软坚化瘀方联合解毒消痞散外敷治疗瘀血阻络型乙型肝炎早期肝硬化的疗效观察

软坚化瘀方联合解毒消痞散外敷治疗瘀血阻络型乙型肝炎早期肝硬化的疗效观察

肝郁硬化是一种慢性肝炎，主要以肝组织的弥漫性纤维、假小叶的形成和再生结节为特征。这是中国常见的疾病之一。研究表明,早期肝纤维化,甚至已形成再生结节和纤维隔的前期肝硬化改变可能逆转。因此,积极探索延缓甚至逆转早期肝硬化的治疗方法是目前的研究重点。我们运用经验方软坚化瘀方内服联合解毒消痞散外敷治疗乙型肝炎早期肝硬化取得了较好的疗效,现报道如下。1病例选择和一般资料1.1病例选择1.1.1西医诊断标准参照中华医学会肝病学分会及感染病学分会《慢性乙型肝炎防治指南》、中华医学会传染病及寄生虫学会《病毒性肝炎防治方案》拟定。①符合以下任何1项:血清HBsAg阳性,血清HBVDNA阳性,肝内HBcAg和/或HBsAg阳性或HBVDNA阳性;②B超检查表现:肝实质回声增强,肝表面不光滑,边缘变钝,肝脏、脾脏可增大,肝表面尚无颗粒状,实质尚无明显结节样改变;③属Child-PughA级,肝功能谷丙转氨酶(ALT)或谷草转氨酶(AST)≥2ULN;④肝纤维化指标血清透明质酸(HA),IV型胶原(IV-C)、III型前胶原肽(PIIIP)、层粘连蛋白(LN)中至少2项异常或任意1项指标高于正常值的2倍以上。1.1.2中医诊断标准参照中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会制定的《肝硬化中西医结合诊疗共识》中瘀血阻络证型拟定。主症:①胁痛如刺,痛处不移;②腹大坚满,按之不陷而硬;③腹壁青筋暴露;④胁下积块(肝或脾肿大);⑤舌质紫暗,或有瘀斑瘀点;⑥唇色紫褐。次症:①面色黧黑或晦黯;②头、项、胸腹红点赤缕;③大便色黑;④脉细涩或芤;⑤舌下静脉怒张。具备主症2项及次症1项即可明确诊断。1.1.3纳入标准符合上述西医、中医诊断标准;年龄18~65岁;无恩替卡韦相对或绝对禁忌证;半年内未应用过其他抗病毒药物;同意并签署知情同意书。1.1.4排除标准合并其他嗜肝病毒感染的肝炎,长期饮酒史或其他慢性重型肝炎者;合并肝癌、肝性脑病、消化道出血、急慢性肝衰竭、肝肾综合征、肝肺综合征,以及心脑血管、肺、肾、内分泌和造血系统严重原发性疾病者;精神病患者;妊娠或准备妊娠以及哺乳期妇女;失代偿期肝硬化者。1.2一般资料80例观察对象均为2011年3月至2011年9月上海市公共卫生临床中心中医科门诊或住院患者。采用SPSS20.0统计软件编程实现完全随机设计分组,方法如下:全部入选病例按就诊顺序从1到80编号。运行SPSS20.0,产生观察单位编号(number)和随机数字(random),并将全部随机数字从小到大编序号(rank),按预先规定的序号1~20为对照组;序号21~40为内服组;序号41~60为外敷组;序号61~80为联合组。对照组中男性15例,女性5例;平均年龄(42.40±9.93)岁;平均病程(9.84±1.75)年。内服组中男性17例,女性3例;平均年龄(43.70±8.52)岁;平均病程(9.24±2.38)年。外敷组中男性15例,女性5例年龄(42.00±7.96)岁;平均病程(10.14±3.20)年。联合组中男性16例,女性4例;平均年龄(43.85±8.86)岁;平均病程(9.71±3.26)年。4组患者年龄、性别、病程等基线资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。1.3治疗方法对照组:口服恩替卡韦(商品名:博路定,中美上海施贵宝公司,规格:0.5mg/片,0.5mg/次,1次/d。内服组:口服恩替卡韦,0.5mg/次,1次/d;服用软坚化瘀方(组成:鳖甲10g,莪术10g,白花蛇舌草30g,黄芪15g,石见穿15g,鸡血藤15g)。每日1剂,浓煎取汁400ml,早晚各服200ml。外敷组:口服恩替卡韦,0.5mg/次,1次/d;外敷解毒消痞散(土鳖虫10g、莪术10g、三七3g、生大黄10g、广木香6g、冰片2g,研末,200目筛过滤后置入密封袋备用),每次取6g,用醋调成糊状填充于内径2.5cm的穴位贴中,敷于肝俞穴、期门穴,隔日1次,每次敷12h。联合组:口服恩替卡韦,0.5mg/次,1次/d;内服软坚化瘀方,用法同内服组;外敷解毒消痞散,用法同外敷组。各组疗程均为6个月。1.4观察方法1.4.1实验室指标治疗前后分别检测肝功能、肝纤维化指标。肝功能指标:采用罗氏modularP800生化分析仪及配套试剂检测,包括ALT、AST、总胆红素(TBil)、白蛋白(ALB)、球蛋白(GLB);肝纤维化指标:采用Lumino发光免疫分析仪及配套试剂检测,包括透明质酸(HA)、层粘连蛋白(LN)、Ⅲ型前胶原肽(PIIIP)、IV型胶原(IV-C)。1.4.2疗效标准参考《慢性乙型肝炎防治指南》、《肝硬化中西医结合诊疗共识》拟定。显效:症状和体征明显改善,ALT、AST、肝纤维化指标恢复正常;有效:症状和体征明显好转,ALT、AST、肝纤维化指标下降50%以上;无效:未达到有效指标或恶化者。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。1.4.3安全性治疗前后分别检测血常规、尿常规、粪常规、肾功能及心电图,试验期间观察记录不良反应发生情况。1.5统计学方法试验数据采用SPSS20.0统计软件分析。计量资料以x¯±sx¯±s表示,采用单因素方差分析;等级资料采用Ridit分析。以P<0.05为差异有统计学意义。2结果2.1比例:5.2%、65.0%、65.0%、80.3%.3%是有力证据,对农村地区各点人的作用对照组、外敷组、内服组、联合组总有效率分别为45.0%、55.0%、60.0%、90.0%。联合组与其他各组间疗效比较,差异均有统计学意义(P<0.05,P<0.01)(表1)。2.2tbil、alb、glb水平各组治疗前后组内比较,ALT、AST水平差异有统计学意义(P<0.01),TBil、ALB、GLB水平差异无统计学意义(P>0.05)。联合组与其他3组治疗后组间比较,ALT、AST水平差异有统计学意义(P<0.05,P<0.01)(表2)。2.3平差异p>0.05,p>0.05各组治疗前后组内比较,HA、LN、PIIIP、IV-C水平差异有统计学意义(P<0.05,P<0.01);联合组与其他3组治疗后组间比较,HA、LN、PIIIP、IV-C水平差异有统计学意义(P<0.05,P<0.01)(表3)。2.4电图异常变化各组患者治疗前后血常规、尿常规、粪常规及肾功能、心电图检测均无明显异常变化。外敷组和联合组在治疗过程中出现皮肤红肿、轻度瘙痒等,均可耐受,延长给药间隔,分别有3例和1例患者、局部涂抹皮炎平膏后症状消失。3助君药破血行滞肝纤维化/肝硬化可归属于中医学“积证”范畴。我们认为,湿热疫毒是肝纤维化/肝硬化的始发病因和持续因素,人体正气虚弱是内因,而瘀血阻络则是其主要病理特征,贯穿于本病始终。研究表明,瘀血的本质是纤维结缔组织的增生与变性及微循环障碍,而血瘀证的轻重程度与肝纤维化之间呈相关关系;活血化瘀法能够抑制结缔组织异常增生,并能促进已增生的结缔组织吸收和分解,从而达到治疗肝纤维化的目的。软坚化瘀方由鳖甲、莪术、白花蛇舌草、黄芪、石见穿、鸡血藤组成。方中莪术功善破血行气、消积止痛,鳖甲长于软坚散结、滋阴潜阳。二者相辅相成,共为君药。白花蛇舌草清热解毒、消痈散结,石见穿活血化瘀、散结消肿。二者助君药破血行滞,共为臣药。鸡血藤行血养血、舒筋活络,黄芪扶正补虚、补气生血,均为佐药。解毒消痞散由土鳖虫、莪术、生大黄、三七、木香、冰片组成。方中土鳖虫破血逐瘀,莪术消癥化积,共为君药;生大黄活血逐瘀,三七化瘀生新,共为臣药;木香疏肝利胆,冰片清热解毒,俱为佐药。食醋味酸、性微温,可引诸药入肝经,增强入血收敛、散瘀止痛作用,是为使药。诸药合用,祛瘀与养血同施,刚柔相济,活血而无耗血之虑,行气又无伤阴之弊,使脉络畅通,血行流畅,共奏疏肝通络之功。中药外敷,既可刺激穴位,又能使有效成分通过经络直达病所,达到疏肝理气、活血化瘀、软坚散结之功效。抗病毒治疗可抑制HBV复制,减轻肝脏组织炎症坏死,减轻或逆转肝纤维化,从而减缓或阻止疾病向失代偿期肝硬化、终末期肝病、肝细胞癌发展,延缓或减少肝移植需求。因此,抗病毒治疗是抗肝纤维化治疗的基础。恩替卡韦具有抗病毒作用强、耐药率低的特点,可减轻肝脏炎症,使肝星状细胞(HSC)的活化和增殖得到抑制,并使细胞外基质(ECM)合成减少、降解加速,起到抗肝纤维化的作用。研究表明,恩替卡韦联合中药可改善乙肝肝硬化患者临床症状及肝纤维化。本研究结果表明,对照组、外敷组、内服组、联合组总有效率分别为45.0%、55.0%、60.0%、90.0%,其中联合组疗效明显优于其他各