山口地区树体瘤患者山口病49例报告

山口地区树体瘤患者山口病49例报告

孟氏病，又名嗜酸性粒细胞增多性淋巴管炎，是一种未知的慢性炎症疾病，临床上很少见。通常以颈部皮肤下骨关节肿胀和淋巴结损伤为主要特征，并伴有淋巴结和腮腺炎。早期诊断通常基于临床医生的认识不足而忽略诊断和诊断。为了促进临床医生对该病的认识,现将国内2001~2011年有明确病理依据的个案报道49例作一总结分析,以供临床医生借鉴。1数据来源及处理1.1病例来源以木村病为题名关键词,检索《万方数据》2001~2011年木村病的病例报道。纳入文献标准:(1)报道类型为个案报道;(2)有完整的临床、实验室资料及病理报告。排除标准:资料不完整;非病例报道;重复报道。1.2方法检索方式:分别以木村病、嗜酸性粒细胞增多性淋巴肉芽肿为关键词。经检索,共有33篇个案报道、49例患者符合筛选标准。将筛查所得病例按照患者性别、年龄、临床表现、实验室检查、治疗情况、预后等因素进行归纳分析。2从病例对照看2.1一般资料49例患者均经活组织检查确诊为木村病,其中男39例,女10例,男女比例为3.9∶1;年龄4个月至70岁,其中<14岁4例;从出现初发症状到确诊时间为2个月至20年;报道病程3个月至44年。2.2临床表现49例患者中有3例病初伴发热症状;37例病初予抗感染治疗,其中14例患者有一过性病灶缩小。11例患者初始表现为颈部淋巴结肿大,10例患者初始临床表现为颌下肿块(其中6例单侧肿块,4例双侧颌下肿块),8例患者初始临床表现为耳后肿块/结节,7例患者初始临床表现为腮腺肿胀(单侧腮腺肿胀4例,双侧3例),5例表现为颜面部、颊部肿胀/肿块,3例表现为腋下、腹股沟淋巴结肿大,2例表现为上肢皮下肿块(其中1例合并肱骨破坏),2例表现为下肢、足部皮下肿块,1例表现为顶枕部隆起。49例患者中,43例病灶及肿大淋巴结呈多发性,6例为局灶性,9例伴皮疹或病灶处破溃,8例伴皮肤瘙痒,仅有3例病灶伴轻度疼痛/触痛。12例描述了手术过程所见:病灶均与周围组织粘连,无明显边界/包膜。2.3实验室检查49例患者中13例患者白细胞总数升高,最高为22.3×109/L;34例患者检测了嗜酸性粒细胞计数,其中31例患者嗜酸性粒细胞升高,最高为6.7×109/L;28例患者检测了血清IgE,其中26例患者IgE明显升高;25例患者检测了红细胞沉降率,仅有3例患者红细胞沉降率升高,分别为21、26和31mm/h;8例患者检测了补体,均正常;16例患者尿蛋白阳性,其中5例达到肾病综合征诊断标准,没有双链DNA阳性的报道。2.4骨髓细胞学检查11例患者行骨髓穿刺涂片细胞学检查,其中7例可见嗜酸性粒细胞明显增多,达5%~45%,无其他特异性表现,其余患者均正常。2.6病理检查49例均进行了活组织检查,活检结果符合木村病病理特点,有显著的淋巴滤泡增生、淋巴滤泡间区扩大,有血管增生玻璃样变,最特征性的改变为淋巴滤泡间区、被膜、甚至被膜外脂肪组织内有大量成熟嗜酸性粒细胞浸润及嗜酸性微脓肿的形成。值得注意的是,5例患者第一次病理检查提示淋巴组织增生,但因病灶迁延不愈或进行性增大,分别于3个月至2年后行第二次病理检查才确诊为木村病。49例患者中有4例进行了肾脏活组织检查,病理结果为系膜增生性肾小球肾炎、微小病变各2例。1例确诊木村病38年后皮下结节进行性增多增大,行皮下结节活组织病理检查结合免疫组织化学诊断为:(右大腿)皮肤外周T细胞淋巴瘤;1例患者确诊木村病2年后出现腋下包块,再次行活组织病理检查病理结合免疫组织化学诊断为:富T细胞大B细胞淋巴瘤。2.7治疗及转归49例患者中有详细治疗经过并随诊超过3~6个月者17例,随诊超过6个月者9例。其中12例为局部切除(5例同时行淋巴结清扫)后予糖皮质激素治疗,9例局部切除术后予糖皮质激素治疗、辅以局部放疗,6例术后予糖皮质激素治疗并辅以雷公藤或环磷酰胺治疗。49例患者中仅有1例48岁女性患者死亡,其肾脏病理为系膜增生性肾小球肾炎,死因为肾功能不全、感染性休克。另1例女性患者68岁,诊断木村病28年后转化为皮肤外周T细胞淋巴瘤,确诊淋巴瘤后已存活7年,期间淋巴瘤多次复发,截稿时仍在随访中。3外周血嗜酸性细胞与血清ige的关系木村病好发于亚洲青、中年男性,其临床主要表现为头颈部无痛性皮下软组织肿块,大涎腺和周围淋巴结常受累。既往认为其是一种罕见病,但近年来本病报道有所增多,其病因尚不十分明确,一般认为本病是一种免疫反应介导的炎症反应性疾病,起病与感染、过敏有关,引起机体免疫调节紊乱,使细胞因子[白介素(IL)-4、IL-13等]产生增加诱导嗜酸性粒细胞浸润、IgE表达水平上调和免疫复合物形成,并在肾小球基膜沉积导致其通透性改变［1］。在本研究49例患者中,男女患者比例为3.9∶1,40例患者表现为头颈部肿胀/肿块,另有多例患者表现为皮疹或病灶处破溃伴皮肤瘙痒。本病早期确诊困难,在本组病例中,大部分患者病初被误诊为肿瘤伴淋巴结转移、淋巴结炎、嗜酸性粒细胞增多症、淋巴结结核、淋巴组织增生性疾病或结节病、肾病综合征等,尤其值得重视的是,有2例患者首发表现为骨骼侵犯(分别侵犯肩胛骨、肱骨和颅骨),临床、影像学表现极易与恶性肿瘤相混淆,而在既往报道［2－3］中,本病一般无骨破坏。2例木村病患者确诊后转化为淋巴瘤,提示了本病与淋巴瘤的相关性。其次,本病病灶均与周围组织粘连,无明显边界/包膜,极易与恶性肿瘤相混淆,因此病理检查十分重要。本组病例的实验室检查中,超过90%的木村病患者外周血嗜酸性粒细胞计数和血清IgE显著升高,与既往文献［2］报道类似。此外,对于有皮疹、蛋白尿等临床表现、易与系统性红斑狼疮相混淆的8例患者中,均进行了多肽体谱、补体、双链DNA检测,结果仅有1例患者抗核抗体阳性,补体及双链DNA均阴性,提示上述检查可用于初诊患者的鉴别诊断;约25%(13例)的患者白细胞总数轻度升高,其余患者白细胞总数正常,有3例患者红细胞沉降率升高,但这两项辅助检查均无特异性,对诊断帮助不大。由于发病率低,临床医生和影像医生普遍对本病认识不深。本组病例中,有3例患者肺部CT提示纵隔多发性淋巴结肿大,通过影像学与恶性淋巴瘤、Castleman病等疾病难以鉴别;另有2例首发表现为骨骼侵犯的患者,更是被误诊为恶性肿瘤。遗憾的是,本组报道病例中,大部分学者对影像学报道较少、不够详细。国内有学者［4］研究认为木村病磁共振表现有如下特点:同侧腮腺周围、颌下腺区和单侧或双侧上颈部淋巴结受累,淋巴结信号均匀,强化均匀,边缘光整,未见融合;受累组织、淋巴结信号特征常表现为T2像常表现为稍高信号,T1像为等或稍低信号,强化后大多均匀强化。木村病应注意与血管淋巴样组织增生伴嗜酸性粒细胞增多(angiolymphoidhyperplasiawitheosinophilia,ALHE)相鉴别。两者过去被认为是同一种疾病,但现在认为是在临床上和组织学上都是可以区分的、独立的疾病。两者的共同点为均好发于头颈部,有复发倾向,都累及皮肤和皮下组织,病理学上均有小血管增生,淋巴细胞、嗜酸性粒细胞浸润。但ALHE只有约20%可见外周血嗜酸性粒细胞增高,一般无IgE增高;病理特点表现为镜下见血管增生非常明显,内皮细胞呈上皮样或组织细胞样,核大,嗜酸性粒细胞细胞质内可出现空泡,血管壁增厚,内可有血栓形成,内皮细胞过度增生可造成管腔阻塞或消失,嗜酸性粒细胞和淋巴细胞数量不等,在血管周围或弥漫性浸润,无嗜酸性脓肿,很少见到淋巴滤泡和活跃的生发中心,间质纤维化少见。而木村病的病理特点为淋巴组织增生,各病变组织中形成广泛的淋巴滤泡样结构,可见大量的嗜酸性粒细胞、淋巴细胞及肥大细胞充斥于滤泡间,内皮细胞成扁平或低立方状,核椭圆形,细胞质稀疏淡染,无空泡化,部分病例有嗜酸性微脓肿形成、血管壁呈玻璃样变,活跃的生发中心经常见到,间质纤维化常见［5－6］。本研究中有5例患者第1次病理检查提示淋巴组织增生,第2次病理确诊为木村病,提示我们对于皮下软组织肿块的患者,如果外周血嗜酸性粒细胞计数和血清IgE升高,不能轻易因为病理检查提示淋巴组织增生而放松警惕。木村病的治疗方法包括手术切除、糖皮质激素和其他免疫抑制剂、局部放疗等治疗措施。由于本病病灶多与周围组织粘连且多发,无明显边界/包膜,故手术不易彻底切除,术后容易复发,故术后多需糖皮质激素和其他免疫抑制剂继续治疗,以环孢素应用较多［7］。在本组随访超过6个月的8例患者中,除1例患者因肾功能不全、感染性休克死亡,2例患者转变为淋巴瘤外,其余5例患者均治疗后肿块消退,无复发报道。需要说明的是,在本研究报道中,大部分学者对于治疗经过描述较为简单,随诊时间较短,无法比较不同治疗方法和疗程的疗效,对患者的转归缺少足够了解,不能不说是个遗憾。丁峰等［2］诊治12例木村病中,采用局部手术后口服糖皮质激素治疗、随访超过1.5年的8例患者中,有6例于1年内复发,揭示本病的长期疗效欠佳、容易复发。值得注意的是,本组中有14例患者病初经抗感染治疗后病灶一过性缩小,但均疗效短暂,结合国内基层诊所及卫生院的用药习惯,考虑不能排除与病初不规范使用糖皮质激素相关,也提示“抗感染治疗有效”不能作为排除本病的依据。有研究［8］认为,外周血嗜酸性粒细胞升高达到白细胞总数的50%以上,血清IgE>10000IU/ml及唾液腺外出现多个病灶是引起疾病复发的因素,但本研究未见其相关性。综上所述,木村病是一种病因未明、常累及大涎腺、周围淋巴结和肾脏的慢性炎症性疾病,多表现为皮下软组织肿块和淋巴结肿大,糖皮质激素治疗有效但容