第五章营养与营养障碍性疾病患儿的护理

儿科护理学第五章营养与营养障碍性疾病患儿的护理目录小朋友营养1婴儿喂养2蛋白质-能量营养不良3单纯性肥胖4维生素D缺乏性佝偻病5维生素D缺乏性手足搐搦症6A掌握婴儿喂养及蛋白质-能量营养不良、维生素D缺乏性佝偻病的身体状况、护理诊断及护理措施B熟悉儿童能量与营养素的需要及上述疾病的病因、治疗原则C了解上述疾病的发病机制和辅助检查D学会按照护理程序对营养障碍疾病患儿实施整体护理，指导家长正确进行婴儿喂养学习目的01小朋友营养营养指人体取得和利用食物维持生命活动的整个过程。营养素食物中经过消化、吸收和代谢后能够维持人体生命活动的物质。一、小朋友能量代谢基础代谢率：占总能量50％～60％，随年龄增长而减小。食物热力作用：三大营养素中以蛋白质最高。活动消耗：与活动量大小及活动连续时间有关。生长所需：为小朋友所特有，与生长速度成正比。排泄消耗：占总能量10％，腹泻时可增长。宏量营养素：蛋白质、脂类、碳水化合物微量营养素：矿物质（常量元素、微量元素）维生素（脂溶性维生素、水溶性维生素）其他膳食成份：膳食纤维、水二、营养素糖类单糖双糖多糖果糖葡萄糖乳糖淀粉、糖原蔗糖膳食纤维糖类功能：（1）供给热能（2）构成组织成份参加生命过程（3）节省蛋白质和抗生酮作用（4）提供膳食纤维（5）保肝解毒糖类主要起源于谷类和薯类，少许来自于食糖。蔬菜、水果含较多膳食纤维，每日糖类的供给量，占总热能的55%—65%。

植物脂肪：花生、大豆、菜籽、坚果等起源 动物脂肪：猪油等动物油脂供给量：按其能量占总热能的百分比计算 •成人：20~30% •小朋友、少年：25~30% •婴幼儿：30~45%脂类脂类的生理功能：(1)提供热能(2)构成组织细胞(3)提供必需脂肪酸(4)增进脂溶性维生素吸收利用蛋白质1、起源与供给量

动物性：畜禽类鱼类蛋类

（1）起源：

植物性：豆类粮食类

（2）供给量：与生理情况及劳动强度有关，其产热值约为一日总热量的8~15%，动物性食物及大豆类食物供给的蛋白质为优质蛋白质，应占总摄入蛋白质的1/2以上。

功能是生命的物质基础、构成人体的成份，占体重的16%-19%。增进生长发育，维持机体组织更新与修复。参加机体生理功能的调整过程。供给热能。脂溶性维生素：维生素A、D、E、K水溶性维生素：B族维生素、维生素C维生素矿物质常量元素：钙钾钠镁磷硫氯微量元素：铁锌碘膳食纤维来自植物细胞壁，具有吸收水分、软化大便、增进排便等功能。水婴儿每日需水150ml/kg。02婴儿喂养婴儿喂养措施母乳喂养人工喂养部分母乳喂养母乳是婴儿的天然最佳食物，可提供足月儿正常生长到6个月所需要的营养素、能量和液体量。母乳的特点母乳的成份变化哺乳技巧哺乳禁忌断乳一、母乳喂养营养丰富，易消化吸收1哺喂以便经济，温度合适，不易污染4增强婴儿免疫力2哺乳可加紧子宫复原，推迟月经复潮，降低再受孕机会5增进婴儿心理与社会适应性教育3（一）母乳的特点（二）母乳的成份变化初乳过渡乳成熟乳晚乳定义产后4～5天内的乳汁5～14天的乳汁14天后～9个月的乳汁10个月以后的乳汁分泌量较少（15～45ml/d），淡黄质稠

逐渐增多达高峰（700～1000ml/d）

减少成分蛋白质多脂肪少，免疫物质及矿物质丰富脂肪多，蛋白质和矿物质逐渐减少营养成分适当营养成分减少产前准备：身、心准备尽早开奶、按需哺乳生后半小时内吸吮母亲双侧乳房2个月内按需哺乳（三）指导哺乳技巧乳头保健妊娠后期用清水擦洗乳头乳头内陷者按捺乳头两侧并向周围牵拉乳头皲裂时暂停哺乳，用鱼肝油涂抹乳汁淤积者湿热敷、按摩，吸空乳房增进乳汁分泌吸乳前湿热敷乳房，从外缘向乳晕方向轻拍或按摩乳房两侧乳房应交替进行哺乳每次哺乳都应让乳汁排空正确的哺乳技巧坐位，两侧乳房交替哺乳每次哺喂时间约15～20分钟哺乳后竖抱、拍背、右侧卧位，防溢乳母亲感染HIV、患有慢性肾炎、糖尿病、恶性肿瘤、精神病、癫痫或心功能不全、半乳糖血症等严重疾病应停止哺乳。乳母患急性传染病时，不宜哺乳。乙型肝炎病毒携带者并非哺乳的禁忌证。母亲感染结核病，但无临床症状时可继续哺乳。乳腺炎暂不患侧哺乳。生后4～6个月时开始添加辅食，为完全断奶做准备。一般在生后10～12个月断奶。如遇夏季炎热或婴儿患病时可暂缓断乳。世界卫生组织提议母乳喂养至2岁。（四）哺乳禁忌（五）断乳同步采用母乳与配方奶或兽乳喂养婴儿补授法：母乳不足，用配方奶或兽乳补充母乳喂养。代授法：用兽乳或配方乳替代一次或屡次母乳的措施。二、部分母乳喂养4～6个月内婴儿因不能进行母乳喂养时，完全采用配方奶或其他兽乳，如牛乳、羊乳等喂哺婴儿。三、人工喂养乳糖含量低：甲型乳糖为主。宏量营养素百分比不当：酪蛋白多、脂肪颗粒大、缺乏脂肪酶、不饱和脂肪酸低。肾脏负荷重：矿物质含量多。缺乏免疫因子：最大的缺陷。（一）兽乳特点配方奶：以牛乳为基础改造的奶制品降低酪蛋白和无机盐的含量，加入乳清蛋白、不饱和脂肪酸、乳糖补充适量的维生素和微量元素人工喂养和婴儿断乳时首选（二）牛乳的改造全牛乳的家庭改造：加热、加糖、加水（三）奶粉摄入量的估计

配方奶粉的估算：配方奶粉100g供能约500kcal婴儿每日需能量约100kcal/kg故婴儿每日需要配方奶粉约20g/kg

全牛乳的估算：100ml全牛乳产能67kcal8％糖牛乳100ml供能约100kcal婴儿每日需能量100kcal（418kJ）/kg故婴儿每日需8％糖牛乳100ml/kg（四）人工喂养的护理选用合适奶嘴测试乳液温度防止空气吸入加强乳具消毒及时调整乳量和浓度四、辅助食品的添加添加原则：循序渐进由少到多由软到硬由稀到稠由细到粗由一种到多种天气炎热和婴儿患病时，暂缓引入新品种月龄食物性状引入的食物餐数进食技能主餐辅餐4～6月泥状食物含铁配方米粉、配方奶、菜泥、水果泥、蛋黄6次奶(断夜间奶)逐渐加至1次用勺喂7～9月末状食物粥、烂面、菜末、蛋、鱼泥、豆腐、肉末、肝泥、水果4次奶1餐饭1次水果学用杯10～12月碎食物软饭、碎肉、碎菜、蛋、鱼肉、豆制品、带馅食等3餐饭2～3次奶1次水果断奶瓶手抓食自用勺新生儿喂养的9个不当：我的奶没下来，还是让宝宝先吃奶粉吧！刚分泌的乳汁看上去好脏，还是挤出去吧！夜里好困啊，还是躺着喂奶舒适！我家宝宝喂奶粉，为了宝宝吃得饱，我把奶粉调得浓某些。我喂完奶立即把宝宝放在床上，抱着它太累了。一只乳房吃完，宝宝就饱了，另一侧乳房的奶存着宝宝下次吃吧！我的职业是模特，给宝宝喂奶后，乳房会下垂，所以我决定不采用母乳喂养。每次给宝宝喂完奶后，我喜欢用香皂清洗乳房及周围的皮肤，这么才干保持乳房的清洁。宝宝是纯母乳喂养，一点都不能给宝宝喝水。03蛋白质-营养不良小朋友处于生长发育阶段，所需营养素应均衡适量，才有利于其健康生长，不然易发生营养障碍性疾病，如蛋白质—能量摄入不足可出现蛋白质—能量营养不良，摄入过多的高热量食物可造成小朋友单纯性肥胖。蛋白质-能量营养不良是因为缺乏能量和（或）蛋白质所致的一种营养缺乏症，3岁如下婴幼儿多，临床常见消瘦型、水肿型、消瘦-水肿型三种类型。

一、病因供给不足疾病原因

二、病理生理新陈代谢异常：能量不足→糖原消耗→低血糖脂肪消耗→血胆固醇↓→肝脏脂肪浸润及变性蛋白质摄入不足→负氮平衡→总蛋白、白蛋白↓→胶体渗透压↓→水肿水、盐代谢紊乱：低渗性脱水、血钙↓、血钠↓、血镁↓体温调整能力低下→体温偏低血压低，脉细速

消化功能降低，易腹泻细胞和体液免疫低下，易感染

运动和智能发育缓慢各系统功能低下：三、临床体现体重不增(最早症状)→体重下降→逐渐消瘦皮下脂肪降低甚至消失，皮肤干燥，肌张力减低，肌肉萎缩,低蛋白凹陷性水肿顺序：腹部→躯干→臀部→四肢→面颊食欲低下，腹泻、便秘交替精神萎靡，反应差，体温偏低，脉细弱轻度（Ⅰ度）中度（Ⅱ度）重度（Ⅲ度）体重低于正常均值15%～25%25%～40%＞40％腹壁皮褶厚度0.8～0.4cm＜0.4cm消失身高（长）正常低于正常明显低于正常消瘦不明显明显皮包骨样肤色及弹性正常或稍苍白苍白、弹性差多皱纹、弹性消失肌张力及肌肉正常明显降低、松弛低下、萎缩精神状态正常烦躁不安萎靡、烦躁与抑制交替婴幼儿不同程度营养不良的临床体现并发症:多种感染：如肺炎、腹泻等营养性贫血：缺铁性贫血最常见维生素缺乏：维生素A缺乏最常见自发性低血糖水电解质及酸碱紊乱分型和分度：体重低下、生长缓慢、消瘦四、辅助检验血清白蛋白浓度降低是其特征性变化胰岛素样生长因子1（IGF-1）水平下降是早期诊疗的敏捷、可靠指标

五、治疗要点清除病因调整饮食增进消化功能改善治疗并发症营养失调：低于机体需要量与能量和（或）蛋白质长久摄入不足有关有感染的危险机体免疫力低下有关生长发育缓慢与营养素缺乏，不能满足生长发育的需要有关潜在并发症：缺铁性贫血、低血糖、维生素A缺乏知识缺乏：患儿家长缺乏营养知识及育儿经验六、常见护理诊疗/问题

七、护理措施调整饮食，增长营养原则：由少到多、由稀到稠、循序渐进、逐渐增长能量、蛋白质、维生素和微量元素的供给尽量确保母乳喂养建立良好的饮食习惯增进消化、改善食欲预防感染病情观察：出现低血糖时立即静注25％～50％葡萄糖急救增进生长发育健康指导05维生素D缺乏性佝偻病因为小朋友体内维生素D不足使钙、磷代谢紊乱，产生的一种以骨骼病变为特征的全身慢性营养性疾病，多见于2岁如下婴幼儿。一、维生素D的起源、转化及生理功能维生素D的起源母体天然食物日光皮肤合成主要起源维生素D的转化及功能25-羟胆骨化醇皮肤VitD37-脱氢胆固醇1,25-(OH)2D3增进小肠黏膜对钙磷的吸收增长肾小管对钙磷的重吸收增进成骨细胞增殖、增进破骨细胞分化VitD2围生期维生素D不足1

二、病因日光照射不足：主要原因2维生素D摄入不足3生长速度快，需要量增长4疾病与药物的影响5

三、发病机制VitD小肠Ca、P吸收血钙PTH调节PTH破骨细胞作用肾重吸收P低血磷细胞外液(Ca、P浓度不足)骨正常矿化受阻成骨细胞代偿增生（肥大软骨细胞凋亡）骨样组织堆积

骨软化骨重吸收血钙恢复迟钝，PTH低血钙不能恢复继续

手足搐搦四、临床体现早期（早期）多见于3～6个月的小婴儿非特异性神经精神症状：易激惹、烦躁、多汗、睡眠不安、夜哭、枕秃活动期(激期)骨骼变化头部：颅骨软化：3～6月出现方颅：7～8月出现前囟增宽及闭合延迟出牙延迟活动期(激期)骨骼变化胸部：胸部(约1岁出现)肋骨串珠、肋膈沟、鸡胸、漏斗胸活动期(激期)骨骼变化四肢：手镯或脚镯、“O”形或“X”形腿脊柱：后突或侧弯运动功能发育缓慢语言发育缓慢免疫功能低下恢复期临床症状和体征逐渐减轻或消失后遗症期多见于3岁后来的小朋友临床症状消失留有不同程度骨骼畸形血清25-（OH）D3测定：早期即明显降低，最可靠诊疗原则血生化检验：血钙正常或稍低，血磷降低，血碱性磷酸酶增高骨骼X线检验：早期钙化带正常或稍模糊；激期钙化带消失，干骺端呈毛刷样、杯口样变化，骨骺软骨带增宽，骨密度减低，骨皮质变薄，可有骨干弯曲变形或青枝骨折。五、辅助检验健康小朋友佝偻病小朋友控制活动期，预防骨骼畸形补充维生素D：口服为主，剂量50～125μg(2023～5000IU)/日，4～6周后改预防量400IU/日，1岁以上小朋友60