病案首页的主要诊断和主要手术操作的选择与病案首页问题

病案首页填写

选择主要诊疗

病案首页问题

主要手术操作的选择

一：主要诊疗的选择总原则在此次医疗事件中，选择对健康危害最严重，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊疗作为病人的主要诊疗。主要诊疗有且只有一种,没有第二个能用一种诊疗概括病情的就不要在第一诊疗上再加别的修饰词、别的相同的诊疗也别加主要诊疗的一般选择原则（一）1：病因诊疗能涉及一般的临床体现，则要选择病因诊疗为主要诊疗2：当住院过程中突发其他更为严重的疾病或并发症时，且新的疾病或并发症较入院时的疾病更为严重，则选择这个更为严重的疾病或并发症。但疾病的临终状态原则上不能作为主要诊疗。例如，临终前的呼吸衰竭、心力衰竭和循环衰竭等3：对已治疗和未治疗的疾病，选择已治疗的疾病为主要诊疗主要诊疗的一般选择原则(二）

4：因怀疑诊疗住院的，在出院时仍没有确诊，则选择临床高度怀疑，倾向性最大的疾病诊疗作为主要诊疗。5：病人因为某些症状或体征或异常检验成果而住院，治疗结束时仍未能确诊，那么症状，体征或异常发觉可作为主要诊疗主要诊疗的一般选择原则（三）

6：后遗症主要诊疗的选择，后遗症就是用来指出不复存在的情况是目前正在治疗疾病的原因，而主要诊疗是应选择这个正在治疗的疾病。例如，脑血管病后偏瘫（陈旧性），这次病人来住院主要是治疗偏瘫的，那么偏瘫要作为主要诊疗。7：多处损伤主要诊疗的选择假如能够拟定哪一种最严重，则选择最严重的损伤作为主要诊疗8：内部损伤伴有浅表性损伤或开放性伤口时，以内部损伤作为主要诊疗9：颅骨和面骨骨折伴随有颅内损伤，以颅内损伤作为主要诊疗10：颅内出血伴随有头部其他损伤，以颅内出血为主要诊疗11：骨折伴随有同一部位的开放性伤口，以骨折为主要诊疗主要诊疗的一般选择原则（四）

主要诊疗的一般选择原则（五）

12：以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊疗13：妊娠，分娩和产褥期主要诊疗的选择就是对妊娠，分娩和产褥期并发症情况的选择，也就是选择影响妊娠，分娩和产褥期处理的最主要并发症14：选择诊疗是需要有诊疗根据，做了检验才干用诊疗如：（肺炎连胸片报告都没有怎么确诊是肺炎的？）主要手术操作的选择1：主要手术操作是指在此次医疗过程中，医疗资源消耗最多的手术或操作，它的医疗风险，难度一般也高于此次医疗事件中的其他手术或操作，一般与主要疾病诊疗有关。2：在手术与操作之间，主要是选择与主要疾病有关的手术作为主要编码3：选择主要手术操作时，只重规则，不考虑它与出院科别的关系4：当主要手术操作与主要诊疗疾病不有关时，在医疗付款中可能会被觉得不影响医疗费用，即不予以更多的补偿。病案首页填写存在的问题1:入院情况填写不明确（1）有：相应本出院诊疗在入院时就已明确。例如，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检验明确诊疗为“乳腺癌”，术后经病理亦诊疗为乳腺癌。（2）临床未拟定：相应本出院诊疗在入院时临床未拟定，或入院时该诊疗为可疑诊疗。例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治疗，因确少病理成果，肿物性质未拟定，出院时有病理诊疗明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。病案首页填写存在的问题（3）情况不明：相应本出院诊疗在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、小区取得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊疗或主观上未能明确此诊疗。（4）无：在住院期间新发生的，不是新发觉的，入院时明确无相应本出院诊疗的诊疗条目。例如：患者出现围术期心肌梗死。）病案首页填写存在的问题2：以临床症状为主要诊疗，假如有病因的一般不能以临床症状为主要诊疗例：一病人是因为发烧，头痛1天入院，医生的主要诊疗为全身炎症综合征，次要诊疗为肺炎,因为这个全身炎症综合征这个类目决不能用作主要诊疗，应以引起这个症状的原因为主要诊疗，所以这个主要诊疗要选择肺炎。次有诊疗为全身炎症综合征。3:心脏骤停，不能作为主要诊疗，要以引起心脏骤停的原因为主要诊疗病案首页填写存在的问题

4：付费方式填写错误（自费的病人填了社保，一般社保病人填了其他社会保险）5：身份证那栏空白没填，不论病人有无社保这一栏是必填，因为首页上传到省平台上，有首页质量评分的，光这一栏就会扣5分，而且目前都是实施实名制的，核对病人资料都是以身份证号为准的6：邮编那一栏没填或填错的，如湖南的填了广西的。病案首页填写存在的问题7：户口地址、联络人填本人或空白未填不详细等(应填写家眷或企业送患者来就医的人为联络人)8：手术操作填写不规范，手术操作不以手术时间先后来排序，应要选择与主要疾病有关的手术作为主要编码9：漏填手术操作10:离院方式填写不规范，病人没有按照医嘱要求而自动离院或出于个人原因要求出院，并非医务人员根据病人病情决定的，属非医嘱离院，是填4非医嘱离院而不是填1医嘱离院11：首页的损伤,中毒的外部原因描述太过笼统（如：骑电动车的人员与小车相撞，只描述车祸）病案首页填写存在的问题

12：急救患者一定要写清楚急救次数是否成功13：有做病理的一定要写清楚病理诊疗病理号14：输血患者、检验过血型的患者一定要写清楚患者血型15：死亡患者需要选择是否尸检，非死亡患者不需要需要填写病案首页填写存在的问题

病例分型：ABCDA一般：病种单纯，诊疗明确，病情较稳定，不需紧急处理的一般住院病人。B急：病种单纯，病情较急而需紧急处理，但生命体征尚稳定，不