糖尿病酮症酸中毒的护理课件

糖尿病性酮症酸中毒护理

（DiabeticKetoacidosis，DKA）

1精选ppt课件2023教学目的1【掌握】23【熟悉】低血糖、高血糖的处

理和胰岛素笔的使用【了解】胰岛素使用注意事项糖尿病酮症酸中毒的护理2精选ppt课件2023一、诊疗起病特点病因发病机理临床体现试验室检验主要诊疗根据3精选ppt课件20231、起病特点起病急，病情重、变化快多发于I型糖尿病2型糖尿病多在多种感染、急性心梗等应激状态时发生4精选ppt课件20232、病因感染：最常见——呼吸道、消化道和泌尿道感染治疗不当:胰岛素使用中断或不合适减量饮食不当其他：应激、创伤、手术、妊娠、分娩、急性心梗、脑血管意外等5精选ppt课件20233、发病机制主要因为胰岛素明显缺乏及作用不足1)糖利用障碍:明显升高的血糖、尿糖2)脂肪动员加强:乙酰乙酸、β羟丁酸和丙酮升高，超出利用，不断堆积酮体升高3)蛋白质分解加速:酸性代谢产物增长，PH下降6精选ppt课件20234、临床体现早期：原有的DM症状加重病情进展：明显的乏力、口渴多饮、多尿、体重减轻；食欲下降，恶心呕吐，少数可有腹痛进一步加重：头晕头痛、反应迟钝，意识模糊或昏迷严重时：脱水明显，皮肤干燥、眼窝深陷，呼吸深大、加紧，有酮味（似烂苹果味）休克、血压下降（相正确低体温、面色潮红）7精选ppt课件2023请尤其关注：DKA时的脑组织损害——脑功能紊乱和脑水肿机制糖利用障碍：脑细胞依托酮氧化，但供能不足酸中毒：对脑细胞功能有克制作用脱水较重：血容量不足，血压下降影响脑功能DKA时常伴有感染、心梗、心律失常、心衰等循环障碍：引起脑供血、供氧不足8精选ppt课件20235、试验室检验尿糖、尿酮体高：强阳性，严重肾功能下降时可降低血糖高：达16-28mmol/l，有时可达55mmol/l；血酮高：强阳性，血清β-羟丁酸定量>0.5mmol/l以上血PH低：7.2－7.35；或CO2CP在15-20mmol/l（轻度酸中毒）7.1-7.2；或CO2CP在10-15mmol/l（中度酸中毒）<7.1；或CO2CP<10mmol/l（重度酸中毒）9精选ppt课件2023其他有关试验室检验血浆渗透压高：一般可轻度升高，多在300-330mosm/l，少数可达350mosm/l，可同步伴有高渗性失水血肌酐和尿素氮高：可轻度升高，多为肾前性血清淀粉酶升高血白细胞升高

11％的成年人DKA合并急性胰腺炎（AP）甘油三酯（TG)≥l1．3mmol／L时，可发生高脂血症(HL)性AP10精选ppt课件20236、主要诊疗根据

血糖、尿糖增高明确的DM病史

突然

脱水

酸中毒

休克或昏迷血酮、尿酮阳性11精选ppt课件2023二、DKA的治疗（一）补液：补充失水量，补充电解质量和速度：视失水程度和心功能状态拟定12精选ppt课件2023静脉输液治疗要点

目的：扩容，纠正失水，降低血渗透压，恢复有效血容量。要求：迅速建立2～3条静脉通道。其中必须用一条静脉通道专门输入胰岛素，以便于控制剂量。

13精选ppt课件2023另一条予以补液：1、一般先输等渗氯化钠液：开始时补液速度应较快：在2h内输入1000～2023ml补充血容量，改善周围循环和肾功能，后来根据血压、心率、每小时尿量，必要时根据中心静脉压决定输液量和速度。第2至第6h输入1000～2023ml，第一天补液量4000～5000ml，甚至达8000ml。2、低血压或休克者：可输胶体溶液3、血糖降至14mmol／L如下：可开始输入5%GNS或5％GS预防低血糖发生；利于尽快消除酮体14精选ppt课件2023鼓励病人多饮水,必要时留置胃管；统计每1h尿量,观察肾功能及出入液量是否平衡。15精选ppt课件2023（二）胰岛素治疗

——治疗的关键环节目的：用胰岛素尽快纠正糖和脂肪代谢紊乱

——即降糖、消酮，改善能量代谢。

“三阶段疗法”16精选ppt课件2023胰岛素治疗的三阶段疗法（一）第一阶段：目前采用小剂量胰岛素静脉法——静脉泵短效胰岛素加入NS速度：5u/h滴注目的：血糖下降速度为4mmol/h左右要求：1-2H查一次血糖；2-4h要查一次血K+、Na＋、CL－；血、尿酮体1）如下降幅度达标，则按此速度和用量继续滴注；2）如2h后血糖下降幅度不不小于滴注前的20％-30%,则胰岛素用量可加倍——胰岛素抵抗17精选ppt课件2023三阶段疗法（二）第二阶段：起点：血糖降至14mmol/l如下时，将INS+NS改用INS+5％GS或GNS中继续静滴：GS（g）与INS(u)百分比为2-4：1目的：血糖控制在10mmol/l左右一般在10-12h以内，控制DKA18精选ppt课件2023三阶段疗法（三）第三阶段：过渡到常规胰岛素治疗条件

1）当病人血糖稳定

2）正常规律进食

3）酮体消失时疗法：1)胰岛素改为4次，iH

2)胰岛素泵(皮下)19精选ppt课件2023纠正酸中毒：补碱谨慎！！！1）轻中度DKA：无需补碱2）当PH<7.1；或HCO3-<5mmol/l即CO2CP在4.5-6.7mmol/l（使外周血管扩张和降低心肌收缩力，造成低体温和低血压，并降低胰岛素敏感性）予以少许碳酸氢钠（2.5%—5％：<100ml）20精选ppt课件2023谨慎补碱机制CO2经过血脑屏障的弥散功能比HCO3－快，补碱过多、过快易致脑脊液PH反常下降，加重昏迷血PH迅速升高可使血红蛋白的氧亲和力升高加重组织缺氧，加重或诱发脑水肿补碱过快会促使K＋向细胞内转移出现反跳性碱中毒21精选ppt课件2023其他治疗1、主动有效控制感染感染是最多见的诱因；DKA可引起低体温，但血白细胞升高，——不能以有无发烧或血象变化来判断主动寻找感染源，及时有效抗感染治疗

22精选ppt课件2023其他治疗2、纠正缺钾——补钾原因：血糖升高：引起渗透性利尿，钾随尿排出呕吐：胃肠道丢失钾不进食：钾得不到补偿，钾的起源缺乏酸中毒：细胞内钾转移至细胞外，肝糖原分解释放钾及周围循环不良而致尿少，故血钾可暂不低，而实际机体内缺钾总量达300-1000mmol/l——治疗前血钾水平不能真实反应体内缺钾程度。23精选ppt课件2023补钾的时间开始时：能够不必补钾如治疗前血钾偏低或正常时，应立即补钾。如治疗前血钾高或无尿者，可在补第2、3瓶液体后，或尿量增长时开始补——根据血钾水平、心电图、尿量24精选ppt课件2023基本原则：见尿补钾

尿量>500ml/24h或30～40ml/h，稀释液：以等渗盐水为宜浓度:可先高后低，不得不小于500ml内加氯化钾1.5g；总量：每日不宜超出2～3mmol/kg体重速度：点滴速度不宜过快一般不超出9.65mmol/h，相当于氯化钾0.75g/h(1.5g/2h）——切忌静推，不得渗出血管外使用微量注射泵：经中心静脉输注速度：5～15ml/h(6.65～20mmol/h)如病情需要，可达20～40mmol/h，最佳有心电监护。25精选ppt课件2023三、良好的护理至关主要对于糖尿病酮症酸中毒患者，良好护理是治疗的一种主要环节。要求医护人员：

敏锐的观察能力娴熟的护理技术操作

26精选ppt课件2023严密观察病情1)观察体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征2)精确统计每小时出入量，预防严重失水或补液不当（Q2h统计）3)定时测定血钾、钠、钙、氯，预防电解质紊乱加重4)观察血糖、尿糖的变化，严防低血糖。0.5h/次2h/次5)观察二氧化碳结合力的变化6)观察神志、意识等中枢神经功能27精选ppt课件2023有条件者应予心电监护

血钾异常可引起心律失常，合并急性心梗或冠心病，易出现心衰等

——及时监测并纠正28精选ppt课件2023重症病人护理

置单人房间内，保持病室平静；空气新鲜，必要时给氧；定时病室消毒，预防呼吸道感染及泌尿感染注意保持呼吸道通畅：痰涎壅盛者或呕吐患者，取侧卧位或平卧位头偏向一侧，以利痰涎和呕吐物流出，并将舌向前拉出勿使后坠阻塞气道，预防肺部感染（吸入性肺炎）基础护理严格无菌操作；备齐急救药物和设备等便于及时急救29精选ppt课件2023皮肤护理，预防褥疮勤翻身，勤擦洗，勤换衣保持皮肤清洁，预防褥疮及皮肤化脓性感染。年老体胖及炎热季节要注意翻身，擦浴后局部敷爽身粉。建立床头翻身卡——杜绝褥疮的发生因一旦发生将加重病情，延长病程，严重者甚至继发感染引起败血症而危及生命。注意保暖，防止烫伤用温水泡足，增进足部血液循环，预防足部溃疡或坏疽，且水温不可过高，糖尿病因为周围神经病变，温度感觉减退，易发生烫伤或继发感染。30精选ppt课件2023口腔护理因为患者机体内糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱，抵抗力降低，暂未进食，因而细菌可在口腔内迅速繁殖，易致口腔气味重，进而产生炎症，溃疡等口腔护理保持口腔清洁、湿润，预防口腔呼吸道感染。勤漱口：中成药31精选ppt课件2023导尿及会阴护理留置导尿：重症感染卧床神志变化会阴擦洗膀胱冲洗主动防治感染，控制加重原因尿失禁，易污湿床单32精选ppt课件2023胰岛素护理治疗精确执行小剂量胰岛素治疗：使血糖稳步下降DKA病人末梢循环差，肌注或皮下注射胰岛素效果均不能确保，且剂量不宜随时调整在病程的第一种24h，均采用连续静滴胰岛素治疗。及时监测血糖：依血糖水平随时调整胰岛素剂量。当班者应警惕低血糖的发生：心慌、大汗、手抖、饥饿、眩晕、嗜睡，甚至昏迷等症状应及时报告医生并立即测血糖，必要时推注高渗糖低血糖处理流程33精选ppt课件2023对停输液的病人，睡觉前应皮下注射胰岛素4～8U，以预防次日清晨出现酮体注射胰岛素时：观察局部皮肤有无结节及皮肤弹性降低经常更换注射部位：预防皮下组织变性萎缩至坏死——胰岛素的吸收34精选ppt课件2023胰岛素注射部位的选择不同胰岛素注射部位皮下组织厚度、吸收速度、吸收率14mm90分钟70%23mm60分钟100%15mm75分钟85%手臂

9mm

75分钟85%腹部

14mm

60分钟

100%大腿

7mm

90分钟

70%35精选ppt课件2023胰岛素注射部位的轮换同一注射部位内的区域轮换每次的注射点应距离3cm，尽量防止在一种月内反复使用同一种注射点36精选ppt课件2023胰岛素注射的措施※.注射部位皮肤应无感染、损伤、脂肪增生※.用酒精消毒注射部位后，待皮肤上的酒精完全挥发后再进行注射※.捏起皮肤，使针头与皮肤呈90度或45度角迅速进针5mm8mm12mm37精选ppt课件2023胰岛素注射的措施捏起皮肤注射确保皮下注射，防止误入肌肉层正确捏起皮肤的措施：用拇指和食指捏起皮肤不正确捏起皮肤的措施：用多种手指捏起皮肤可能会捏起肌肉层38精选ppt课件2023使用时间起效时间使用频率超短效胰岛素：优泌乐（赖脯胰岛素）诺和锐（门冬胰岛素）餐前5~10min10~20min起效，40min为作用高峰，作用持续时间3~5h餐前注射，必要时（食欲不佳时）亦可餐后立即注射。禁静脉使用。短效胰岛素（R）：诺和灵R优泌林R甘舒霖R餐前0.5h0．5~1h起效，2~4h作用最强，可持续6~8h可用于皮下、肌肉注射及静脉点滴。一般在餐前30min皮下注射。每日注射3~4次中效胰岛素（N）：诺和灵优泌林甘舒霖餐前1h2~4h起效，6~10h作用最强，可持续18~24h每日根据病情注射1次或2次。可皮下或肌肉注射，但不可静脉点滴。中效胰岛素是混悬液，抽取前应摇匀。长效胰岛素（包括鱼精蛋白锌胰岛素）：来得时（甘精胰岛素）诺和平（地特胰岛素）每日1次本品注射后4h开始起效，

14~24h作用最强，可持续24~36h每日固定注射时间不易发生夜间低血糖，体重增加的不良反应亦较少；其缺点是药物吸收差，药效不稳定。长效胰岛素一般不单用，常与短效胰岛素合用，不可作静脉点滴。预混胰岛素诺和灵30R（30%诺和灵R与70%诺和灵N预先混合）早餐及晚餐前0．5h30min起效，达高峰时间为2~8h，持续时间12~24h餐前注射

[i][i]

胰岛素使用注意事项39精选ppt课件2023波动性屈光不正原因：渗透压变化引起血糖急剧升高：近视，患者常有明显视力下降的感觉，血糖越高、病情越急，屈光变化越明显。如不合并晶状体病变时，近视一般多连续10天到数月。经过治疗血糖明显下降时：远视，体现为看远、看近的视力都下降。因为经常同步存在眼球的调整障碍，视力下降更明显，患者常诉有类似“花眼”的症状，远视的连续时间一般约10天至3周。患者的近视与远视均可与散光同步存在，且都是可逆性变化，但完全恢复的