如何做好临床微生物的质量控制

怎样做好临床微生物的质量控制苏州大学附属第二医院检验科

周惠琴

临床微生物检验是对人体的多种物质进行微生物学检验，整个检验过程涉及病人样品的采集、运送、处理，样品中致病微生物的分离、培养、鉴定，药物敏感试验，出具检验报告。临床微生物检验，在感染性疾病及有关病患的诊疗治疗预防及研究工作中起着越来越主要的作用，为了保障检验成果的精确性和可靠性，日常工作中要注意开展质量控制。临床微生物检验质控工作的特点环节多涉及的知识面广复杂性高、需要超强的责任心临床微生物质控的内容检验前阶段:指从临床医生开医嘱开始，到分析检验程序开启时终止的环节，涉及：检验申请；标本的采集与运送检验中阶段:标本分析检验后阶段:危急值报告,报告产生,报告修正,报告判读。全部检验流程产生检验错误有资料表白检验前阶段:46-68.2%检验中阶段:4-15%检验后阶段:18.5-47%标本的采集有意义的报告来自于质量好的标本。要想取得敏感性与特异性的微生物检验报告,是始于病人并非来自微生物试验室门口。微生物试验室与标本搜集者应及时沟通并制定标本质量采集手册。标本的采集标本质量采集手册，涉及：患者准备不同部位标本的采集措施标本运送要求（时间、温度等）延迟运送时标本的贮藏措施安全运送标本的措施（密闭容器等符合生物安全要求）标本标识标本采集指南应以便标本采集、运送者取阅！微生物标本搜集质量的原则标本的搜集应尽量的接近感染部位，并将污染可能降至最低。必须于合适时机搜集标本，以发觉感染有关的病原体。执行医嘱检验项目，必须取得足量的标本。使用合适搜集标本容器，以拟定能得到全部的病原体。在使用抗生素前搜集全部微生物检验标本。微生物标本搜集质量的原则标本容器运送时必须有合适的标示与密封。运送期间会造成部分病原体的降低故应尽量缩短标本运送时间，尽量的使用运送培养基。对于不合适搜集的标本及不恰当的检验医嘱应作退件处理。血液呼吸道分泌物脓液及无菌体液粪便尿液微生物标本起源血液标本采集临床上疑为败血症、脓毒血症或其他血流感染的患者，需做血液细菌培养以明确病原。及时、精确地从患者血液中分离出病原菌，才干正确实施有效地抗菌治疗，从而有利于提升治愈率和降低医疗费。时机应在用抗菌素治疗前,最佳在患者发冷发烧前半小时采血为宜。次数与间隔发烧原因不明患者24-48h后可再采血2次,间隔不少于60分钟。采血急性感染患者

从两臂分别采2份血样。感染性心内膜炎患者

24h内采血3次,每次间隔不少于30分钟。脓液标本采集

要尽量防止病灶表面细菌污染。开放性脓肿，采样前无菌盐水冲洗伤口，拭去表面污染脓液，挑取病灶深部脓液；封闭性脓液，严格对病灶皮肤或黏膜表面的消毒后用无菌干燥注射器穿刺抽取，置无菌容器内送检,同步应注意对厌氧菌的培养，切开排脓时用无菌拭子采集深部脓液。呼吸道标本采集

标本留取质量的好坏直接影响到对下呼吸道病原学的诊疗标本的采集要尽量降低上呼吸道正常菌群干扰应在用药前或停药1天后留取标本。泌尿道标本采集应在用药前或停药5天后留取标本,并使尿液在膀胱内停留6-8h以上。尽量防止或降低尿道口正常菌群干扰。采集中段尿液。尿量不宜太多，容器盖子与尿液不应直接接触留取导尿管尿要排空导尿管内陈旧尿液，若留置尿管超出三天应防止采用。粪便标本的采集

应在发病早期而且尽量在用抗生素治疗前采集，稀便不少于1ml，固体便不少于1克，无便患者可用直肠拭子采集标本。要尽量挑取含脓、黏液、血等病理变化或水样粪便送检。直肠拭子采样量要足够，拭子上肉眼应可见粪便。检验过程试剂

设备人员培养基

检验中的质量保证

人员一、人员资质 工作人员要有医学、医学检验专业背景，接受微生物学的基本理论和基本技能的培训。二、人员比对为了规范试验室人员成果判读的统一性需进行人员间的多种比对常有：多种涂片成果辨认K-B法抑菌环直径的测量多种生化反应成果的判读多种培养基上生长的菌落的辨别等试剂质控临床微生物试验室常用的试剂涉及染色液、诊疗血清以及多种生化反应试剂等。每天对氧化酶、触酶，每七天需对多种染色液，需要时对诊疗因子进行质控。应每3个月对诊疗血清进行一次质控。不使用过期的血清。常用的生化试剂应注意试剂在贮存时的避光、冷藏等要求，确保试剂的稳定性。不使用过期的试剂。培养基明确标识： 能够取得生产日期、保质期、质量控制、贮存条件等信息。自制培养基： 检测每批号相应的性能，如无菌试验、生长克制试验等。１、一般性状外观透明、清亮、无混浊、无沉淀，颜色符合要求，表面湿润但无水汽、平整、光洁无凹坑和气泡。整块平板厚薄均匀。厚度一般厚度在3mm，但MH平板厚度不得不不小于4mm。斜面的长度不得超出试管长度的2/3。pH是细菌生长的主要条件之一，合格培养基的pH应在要求值上下0.2的范围内。2、无菌试验新制备的培养基要随机抽取一定数量的样品作无菌试验。对于压力蒸气灭菌后倾注的固体培养基，抽样后放35℃±1℃温箱培养24h；灭菌后经无菌操作分装的液体培养基要全部放入35℃±1℃温箱内培养24h；对有些无需高压灭菌只需煮沸消毒的选择性培养基要取部分琼脂，放入无菌肉汤管培养24h。上述试验证明无细菌生长时才算合格。若有细菌生长，阐明培养基制备过程中已受杂菌污染，除了寻找原因外，不应再使用。3、细菌生长试验全部的培养基在使用前除了做无菌试验外还必须用已知的原则菌株做细菌生长试验以测定培养基性能是否符合要求。原则菌株分2种：一种是已知的可在某种培养基上生长并产生经典生物学性状的，对培养基中的某种物质产生阳性反应的菌株；另一种是用已知的不能在某种培养基上生长或对培养基中的某种物质产生阴性生化反应的菌株。苏州大学附属第二医院检验科

细菌室培养基质控及储存细则编号XJ-SOP-051表02苏州大学附属第二医院检验科

细菌室生化鉴定管质控及储存细则编号XJ-SOP-051表03纸片药敏试验的室内质控基础质控：连续做30天，如失控超出3次还需继续，如失控低于3次可改为每七天1次。纠控：每七天质控中发生失控应纠控，措施：连续5天，每天1次，每次反复5个纸片，如找到明确失控原因，可立即改为每七天1次，不然继续。设备制定并执行原则操作程序定时实施维护、保养、监测，并统计。新设备或经搬运、维修后的设备：性能评估及功能验证，确保试验成果的精确性。温度依赖检测设备：定时监测温度，使用过程中注意温度变化。定时监测特殊设备性能：CO2孵育箱内CO2浓度；生物安全柜内气流；压力灭菌器灭菌效果等。专用设备的使用、维护、保养、监测等需遵照制造商的提议。

性能评估及功能验证全自动血培养仪用10-20株质控菌株（涉及肺炎链球菌嗜血杆菌等苛养菌）制备不同浓度菌液培养，统计报阳时间及检出情况。全自动细菌鉴定仪用ATCC原则菌株检测其鉴定及药敏的正确性。每一次的室间质评也能够对仪器进行验证。检验质量的不断完善以我科粪培养为例统计表白粪便中致病菌检出总例数沙门菌属所占比例志贺菌属所占比例2009年2900%620.7%2010年4100%614.6%2011年46510.9%510.9%2012年551221.8%59.1%2013年411946.3%614.6%粪便培养致病菌检出率统计成果2023-2023年用S.S培养基。2023年用XLD培养基替代S.S培养基。2023年以来用SBG替代NG增菌液。不完全溶血的金葡菌不完全溶血的金葡菌正常β溶血的金葡菌不完全溶血的金葡菌我们对目前本市医院常用的三个品牌（梅里埃、安图、科玛嘉）的成品及我室自配的哥伦比亚血平板进行对照试验，同步用十株不完全溶血的金葡菌分别接种于上述血平板上，成果在24h均未得到透明的β溶血环，48h后只有梅里埃生产的血平板产生了β溶血环。不完全溶血的金葡菌我们对9月份检出的全部金葡菌统计发觉有27.8%(15/54)出现该现象。全部不完全溶血的金葡菌均为MRSA株,占全部MRSA的48.4%。是平板的质量?细菌生物学特征变化?有关自动化鉴定仪任何一种微生物鉴定仪对微生物的鉴定都不是100%正确，我们常从下面几种方面来防止错误的产生：规范操作流程，尽量统一试验室内每个工作人员对细菌菌落等的描述。注意药敏成果与所鉴定的细菌是否匹配。与标本的起源,临床体现是否相符合等。报告单的审核1.药敏成果与细菌鉴定成果是否协调；熟悉细菌天然耐药情况。弗劳地枸橼酸杆菌、阴沟肠杆菌对一代头孢、氨基青霉素、氨基青霉素/β-内酰胺酶复合克制剂、头孢西丁、头孢替坦、头孢呋辛天然耐药。变形杆菌属对多粘菌素、四环素、呋喃妥因天然耐药，一般变形杆菌同步对氨苄西林耐药。铜绿假单胞菌对四环素、一代头孢、二代头孢、氨基青霉素、氨基青霉素/β-内酰胺酶复合克制剂、厄他培南、头孢唑肟、头孢噻肟、头孢曲松、氯霉素、甲氧苄啶、复方新诺明、卡那霉素天然耐药。报告单的审核2.某个药的成果是否符合它在本类药中的活性等级。对第三代头孢菌素耐药的肠杆菌科细菌，一样对第一代和第二代头孢菌素（除了头霉素类）耐药，因为它们可能具有有效的beta-内酰胺酶对氨基青霉素/beta内酰胺克制剂复合抗生素耐药的肠杆菌科细菌，一样对相应的beta内酰胺抗生素单独耐药。

报告单的审核3.某些菌对某种药是否尚无或极少有耐药报告。肠杆菌科（任何种）碳青霉烯类—I或R。嗜麦芽窄食单胞菌碳青霉烯类—S。任何细菌对全部常规试验中的抗生素都R。肠球菌属万古霉素—R、利奈唑胺—R。粪肠球菌氨苄西林或青霉素—R、奎奴普汀-达福普汀—S。金黄色葡萄球菌利奈唑胺—NS、奎奴普汀-达福普汀—I或R、万古霉素—I或R了解多种耐药规则金黄色葡萄球菌对苯唑西林耐药，则不应使用青霉素、β-内酰胺/β-内酰胺酶克制剂复合物、头孢菌素（具有抗MRSA活性的头孢菌素类抗生素除外）和碳青霉烯类药物治疗。肠球菌不应采用头孢菌素、氨基糖甙类、克林霉素和复方新诺明进行治疗，因其临床无效。D试验阳性：大环内酯耐药的葡萄球菌如对克林霉素敏感和中介，则有可能