蒋健运用五则痛证验案

蒋健运用五则痛证验案

江健教授是上海中医药大学附属第一工程医院的外科教师。中医知识丰富，积淀深厚。特别是，我一直在寻找旧的规章制度。老教师而不是老教师。他们精通一些有价值的经验，并积极应用于特定的诊断和治疗实践。兹选择导师运用后世时方治疗胃痛、胁痛、头痛、背脊痛、乳痛之数则验案,以飨同道。胃痛患者某,女,59岁,2005年8月2日初诊。患者胃脘疼痛1周,检上中腹压痛明显;伴恶心,纳呆,泛酸至咽,胸骨后烧灼感,胸闷;舌质偏紫,苔黄腻,脉细弦。素有慢性胃炎及反流性食管炎。中医诊断:胃痛(热毒内蕴)。西医诊断:慢性胃炎,反流性食管炎。治则与方药:清热解毒,托毒生肌。清胃射干汤合半夏泻心汤、左金丸化裁:射干3g,升麻3g,麦冬3g,玄参3g,山栀15g,竹叶15g,生大黄3g(后下),黄连10g,吴茱萸2g,半夏12g,黄芩12g,党参10g,干姜3g,甘草6g,大枣7枚,丹参12g,降香10g,蒲公英30g。予7剂。8月9日二诊:胃脘压痛大减,纳增,泛酸及胸骨后烧灼感明显减轻。原方去生大黄,加姜竹茹6g,枇杷叶10g,予7剂。2006年9月5日又因同疾求诊时告知,当时服药之后,诸症顿失,一年无事。按:导师临证十分重视切诊的应用。认为胃脘压痛明显、轻触即痛有如皮下者,为内有“肿疡”,其病机多为热毒内蕴,气血瘀滞,腐肉成痈,与外科肿疡的形成机理基本一致。当为胃热壅盛,血肉腐坏。压痛意味着有炎症,故用清热解毒法。方宗清代吴谦《医宗金鉴》之清胃射干汤(射干、升麻、犀角、麦冬、玄参、大黄、黄芩、芒硝、栀子、竹叶)加蒲公英主之。原文记载:“胃痈中脘穴中疼,不咳不嗽吐脓血,饮食之毒七情火,候治肠痈大法同。此证初起,中脘穴必疼痛微肿,寒热如疟,身皮甲错,并无咳嗽,咯吐脓血。由饮食之毒,七情之火,热聚胃口成痈。脉来沉数者,初服清胃射干汤下之”。患者尚有反流性食管炎症状,故佐以半夏泻心汤、左金丸加降香辛开苦降;丹参活血。二诊再加姜竹茹、枇杷叶加强化痰降逆,诸症即除。用清胃射干汤治疗胃脘压痛明显的胃痛,是导师独特的临床经验,凡用多例,均有效果。胁痛患者某,男,30岁,2004年11月23日初诊。患者左侧肋骨疼痛7日,痛有定处,其痛虽可忍,但每于夜间发作,扰及睡眠,以致日间昏沉疲乏;因工作繁忙而精神紧张,时有疲劳心慌之感;大便日行1-2次,多不成形。望诊察其体胖面白,面目略呈浮肿之色,双耳冠心线凹陷明显;舌淡红,齿痕,舌下脉络迂曲,苔薄白微腻,脉细偏沉。尿酸偏高(453.5μmol/L)。中医诊断:胁痛(痰瘀兼脾虚)。西医诊断:肋间神经痛。治则与方药:活血化痰健脾。胁痛神方加减:瓜蒌35g,红花3g,五灵脂15g,没药15g,白芍药20g,甘草10g,白术15g,茯苓30g,车前子30g,泽泻15g。予7剂。11月30日二诊:服至3剂,肋骨疼痛霍然尽除,眠安而日间清爽。7剂服尽,诸症如失,大便亦渐成形。再予7剂以固前效。按:久痛入络,多有凝痰聚瘀。痛有定处,舌下脉络扩张,双耳冠心线,示其有瘀血之症;肥人面虚浮,舌边齿痕,大便不实,脾虚生痰湿;其胁痛当为痰瘀作祟,以明代孙一奎《医旨绪余·胁痛》所载胁痛神方(瓜萎、红花、五灵脂)主治。瓜蒌、红花、五灵脂、没药化痰宽胸理气、活血化瘀止痛,除其痰瘀之实;又配合芍药甘草汤,酸甘缓急止痛;白术、茯苓、车前子、泽泻健脾利湿,一则有利于祛痰,二则有利于实大便。综观全方,选药精当,配伍严谨,标本同治,虚实并调,自当药到病除。头痛患者某,女,57岁,2004年11月5日初诊。患者反复前额部头痛已有10年,近期又起。刻下前额部头痛,痛甚时有双目掉下之感;舌淡红,苔薄,脉细。中医诊断:头痛(阳明头痛)。西医诊断:头痛。治则与方药:祛风清热,活血止痛。清空膏加减:川芎15g,当归15g,白芷15g,羌活10g,防风9g,黄芩6g,半夏12g,生甘草6g。予7剂。2006年2月24日又因头痛来诊,其谓2004年11月5日服药后,头痛立即消失。复诊又诉前额部头痛,痛甚时有双目掉下感觉,伴胃脘痞胀;舌淡红,苔薄,脉细弦。处方大抵同前:川芎15g,羌活9g,防风9g,黄芩12g,半夏12g,香附12g,柴胡12g,佛手6g,枳壳12g,大枣10枚。予7剂。3月3日:服药2剂即头痛止,胃胀亦减半,原方加木蝴蝶5g,予7剂巩固疗效。按:清空膏(川芎、羌活、防风、柴胡、黄芩、黄连、炙甘草)出自金代李杲《兰室秘藏》,导师喜用此方治疗阳明经头痛,辨证要点主要是阳明经所循部位前额部及眉棱处疼痛。认为只要辨证准确,效如桴鼓,治疗多例,足资证明。川芎为治诸经头痛之要药;羌活、防风祛风止痛。导师喜以半夏更替原方柴胡,理由是朱丹溪云半夏能“治眉棱骨痛”,且与黄芩成为对药。黄芩性味苦寒,上清头目,制约风药的温燥与升散;佐白芷辛窜上达,助川芎径走阳明;当归养血,使气血流通,邪气不能独留于头,所谓“血行风自灭”之意。全方以降促升,以敛制散,以寒克温,以血灭风;组方严谨,配伍精当,相乘作用明显,具有丰富的中医理论内涵。背脊痛患者某,女,52岁,2005年4月28日初诊。患者肩背牵紧样疼痛不适1月余,如甲箍身,寝食难安,大便干;舌暗红,苔黄少津,脉弦。摄片求因一无所获。中医诊断:背脊痛(肝肾不足)。西医诊断:颈源性肩背痛(可疑)。治则与方药:补益肝肾;肩背筋骨痛方主之:核桃仁15g,黑芝麻15g,槐角15g,茶叶少许。予7剂。5月4日二诊:肩背牵紧样疼痛减去六成。续服该方一月,背部疼痛完全消失。按:颈源性肩背痛(cervicogenicshoulderandbackache)是中老年人常见的颈椎退行性改变所引起的一类疼痛性疾病,发病率较高。多数神经根性颈椎病患者不仅表现为上肢疼痛和麻木,还表现为肩背的严重疼痛。颈椎是督脉循行部位,督脉为肾之外垣。中年以后肝肾亏损,精血渐衰,督脉灌注不足则濡筋骨而利关节的功能随之减弱,易使肩背发生疼痛。肾主骨,肝主筋,肝肾同源,故治宜补益肝肾。肩背筋骨痛方(胡桃、黑芝麻、槐角、茶叶)出自清代孙伟《良朋汇集经验神方·腰疼门》,方中胡桃肉补肾助阳强筋骨,《医学衷中参西录》云此药“为滋补肝肾,强健筋骨之要药,故治腰疼腿疼,一切筋骨疼痛”;黑芝麻补益肝肾精血,《别录》云其“坚筋骨,疗金疮、止痛……”,二药一主阳、一主阴,阴阳资生,同时又有润肠之功;槐角“润肝养血”(《本草求原》),“益肾清火……专滋肾家津枯”(《本经逢原》);《食疗本草》有茶叶治腰痛难转的记载。以上与其说是药品,不如说是食品,看似平淡无奇,取效神机莫测。乳痛患者某,女,61岁,2005年5月11日初诊。患者双乳结块,疼痛半月;检乳房结块,质偏硬,活动,与皮肤无明显粘连,压痛明显。绝经已8年;素有慢性萎缩性胃炎,恶心,嘈杂感,大便不成形,伴有不消化物;舌淡红,苔薄白,脉弦。4月27日钼靶摄片(BI-RADS)诊断:双乳退化不全。B超示左右乳外上象限有1.5cm×1.5cm结节。中医诊断:乳癖(气滞痰凝)。西医诊断:双乳退化不全。治则与方药:软坚散结,活血行气,佐以健脾;用神效瓜蒌散、蠲痛散、橘核丸、参苓白术散数方加减:瓜蒌皮12g,当归10g,炙乳香3g,炙没药3g,橘核15g,昆布15g,海藻15g,甘草3g,荔枝核15g,香附12g,党参12g,白术15g,茯苓30g,山药15g,扁豆12g,莲肉12g,砂仁5g,陈皮12g,车前子15g,蔻仁5g,旋覆花10g,藿香12g,麦芽12g,鸡内金12g,予7剂。7月12日:上方增减调治2个月余,双乳疼痛消失,B超示左侧乳房结块消失,右侧乳房结块减小一半。按:乳癖之为病,多由肝郁气滞、痰凝、血瘀三者合邪,蕴结成块。蠲痛散(《妇人良方》)由荔枝核,香附两味组成,疏肝行气,为治疗妇人血气刺痛之方;橘核丸(橘核、海藻、昆布、海带、川楝子、延胡索、桃仁、厚朴、木通、枳实、桂心、木香)(《济生方》)原为治疝气、睾丸