护理文书书写规范课件

护理文件书写规范

2023年3月

（护理部第八次修订）

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护理文件书写规范1、护理文书的书写应客观、及时、真实、完整，使用蓝钢笔或碳素墨水笔。2、使用中文、通用的外文缩写和医学术语。无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等能够使用外文。各眉栏填写完整，不漏页、漏项，使用要求的点、线、圈。.3、内容简要扼要，要点突出，体现精确，不主观臆断；文字工整，语句通顺，笔迹清楚，防止反复，标点符号正确，书写者签全名。署名应清楚易辨，不得潦草。.

4、保持页面整齐，书写过程中出现错字时，用原色双横划在错字上，需修改的文字当初在双横线右侧连续书写，之后修改的用红钢笔画双横线上方书写，不得采用刮、粘、涂等措施掩盖或清除原来的笔迹。每张统计划改不超出两处，每处不超出3个字。

.5、实习护士或试用期护理人员书写的护理文件，应该经过本院医疗机构正当执业护士或值班护士长审阅、修改并签全名，并保持原统计清楚、可辨。进修护士应由接受进修的医疗机构核定其执业资格后方可书写。

6.上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写的病历的责任。修改时，应该注明日期，修改人署名，并保持原统计清楚、可辨。

7.护理文件的统计应在患者人院后按要求完毕。

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护理文书内容一、体温单二、护理统计：⑴精神科监护统计（2）尤其护理统计单三、交班本四、(护理动态观察单，护理查房）五、医嘱单六、多种治疗单.

一、体温单填写要求

体温单分为甲、乙两种体温单，用于绘制或统计患者体温、脉搏，患者入院、出院、手术、死亡、转科、转院时间及患者的其他情况，如呼吸次数、大小便、出入液量、血压、体温等。在患者住院期间，体温单排列在住院病案首页，以便于查阅。

.（一）体温单眉栏部分：

1、用蓝钢笔填写眉栏各项：姓名、性别、年龄、科别、病室、住院号、入院日期等。

2、住院日期栏：在首页第一日或新的年度开始日，应填写年、月、日；在新的月份开始日，应填写月、日；其他只填日。年、月、日之间用“—”相连。数据一律用阿拉伯数字表达。

3、“住院日数”栏：自入院当日连续用阿拉伯数字填写至出院当日。

.4、“手术日期”栏：主要填写手术或分娩后日期，以手术或分娩的次日为手术或分娩后第一天，依次填写至14天为止。若在14天内行第二次手术，则停写第一次手术日数，在第二次手术当日填写II-0，依次填写到14日为至。

.（二）体温单中栏部分：

1、在体温单40—42℃之间的相应时间栏内，用红钢笔纵行填写入院、手术、分娩、转科、转院、出院、死亡及时间，一律用中文写。例：死亡十时三十四分。如以上项目时间重叠，则先填写发生时间早的项目，然后在邻近相应时间格内填写其他项目内容。时间采用二十四小时制.转入时间由转入病区填写，如“转入**时**分”。

.2、体温、脉搏、呼吸的测量次数，除医嘱要求外，应按常规执行。体温的绘制：腋温“X”，相邻的两次间的体温用蓝色实线相连。体温、脉搏与体温单的各线重叠时，也要画连线。

3.不发烧者：一般病人每天常规测量体温一次（14：00）。

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4.发烧者：体温在37.5—38.9℃者，每日测量四次（6Am、10Am、2pm、6pm）；体温在39℃以上，每日测量六次（6Am、10Am、2pm、6pm、10pm、2Am）；体温恢复正常（37.5℃如下）三天后，改测体温每日一次；物理或药物降温，半小时后复测体温，画在降温前同一纵格内，以红圈“O”表达，并用红色虚线与降温前的体温相连，再次测得的体温仍与降温前的体温相连。（体温达成38.5℃及以上者须行物理或药物降温）

.5.假如病人体温忽然上升或下降后，复测符合，在原体温单上方用蓝笔以小写英文字母“v”(Verified)表达核实。体温不升者，在35℃线处用蓝笔划一蓝“.”，并在蓝点下划箭头“↓”符号表达，长度不超出2小格，符号顶端与相邻温度连线。

.6.脉搏的绘制:以红“●”表达,相邻脉搏之间一红色实线相连。脉搏和体温重叠时,先画体温符号,再用红笔在体温符号外画“O”;脉搏短绌时,心率以红“O”表达,相邻心率以红线相连,在脉搏与心率两线间用红笔画直线相连.

呼吸统计:呼吸要蓝钢笔,阿拉伯数字填写,相邻两格上下错开。

.7.患者因外出进行诊疗活动以及请假或拒测等原因未测常规体温，应交下一班护士补测并统计在返回的时间。当日未补测体温,应据实在35℃如下纵向用蓝笔注明“外出”“请假”“拒测”，前后两次体温不连线自然断开。

（若遇病人请假离院或者外出未测者，在34-35℃相应时间栏内填上请假或外出，留空格(断开)不予连线。）

.（三）体温单底栏部分：

底栏的内容涉及血压、体重、尿量、大便次数、出入量、其他等，用蓝钢笔填写。数据以阿拉伯数字统计，免写计量单位。

.1、大小便次数：每天在要求（14:00）问询二十四小时内的大小便次数，填在相应格内。如无大小便，则以“0”表达，如连续3日未解大便时，须了解原因，再做处理。经灌肠后大便1次以1/E表达；灌肠后无大便，则以0/E表达；若因手术需要对已大便的病人灌肠，灌肠前后各大便一次用11/E表达；大便失禁或腹泻用※来表达。不能自行排尿者，行导尿后以“尿量/C”表达，即“C”作分母。导出的尿液（毫升数）作分子。

.2、摄入液量及排出量（ml）：记二十四小时出入量者，每日上午七时总结二十四小时出入量，并统计前一日相应栏内。根据护理统计上统计的出入量分别将二十四小时入量、出量统计在体温单上前一日相应栏内。

.3、血压的测量：对新入院患者须及时测量血压（mmHg），后来根据病情及医嘱测量，并统计于相应栏目内。

4、体重的测量：新入院患者应测体重（kg），后来根据病情及医嘱测量，并统计在当日相应栏内。因病情限制不能测量体重者，在体重栏内填上“卧床”。

.5、皮试栏：填写皮试阳性及过敏反应的药物名称，多种药敏试验成果，阳性用红钢笔书写药名。如：青霉素（阳性）（药物过敏者病历上及小白板有明显标识）。

6、其他：作为机动，内容根据病情填写，如：尤其用药、腹围（cm）、身高（cm）等。

.我院生命体征测量书写要求：

1、体温、脉搏、大、小便每日14:00常规测量，新入患者甲种体温单连测7天后转乙种体温单。

2、血压根据医嘱测量并统计。

①如遇监护期病人医嘱测量血压tid\bid或体温、脉搏、血压tid/bid时，体温单上无法填写的，统计于护理统计中。

②如遇医嘱测量体温、脉搏、血压tid/bid时，乙种继续沿用乙种，根据医嘱统计。

3、各病区互转沿用原病区体温单。转出科室体温单不填，由转入科室填写：转入几时

4.假出院患者体温单在34-35℃上一律用“请假”两字表达，书写（详见体温单绘制）.护理统计

护理统计是具有法律效应的文书。所以，完整的高质量的护理统计起着越来越主要的作用。它不但可提供有关病人病情和健康情况变化的信息，还能够在医疗纠纷中提供法律根据来保护护理人员。所以，护理人员在书写过程中，一定要具有法律意识，注意保存原始资料统计，勿随意涂改，重抄甚至销毁护理统计，以免降低或丢失护理统计的法律保护作用。

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病重（病危）患者护理统计是指护士根据医嘱和病情对病重、病危患者住院期间护理过程的客观统计。1.用黑、碳素墨水笔统计，规范使用医学术语，蓝文字工整，笔迹清楚，表述精确，语句通顺，标点正确。2.书写应该使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等能够使用外文。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用二十四小时制统计。.

3.病历书写过程中出现错字时，应该用双线划在错字上，保存原统计清楚、可辨，并注明修改时间，修改人署名。不得采用刮、粘、涂等措施掩盖或清除原来的笔迹。4.病重（病危）患者护理统计应该根据相应专科的护理特点书写。5.眉栏内容涉及患者姓名、性别、年龄、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、统计日期和时间。.

6.详细统计出入量（1）入量：涉及每日饮水、食物中的含水量、TEN、输入液量、输血等。为精确统计口服入液量，应使用可计量的容器测量。固体食物须统计其数量，再折算含水量予以统计。（2）出量：涉及尿量、呕吐量、大便、多种引流量等，除统计液量外，还需将颜色、性质统计于病情栏内。（3）根据排班情况每班小结出入量，大夜班护士每二十四小时总结一次（7：00），并统计在体温单的相应栏内。（4）各班小结和二十四小时总结的出入量需用蓝、红线标识。.

7.详细统计体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，统计时间应详细到分钟，一般情况下至少每4小时统计1次，其中体温若无特殊变化时至少每日测量4次。8.病情栏内客观统计患者病情观察、护理措施和效果等。统计时间应该详细到分钟。手术患者还应统计麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间、伤口情况、引流情况等。.

9.署名栏内护士签全名。10.根据患者情况决定统计频次，病情变化随时记录，病情稳定后每班至少统计1次。.三、精神科监护患者护理统计

由护士根据医嘱和病情，对患者住院期间护理过程的客观统计。

精神科监护的对象：

入院一周的病人

1、统计时间采用二十四小时制。

2、新入院患者首次护理统计要求：写入科时间、陪同者、主诉、入院方式、神志、仪表、主要症状、体征、生命体征、过敏史、护理问题、予以的治疗、护理级别等。.3、精神科监护护理统计要求：(1)精神症状，如言语、思维、行为、情感等体现。尤其是有无悲观、冲动、外走等情况。(2)躯体情况，如饮食、睡眠、发烧、腹泻、排泄、褥疮、哮喘等。（3）自理能力，如生活自理情况等。（4）特殊情况，如肢体约束、静脉输液、鼻饲、特殊检验及治疗等护理观察。（5）护理措施及要点。.

4.精神科监护：每天三班统计，连记七天（根据医嘱）。5.饮食统计要求：（1）稀饭约ml（2）米饭及菜：男约400-500g女约300-400g（3）如水果、鸡蛋、馒头能够一种表达。6.对于反复办理出入科病人（精神病护理）的护理统计，要求连续统计3天。.（四）护士交班本

1、书写时笔迹清楚、整齐，白班用蓝钢笔，夜班用红钢笔。

2、按交班顺序依次书写如下内容，先写离开病室的病人：出院、转院或假出院、死亡、再写进入病室的病人：入院（转院）、最终写本班要点病人：手术、危重及有异常情况的病人。.（1）当日第一页眉栏填写正确完整。白班用蓝钢笔，夜班用红钢笔，填写年、月、日，多种数字不填单位。

（2）姓名、诊疗、标识栏内只记患者的姓名。

（3）摘要栏如有新入（转入）、出院（转出）、死亡、当日手术患者均用红钢笔写以上内容并注明时间。.（4）如所交患者较多，一页不够的可另起一页，第二页不填写眉栏，只签交班姓名。

3、各班注意事项书写内容：

（1）明日需做检验的患者及要求；

（2）患者有特殊情况及治疗需下班注意；

（3）其他

4、交班本科室必须保存一年。

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我院交班报告书写要求：1.如遇探视、感冒、转出、转入患者超出3人以上时，书写方式可参照如下格式：项目白班感冒xxxxxxxx探视xxxxxxxx转入xxxxxxxxxxx转出xxxxxxxxxx.（六）医嘱单、医护沟通本、医嘱核对登记

1、重整医嘱，主班护士重整完后，立即与护士长或另一名护士进行五核对，涉及服药牌、医嘱、长久医嘱执行单、医护沟通本、电脑，精确无误后，主班护士在医护沟通本上署名。每七天一护士长与主班护士进行医嘱大核对，护士长在医嘱核对登记中写明核对成果并署名。

.2医护沟通本当班护士处理完医嘱后与治疗护士核对，精确无误后签全名，核正确医嘱，白班核对后蓝“√”，中夜班的医嘱与接班护士核对后依班次打红“√”。

3、医嘱核对三班五核对，上午的医嘱上午查，下午的医嘱下午查，中班医嘱夜班查，夜班医嘱白班查，必须有二人签全名。

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（六）医嘱处理1、长久医嘱执行时用蓝钢笔署名，停止医嘱时用红钢笔署名。临时医嘱要在时间栏内统计执行医嘱时间。2、护士阅读医嘱后，先处理临时医嘱，后处理其他医嘱，做到先急后缓。3、长久医嘱的处理，由主班护士分别将治疗、护理、用药等转抄到注射单、服药单、治疗单上并署名，督促各班护士按时完毕并在相应单上签注执行时间和姓名，或按医院要求的措施执行。因特殊原因未能执行的医嘱要立即报告医师。.4、在急救急危重患者的特殊情况下，护士执行口头医嘱时，护士必须复述一遍，需经医生确认后再执行，同步保存全部安剖不可弃去。在急救结束后，提醒医师按要求时间、措施据实补记，护士按要求署名。5、临时医嘱中各项医嘱内容，由执行者执行后在相应栏内签注时间和姓名。6、停止医嘱的处理，护士在医嘱单上署名的同步，应撤去相应医嘱内容的多种治疗单并保存，以备查阅。.

（七）多种治疗单统计要求1、页面整齐，笔迹清楚，日期时间按统一格式书写，在首页第一日或新的年度开始日，应填写年、月、日；在新的月份开始日，应填写月、日；其他只填日。年、月、日之间用“—”相连。前后格之间日期及治疗项目依次盯齐。数据一律用阿拉伯数字表达。页码完整。2、效果评价应详细，有针对性、个体化。统计次数精确。按顺序排列。3.行为观察和治疗统计单项目栏内，如无划“⁄”。.存在问题及规范书写要求：1.体温单眉栏有用大写书