数（例）19、鹅口疮发生率（%）20、新生儿坠床发生率（%）21、鼻中隔压伤发生率（%）38h二、血液净化护理质量指标22、患者血压控制合格率（%）23、患者饮食知识正确掌握合格率（%）24、患者正确服药合格率（%）25、患者营养情况合格率（%）26、透析充份性达标率（%）27、患者血管通路（涉及自体内瘘/人工血管/深静脉置管）感染发生率（%）39h三、糖尿病护理质量指标28、患者低血糖发生率（%）29、胰岛素注射不正确发生率（%）30、患者糖尿病知识掌握合格率（%）31、护士对血糖“危急值”报告处理不正确发生例数（例）40h四、骨科护理质量指标32、无效牵引、下肢牵引针移位、针眼感染发生率（%）33、下肢手术后腓总神经受压/损伤发觉率（%）34、髋关节置换术后假体脱位发生率（%）35、颈椎损伤/手术后病人呼吸道梗阻发生率（%）41h五、助产专科护理质量指标36、送孕妇至产房时机不精确发生率（%）37、产房阴道分娩产后出血发生率（%）38、产科病房产后出血发生率（%）39、阴道分娩新生儿骨折发生率40、足月新生儿（阴道分娩）重度窒息发生率（%）41、新生儿臂丛神经损伤发生率42、使用催产素并发症发生率（%）43、产后乳房胀痛发生率44、阴道分娩尿潴留发生率42h六、急诊护理质量指标45、接诊护士分诊不精确发生率（%）46、急救车、急救箱物品及药物完好率（%）47、院前急救/急诊院内/外运送患者意外发生率（%）48、急诊护士急救技术考核不合格率（%）43h七、成人/综合ICU护理质量指标49、使用呼吸机患者卧位不正确发生率（%）50、患者口腔清洁合格率（%）51、人工气道意外脱出率52、泌尿道插管有关泌尿道感染（CAUTI）发病率（‰）53、血管导管有关血流感染(CRBSI)发病率（‰）54、呼吸机有关肺炎(VAP)感染发病率（‰）44h八、手术护理质量指标55、手术患者、手术部位及术式差错发生例数（例）56、手术过程中异物遗留发生例数（例）57、手术单位时间内的发生手术器械数量不符/遗失发生例数（例）58、病人护理意外伤发生率（%）59、手术体位摆放不合格率（%）60、手术标本漏送、遗失发生例数（例）61、不同风险指数手术部位感染发病率（%）45h质量安全管理体系的建立建立前瞻性的护理质量安全管理体系（行政/业务查房，工作流程与指导、关键制度与工作日程的融合、病区质量分析资料、培训等）建立非处分性不良事件报告制度/质量分析/改善措施护理质量管理委员会/各工作小组/临床护理质量三级控制46h如何运用“RCA法”避免护理不良事件发生47h建立不良事件上报系统

不良事件的范围涵盖各专科的护理质量指标院感（静脉炎、导管有关性感染、静脉血栓）脱管、压疮、跌倒等给药错误高危药物外渗意外（走失、自杀等）……非处分性（全方面上报，确保数据精确）计算护理质量的本底数据48hRCA法（根本原因分析，

RootCauseAnalysis；RCA)RCA是一种回忆性不良事件分析工具RCA能够了解造成不良事件的过程及原因，并改善流程以降低同类事件的发生49h

进行RCA的好处变化老式的只处理单一事件、治标不治本的缺陷。能够找出系统和流程中的风险或缺陷，并采用正确的行动。分享经验，被同行参照，做到事前防范，预防同类不良事件的发生。50h第四阶段设计、执行“改善计划”

进行RCA的环节第三阶段根本原因确实认问为何/怎样引起第二阶段寻找全部和事件有关的原因事件发生时间及流程确实认（事件还原）第一阶段组建RCA小组定义要解決的问题搜集资料51h第一阶段：进行RCA前的准备（1）组织工作小组(Organizeateam）根据事件的严重程度拟定小组人数有关流程的一线工作人员（是否纳入与事件有直接关系的人？）主要责任人：应具有与事件有关专业知识并能主导团队运作。52h（2）事件有关资料的搜集资料作为后续分析的佐证。有关资料最佳能尽快搜集，以免遗忘主要的细节。资料搜集涉及访谈人员、设备调查、书面统计、发生地点和措施流程等第一阶段：进行RCA前的准备53h第二阶段：找出近端原因（1）详细敘述事情的发生经过（涉及人物、时间、地点、怎样发生），并确认事件发生的先后顺序。54h（2）列出事件的流程及对照执行过程是否符合规范。需评估：当初执行的环节跟流程的一样吗？当初执行的环节跟日常做的一样吗？确认操作程序是否有问题第二阶段：找出近端原因55h（3）列出事件的近端原因（4）针对近端原因做即时的介入措施，虽然分析过程未完毕，若已先找出近端原因，便可针对近端原因立即做某些处理，以降低事件造成的影响。第二阶段：找出近端原因56h第三阶段：确认根本原因

（1）列出与事件有关的系统分类人力资源系统资料管理系统环境设备管理系统组织领导及沟通系统其他57h（2）从系统中筛选出根本原因筛选原则：可问如下问题，辨別是根本原因还是近端原因：当此原因不存在时，此问题还会发生吗？若此原因被矫正或排除，假如再有相同诱发原因，还会再有类似问题发生吗？答「否」者为根本原因，答「是」者为近端原因。第三阶段：确认根本原因58h近端原因与根本原因的区别近端原因指造成事件中较明显或较易联想到的原因（直接原因）。根本原因則是找出事件的潜在错误，也可说是造成近端原因的原因，