医保知识学习(改)

医保知识学习

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陈婷课程大纲一、城镇职工基本医疗保险二、城镇居民基本医疗保险三、新型农村合作医疗保险城镇职工基本医疗保险（1）保障对象

城镇所有用人单位包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工。（2）缴费标准用人单位按其职工工资总额的8%缴纳基本医疗保险费，职工个人以其月工资额的2%缴纳基本医疗保险费。用人单位和职工个人缴纳基本医疗保险基数不得低于福州市上年度在岗职工平均工资的70%（自谋职业人员为60%），最高不超过福州市上年度在岗职工平均工资300%，缴费基数每年7月1日起调整。（2010年7月1日至2011年6月31日缴费基数：用人单位和职工个人月缴纳基本医疗保险费基数，不得低于1791.07元，最高不超过7676.01元。自谋职业人员医疗保险月缴费基数为1535.2元。）

用人单位缴纳的基本医疗保险费中划入参保人员个人帐户的具体比例是：

1、40周岁以下（含40周岁）的职工按本人月缴费工资额的2.8%划入个人帐户；

2、41周岁至法定退休年龄的职工按本人月缴费工资额的3.5%划入个人帐户；

3、退休人员月退休金在500元以下（含500元）的，按本人月退休金的6.4%划入个人帐户，

上述退休人员月划入个人帐户的金额低于20元的，按20元划入；退休人员月退休金在500元以上的，按本人月退休金的4.5%划入个人帐户，上述退休人员月划入个人帐户的金额低于32元的，按32元划入。

退休人员的退休金以人事部门审定的退休金或社保机构核定的养老金为准。

（3）给付标准a、个人账户支付门（急）诊费用、到定点零售药店购药费用及基本医保统筹基金起付标准以下的费用、按比例由个人负担的医疗费用。b、统筹基金支付住院费用、某些治疗费用较高的特殊疾病或特殊治疗的门诊费用。C、在检查、用药、医疗等方面都规定严格的补偿范围。特殊门诊11种：（1）恶性肿瘤化学治疗和放射治疗（2）重症尿毒症透析（3）结核病规范治疗（4）器官移植抗排异反应治疗（5）精神分裂症治疗（6）危重病的抢救（7）高血压病（8）糖尿病（9）再生障碍性贫血（10）慢性心功能衰竭（11）系统性红斑狼疮。起付标准：

门诊特殊病种800元（福州市上年度职工平均工资总额12%）；

住院费用800元（福州市上年度职工平均工资总额10%），

二级及其以下600元（福州市上年度职工平均工资总额7.5%）。

参保人员报销比例为85%（三甲）以上

年度内多次住院起付标准每次递减200元，直至将至零止。封顶线：职工连续参保时间（含视同缴费年限）不满6个月的，在该期间发生的住院医疗费用由统筹基金支付的最高限额为1万元；满6个月不满2年的，在该期间发生的住院医疗费用由统筹基金支付的最高限额为2万元。满2年以上9.5万元，超过年度内统筹基金最高支付限额以上的部分由大病补充医疗保险赔付住院和门诊特殊病种的医保费用计15万元整，年度最高支付限额24.5万。福州市城镇居民基本医疗保险（1）保障对象

城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围以外的城镇居民，在本市的中小学、职业高中、中专、技校在校学生均可自愿参加城镇居民基本医疗保险。（2）缴费标准（一）成年居民基本医疗保险费筹资标准为每人每年370元，其中政府补助220元，参保个人缴纳150元。（二）“未成年人”基本医疗保险费筹资标准为每人每年260元，其中政府补助220元，参保个人缴纳40元。（三）持有《中华人民共和国残疾人证》的重度残疾人、持有《福建省最低生活保障领取证》的低保人员，参保个人缴纳部分由政府再予全额补助。（3）每年的7月1日至12月31日为城镇居民缴费期，医疗保障年度为缴费次年的1月1日至12月31日。医疗保障范围（一）住院、门诊大病医疗保险门诊大病9种：（1）恶性肿瘤化学治疗和放射治疗（2）重症尿毒症透析（3）器官移植抗排异反应治疗（4）精神分裂症治疗（5）高血压（6）糖尿病(7)苯丙酮尿症(8)重性精神病人门诊药物治疗(9)儿童先天性心脏病。

2、门诊大病和首次住院的起付标准和比例如下：类别三甲（不含专科）三乙、二甲及二甲以上专科二乙、一级社区卫生服务中心、乡镇卫生院起付标准成年人800元400元300元150元未成年人400元200元150元75元支付比例成年人55%65%75%85%未成年人60%70%80%90%年度内多次住院按上述起付标准依次递减100元，直至将至零为止。封顶线：年度内统筹基金最高支付限额为6万元（包括起付标准以下费用和个人负担部分费用），6万元以上至14万元以内（含14万元）的，统筹基金支付比例为20%。高血压、糖尿病门诊医疗费用年度内最高支付限额为4000元。（二）门诊传染病医疗保险医疗费用统筹基金支付比例为60%，年度内最高支付限额为每人1000元。（三）学生意外伤害保险因突发的、外来的、非本人意愿的意外事故和自然灾害造成的非疾病伤害可享受意外伤害补充保险。1、遭受意外伤害事故，导致在意愿门（急）诊所产生的合理且必需的急救车费，及其他医疗费用按95%比例赔付。全年赔偿限额为5000元；2、遭受意外伤害导致伤残、烧伤，根据伤残程度承担保险金给付责任，最高赔付金额为1.5万元；3、遭受意外伤害导致身故，给付意外伤害身故保险金1.5万元。（四）普通门诊诊疗项目：门诊一般诊疗费、血常规检查、尿常规检查、大便常规检查、血糖测定、尿糖测定、胸片、常规心电图、黑白B超、洗胃、清创缝合、导尿。每次就诊起付标准为10元，统筹基金支付比例为50%，全年累计最高支付限额为500元（含起付标准、按比例自付费用）。在启动实施普通门诊统筹当年，由当地医疗保险管理中心根据居民参保登记所在社区或学校，指定就近的社区卫生服务中心或乡镇卫生院作为城镇居民基本医疗保险普通门诊统筹定点医疗机构。而后视城镇居民基本医疗保险