烧伤业务学习

烧护理伤的病人

业务学习2020年5月烧伤泛指由热力、电流、化学物质、激光、放射线等所造成的组织损伤。一般所称的烧伤是指单纯由热力引起的组织损伤。其他原因造成的烧伤则以病因称之,如电烧伤、化学烧伤等。概述

热烧伤的病理生理改变取决于:

1.热源温度.2.受热时间.3.病人的机体条件

病理生理变化的严重程度主要取决于烧伤面积的大小和烧伤深度.伤情判断一.烧伤面积估计手掌法:以病人本人的一种手掌(指并拢）占体表面积1%估计.中国新九分法二.烧伤深度辨认：三度四分法(见表)Ⅰ度烧伤Ⅱ度烧伤：浅Ⅱ度烧伤、深Ⅱ度烧伤Ⅲ度烧伤其中Ⅰ度、浅Ⅱ度为浅度烧伤，深Ⅱ度、Ⅲ度为深度烧伤。烧伤面积九分法口诀：三三三五六七，十三十三二十一，双臀占五会阴一，小腿十三双足七部位成人各部位面积（％）小儿各部位面积（％）头颈9×1=9（发部3面部3颈部3）9+（12-年龄）双上肢9×2=18（双手5双前臂6双上臂7）9×2躯干9×3=27（腹部13背侧13会阴1）9×3双下肢9×5+1=46（双臀5双大腿21双小腿13双足7）46-（12-年龄）烧伤深度的评估要点分度损伤深度临床表现愈合过程I度(红斑)表皮层红、肿、热、痛、烧灼感、无水疱3-7日痊愈,脱屑,无痕浅Ⅱ度(水疱)真皮浅层水疱较大,剧痛,创底胀潮红1~2周内愈合,无獗痕多有色素沉着深Ⅱ度(水疱)真皮深层水疱较小或无水疱,感觉迟钝,有拔毛痛;创面浅红或红白相间有3-4周可愈合,有痕痕Ⅲ度(焦痴)全层皮肤,可深达皮下组织，肌肉和骨骼无水疱,蜡白或焦黄,皮革状,甚至炭化,感觉消失,或可见树枝状栓塞血管3~4周后,焦痴脱落,形下组织,难愈合,多需植皮

浅Ⅱ度深Ⅱ度Ⅲ度烧伤程度的判断（小儿各项指标减半)①轻度烧伤:Ⅱ度烧伤面积不不小于10%。②中度烧伤:Ⅱ度烧伤面积11%~30%,或Ⅲ度烧伤面积不不小于10%。③重度烧伤:总面积31%~50%,或Ⅲ度烧伤面积11%~20%,或Ⅱ度、Ⅲ度烧伤面积虽未达成上述百分比,但已发生休克、吸入性损伤或较严重的复合伤。④特重烧伤:烧伤总面积不小于50%,或Ⅲ度烧伤面不小于20%。临床上所称的大面积烧伤是指成人Ⅱ度烧伤面积>15%,小儿>10%,多需住院治疗。相反,就是小面积烧伤,一般在门诊处理。诊断:⑴.密闭的环境中烧伤。⑵.面、颈、口、鼻和前胸部深度烧伤。⑶.剌激性咳嗽,痰中有炭屑⑷.鼻毛烧焦,口唇肿胀呈“鱼嘴”状⑸.声嘶、吞咽困难或疼痛⑹.呼吸困难或(和)哮鸣吸入性损伤(Inhalationinjury)

烧伤病理生理和临床分期急性渗出期急性感染期修复期血容量减少原因:a.毛细血管通透性改变，毛细血管静水压增加两倍，促使血浆样液体渗出增加，导致血容量锐减。b.血管内渗透压降低加重了血浆成分外渗。c.钠离子与水分的同步丢失。d.创面蒸发量增加。烧伤后体液渗出立即开始,2~3小时最快,8小时达高峰,48小时基本停止。强调迅速恢复血容量是防治根本。急性体液渗出期(休克期Shockstage)皮肤完整性和生理屏障被损坏，创面渗出液是细菌良好的培养基；烧伤区周围局部缺血和代谢障碍；机体防御能力下降，致病菌易感性增加。早期暴发性感染:3天内发病,急骤,见于延期复苏病人,多为肠源性感染。烧伤创面脓毒症:痂下感染,创面晦暗,出现坏死斑,多为侵袭性感染，并向邻近正常组织或深部未烧伤组织侵袭。急性感染期：多在伤后3d~2w发生修复期Ⅰ度烧伤：3~7天自行修复浅Ⅱ烧伤：2周愈合，有色素沉着深Ⅱ烧伤：3~4周愈合，留有瘢痕Ⅲ度烧伤：靠皮肤移植修复，留有瘢痕，影响功能。康复期：深度创面愈合后，可形成瘢痕烧伤治疗原则二、防治休克四、防治感染一、现场急救三、创面护理烧伤的现场急救1.迅速脱离热源冷水冲淋:作用为降温、止痛、减少渗出2.保护创面3.保持呼吸道通畅4.处理合并伤5.止痛药:一般不用,剧痛时静脉用药

烧伤转送与初期处理1.转送时机:大面积烧伤病人原则上就近治疗,一般休克期不长途转送。2.TAT的应用3.创面处理:已有休克的病人待休克稳定后再清创。4.建立静脉通道,补液治疗。Study烧伤休克的防治及创面处理烧伤休克的临床体现1、中、重度烧伤早期体现为烦躁不安，伴随循环血量的降低严重者可出现昏迷2、心率增快,脉搏细弱,呼吸浅、快，长时间HR>150次/分，提醒心肌存在器质性损害3、血压下降,早期收缩压正常或稍增高，以舒张压增高较明显，脉压差减小4、尿量降低<0.5ml/kg.h，为休克早期的常见临床体现5、口渴6、消化道症状：恶心、呕吐。有糜烂性溃疡时呕吐物可呈咖啡样或血性，呕吐量较多时应警惕急性胃扩张或麻痹性肠梗阻可能7、末梢循环差，肢体发凉，皮肤苍白或发绀，出现花斑纹8、电解质酸碱紊乱，血气分析示乳酸增高烧伤休克的补液治疗原则◆烧伤休克重在预防，若已发生应及早治疗。◆液体大量渗出是烧伤休克的发病基础，根本措施是迅速恢复血容量，目前尚无抗渗出的治疗手段。◆烧伤休克严重者伴有休克肺及其他脏器损害，故也需遵照复苏的一般原则，保持气道通畅，维护呼吸功能，维护心血管功能。及时建立静脉通道，确保补液通畅。先晶后胶，先盐后糖，先快后慢，液种交替，见尿补钾烧伤休克的补液治疗第一种二十四小时补液估算公式:补液量＝1%TBSA(Ⅱ°Ⅲ°)×Kg×1.5ml(小朋友1.8ml婴儿2.0ml)＋基础需水量胶:晶中重度烧伤1:2特重1:1基础需水量:成人5%GS2023ml≤2岁小朋友5%GS100~150ml/kg＞2岁小朋友5%GS50~100ml/kg含义：烧伤后第1个二十四小时,每1%的Ⅱ、Ⅲ度烧伤面积,成人每公斤体重需补给的电解质和胶体溶液共1.5ml，再加日需量不变，电解质和胶体的百分比一般为2:1，特重度烧伤为1:1.伤后第二个二十四小时补液量中日需量不变,电解质和胶体为第一种二十四小时的二分之一。第三个二十四小时补液量根据病情变化决定。前8小时——1/2丧失量+1/3基础需水量后16小时——1/2丧失量+2/3基础需水量烧伤休克的补液治疗第二个二十四小时补液量:晶、胶体:为第一种24h实际输入量的二分之一。基础需水量:同第一种24h。晶体:首选平衡盐溶液，生理盐水，合适补充碳酸氢钠溶液胶体:首选血浆，白蛋白，全血；低分子右旋糖酐，羟乙基淀粉，聚明胶肽等。（使用代血浆紧急急救时总量不超出1000ml）基础需水量：5%GS或10%GS液体的种类与安排:电解质溶液首选平衡盐溶液,并合适补充碳酸氢钠溶液。胶体液首选血浆，也可用全血或血浆代用具，如中分子右旋糖酐（一般二十四小时不超出1000ml）。生理需要量一般用5%-10%的葡萄糖液。因为烧伤后第1个8小时内渗液最快,所以应在首个8小时内输入补液总量的1/2，其他分别在第2、第3个8小时内均匀输入。补液的一般原则是先晶后胶、先盐后糖、先快后慢,胶、晶体溶液交替输人,尤其注意不能集中在一段时间内输入单一种类液体液体复苏有效指标成人每小时尿量达0.5ml/kg,小儿每公斤体重每小时不低于1ml.病人平静，不烦躁无明显口渴脉率<120次/分，小儿脉率<140次/分收缩压维持在90mmHg、脉压差在20mmHg以上，中心静脉压为5~12cmH2O，呼吸平稳ART、乳酸值处理创面主要目的是清洁，保护创面，防治感染，增进愈合，降低瘢痕产生，最大程度地恢复功能。包扎疗法的护理护理：1、抬高肢体并保持功能位2、观察肢端血液循环及动脉搏动3、保持敷料干燥，观察体温，及分泌物优点：保护创面，减轻疼痛，减少污染，及时引流，对环境要求低缺点：换药痛苦，不利于散热，不利于观察情况。暴露疗法的护理护理：1、安排隔离病房，维持室内温度在28~32℃，湿度70%左右2、保持创面干燥，及时处理渗液3、合适约束，预防抓伤、4、使用翻身床优点：使创面保持干燥，便于观察，节省敷料缺陷：环境要求条件高创面的护理手术治疗：去痂和植皮感染创面的护理：⑴加强换药。⑵用湿敷、浸浴等方式清除脓液和坏死组织。⑶根据感染特征，细菌培养及药敏选择外用药。特殊烧伤部位的护理吸入性损伤：吸氧，及时清除呼吸道分泌物，床边备吸引装置，必要时气管切开。应用纤支镜灌洗，加强口腔护理。眼部烧伤：及时用无菌棉签清除眼部分泌物，局部涂烧伤膏或凡士林纱布覆盖，保持局部湿润。耳部烧伤：及时清理流出的分泌物，外耳道入口放置无菌干棉球；耳周应用无菌纱布铺垫，尽量防止患侧卧位特殊烧伤部位的护理鼻烧伤：及时清理分泌物与痂皮，鼻粘膜表面涂烧伤膏保持局部湿润，预防出血，合并感染者用抗菌滴鼻液。会阴部烧伤：多采用暴露法，保持局部清洁干燥，留置导尿管，预防尿路及会阴部感染。烧伤全身性感染感染途径:1.创面感染.2.肠源性感染.3.肺部感染.4.导管感染.感染细菌:G+菌:主要是金葡菌.G-菌:主要是绿脓杆菌.全身性感染临床表现神志的变化.心率加紧.呼吸急促.血压变化.体温升高(39℃以上)或下降(36℃如下).创面骤变,出现坏死