慢性胃炎痞满证中医辨治思路和方法

慢性胃炎痞满证中医辨治思路和方法

慢性胃炎是临床上常见的疾病和多发性疾病。它具有长病史、易复发的特点，严重影响了患者的生活质量。现代医学认为,慢性胃炎系发病可能与幽门螺杆菌感染、自身免疫、十二指肠液反流及粘膜自身退行性改变等因素相关,临床主要表现为上腹部不适或疼痛、胀满、恶心、呕吐、呃逆等,西医治疗以质子泵抑制剂、胶体铋剂为基础,配合抗炎,以及对症治疗,能有效的控制病情,但因不少患者在服药治疗的同时,出现了包括胃肠道反应等副作用,往往影响了疗效的正常发挥。慢性胃炎属于中医“痞满证”、“胃脘痛”范畴,中医对“痞满证”的记载首见于《素问·五常政大论》:“卑监之纪……,其病留满痞塞”,《景岳全书·伤寒典》云:“若但满而不痛者,此为痞满……”。在发病方面,《内经》有“饮食自倍,肠胃乃伤”、“脏寒生满病”的论述,《景岳全书·痞满》提出:“怒气暴伤,肝气未平而痞”,《兰室秘藏·中满腹胀》记载了因虚生痞满:“或多食寒凉,及脾胃久虚之人,胃中寒则胀满,或脏寒生满病”,可见本病的发生与饮食不节、感受寒邪及情志不舒有关。在治疗上,经方中设有泻心类方、大、小建中汤、理中汤、吴茱萸汤、四逆散、芍药甘草汤等均可用于本病治疗。吉老师在继承古人理论、经验的基础上,结合多年的临床观察和总结,根据本病的发病特点,创立以健脾消痞汤(原院内制剂胃炎冲剂)为主方辨证治疗慢性胃炎痞满证,有独到之处。有幸从师学习,观察用此方治疗35例患者的临床疗效,体会老师学术经验之精华,报道如下。脾虚为发病之本,多种病理因素共同作用脾胃为“仓廪之官”,后天之本,气血化生之源。脾主运化,胃主受纳腐熟,共同完成饮食的消化、吸收和输布,所谓“中焦如渎主沤”。脾胃居于中焦,脾主升清,胃主通降,是全身气机出入之枢纽,保证气机周身循行畅通发挥重要作用。脾胃纳、运、升、降、燥、润相辅相成,一损俱损。吉老师认为脾胃病发病,有饮食所伤、情志不遂、劳逸不当、他病祸及等诸多原因,尤其与饮食不节、情绪所伤这两个因素密切相关,当然体质因素也是一个重要原因。在近年,由于环境的改变,社会高速发展带来的是生活节奏加快而无序,精神承受超额的压力,饮食和情志因素更加成为临床最主要的两大病因,而且这种情况还将会影响今后一段相当长的时期。饮食不调表现为寒热不适、饥饱无度、过食肥腻、口味偏颇(过食辛、甘、酸、苦、咸)等。饮食致病,首伤脾胃,脾气虚弱,运化失常。肝为刚藏,喜条达恶抑郁,情绪过度紧张、压抑,致使肝气不舒,气机郁结,克伐脾土。临床上往往饮食和情绪因素同时存在,相夹为害。除此以外,由于药物滥用情况较为严重,因药物引起的胃肠损伤也不容忽视。脾胃受伤,脾气虚弱而失于运化,水饮不能正常输布,痰湿内生;饮食不化,形成食滞。湿、食停滞影响脾胃气机升降,加重气机郁滞,病久入络,埋藏血瘀之患;相反内生痰湿、气血瘀滞等邪气,也又进一步加重脾胃气虚,形成恶性循环。可见慢性胃炎痞满证发病,脾气虚为根本病机。脾气虚,运化失司,升降失常,导致气滞、湿停、食积,现代人体质内盛者多,诸邪多从实化热化。吉老师从中医理论和临床经验出发,提出本病病机特点为虚实夹杂,本虚标实。脾虚为本,气、痰、食、热、血为标。多种病理因素共存,相互作用,始终贯穿于慢性胃炎病程,并且处于动态变化中。扶正祛邪并举,注重健脾益气吉老师认为,脾气虚是慢性胃炎痞满证发病的前提,也是疾病转归的关键。在治疗中,应重视健脾益气,培补后天为治疗的根本。因病机表现虚实夹杂,故还当扶正祛邪并举,扶正的同时,兼顾气滞血瘀、痰食交结等实邪停滞,健脾消痞汤既是依据此病机特征而创。健脾消痞汤基本方组成为党参、炒白术、茯苓、法半夏、柴胡、枳壳、白芍、黄连、黄芩、蒲公英、鸡内金、炙甘草。健脾消痞汤谨守病机,选药精当、组方规范,达到了健脾和胃,舒肝理气,化痰散结的功效,同时具有攻补兼施、行散受敛并用的特点。药物加减化裁本着辨证施治的原则,胃脘胀满较重或兼有胁痛者,加香附、郁金;胃痛明显者加重芍药,炙甘草缓急止痛;伴恶心欲呕等气逆证者,加代赭石、旋覆花;兼见口干苦、烦热、舌苔黄厚腻等湿热证者,去白术、党参,加生石膏、胆星;气虚乏力较重者加黄芪,兼有气虚便溏加煨诃子、煨肉蔻、炭大枣;兼有恶寒、便溏等阳虚证者,去蒲公英、黄芩、黄连,加制附片、干姜。吉老师在辨证治疗慢性胃炎时,尤其善用蒲公英,认为本品甘而微余苦,入胃而兼入肝肾,《医林纂要》记载蒲公英能补脾和胃,泻火,通乳汁,治噎膈。现代临床研究发现蒲公英还具有疏肝散结、止痛止血、制胃酸、消腹胀以及通便等作用,同时蒲公英对幽门螺杆菌有抑制、灭活作用,用于慢性胃炎的治疗可谓匠心独运。典型病例患者张某,女,65岁。2009年12月17日初诊。有慢性胃炎病史3年。1月前因饮食过多且油腻,症状反复。曾按经验服用雷尼替丁等,效果不佳。就诊时主要表现为:胃脘胀满,伴呃逆、嗳气、返酸,食欲减退,症状餐后或情绪不佳时加重,偶有两胁胀满感,无胁痛。口干口苦,大便次数增多,3~5次/d,不成形,睡眠不佳,乏力较重。舌边尖红,舌苔黄腻,脉弦滑。纤维胃镜提示:萎缩性胃炎,轻度肠化生。中医诊断:痞满证(脾虚,肝胃不和,痰食交结)。西医诊断:慢性萎缩性胃炎。处方:党参、茯苓各15g,法半夏、柴胡、枳壳各12g,厚朴8g,白芍、黄连、黄芩、鸡内金、炙甘草各10g。蒲公英20g,3剂,水煎服,300mL,分早、晚温服。同时停当时所服的所有医药。2009年12月21日复诊,服药3剂,诸症减轻。口干口苦消除,仍有胃脘胀满,嗳气、返酸,食欲较前好转,心烦,情绪不稳定。大便次数减少,精神稍好转。舌淡红,舌苔薄黄,脉弦滑。经治疗邪气稍减,积热将去,仍有肝气不舒,正气未复,上剂去黄连、黄芩、厚朴,加粉丹皮、佩兰各12g,瓦楞子15g,乌贼骨30g,10剂,水煎服,300mL,分早、晚温服。叮嘱清淡饮食,少食多餐。2009年12月31日3诊,症状大减。仅有饱餐后胃脘不舒,饮食无味。无呃逆、嗳气、返酸,睡眠尚可。大便成型,1~2次/d。舌淡红,苔薄白,脉小弦。2009年12月21日方去佩兰、瓦楞子,乌贼骨减半量,加炒白术10g,6剂,巩固疗效。病案分析:患者初诊时症见胃脘胀满,伴呃逆、嗳气、返酸,食欲减退,症状餐后或情绪不佳时加重,偶有两胁胀满感,无胁痛,口干口苦等,舌边尖红,舌苔黄腻,脉弦滑,为痞满证之脾虚,肝胃不和,痰食交结型,病机为虚实夹杂,实邪偏盛,以驱邪为主,所谓“急则治其标”。方中柴胡、枳壳疏肝理气,降逆止痛;法半夏、茯苓、厚朴化湿燥湿,消痞散结;鸡内金健脾消食、散结和胃;黄芩、黄