慢阻肺COPD诊治指南

【最新整顿，下载后即可编辑】慢阻肺诊治指南修订版慢性阻塞性肺疾病全球方略（globalinitiativeforchronicobstructivelungdisease,GOLD）定义慢阻肺是一种以持续气流受限为特性的能够防止和治疗的疾病，其气流受限多呈进行性发展，与气道和肺组织对烟草烟雾等有害气体或有害颗粒的慢性炎症反映增强有关。重要累及肺脏，但也可引发全身（肺外）的不良效应。可存在多个合并症。急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度。肺功效检核对拟定气流受限有重要意义。在吸入支气管舒张剂后，FEV1/FVC<70%表明存在持续气流受限。慢性咳嗽、咳痰常早于气流受限许数年存在，但非全部含有咳嗽、咳痰症状的患者均会发展为慢阻肺，部分患者可仅有持续性气流受限变化，而无慢性咳嗽、咳痰。慢阻肺与慢性支气管炎和肺气肿亲密有关。慢性支气管炎是指除外慢性咳嗽的其它已知因素后，患者每年咳嗽、咳痰3个月以上，并持续2年以上者。肺气肿是指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管破坏而无明显的肺纤维化。当慢支和肺气肿患者的肺功效检查出现持续性气流受限，则能诊疗为慢阻肺；如果仅有慢支和/或肺气肿，而无持续气流受限，则不能。慢阻肺与哮喘：两者都是慢性气道炎症性疾病，但发病机制不同，临表及治疗反映性也有明显差别。大多数哮喘患者的气流受限具明显可逆性，这是不同于慢阻肺的一种核心特性。但部分哮喘患者随着病程延长，可出现较明显的气道重塑，造成气流受限的可逆性明显减小，临床很难与慢阻肺相鉴别。慢阻肺和哮喘能够发生于同一位患者，且由于两者都是常见病、多发病，这种概率并不低。某些已知病因或含有特性性病理变化的气流受限疾病，如支气管扩张症、肺结核、弥漫性泛细支气管炎和闭塞性细支气管炎等均不属于慢阻肺。发病机制尚未明了，吸入有害颗粒或气体可引发肺内氧化应激、蛋白酶和抗蛋白酶失衡及肺部炎症反映。慢阻肺患者肺内炎症细胞以肺泡巨噬细胞、中性粒细胞和CD8+T细胞为主，激活的炎症细胞释放多个炎性介质，涉及白三烯B4、IL-8、TNF-α等，这些炎性介质能够破坏肺的构造和/或增进中性粒细胞炎症反映。自主神经系统功效紊乱（如胆碱能神经受体分布异常）等也在慢阻肺的发病中其重要作用。病理存在于气道、肺实质和肺血管。中央气道，炎症细胞浸润表层上皮，黏液分泌腺增大和杯状细胞增多使黏液分泌增加。外周气道，慢性炎症反映造成气道壁损伤和修复的过程重复发生。修复过程造成气道壁构造重塑，胶原含量增加及瘢痕组织形成，这些病理变化造成气道狭窄，引发固定性气道阻塞。慢阻肺典型的肺实质破坏体现为小叶中央型肺气肿，涉及呼吸性细支气管的扩张和破坏。轻时破坏常发生于肺的上部区域，发展，可弥漫分布于全肺并破坏毛细血管床。肺血管变化以血管壁增厚为特性，内膜增厚是最早的构造变化，接着出现平滑肌增加和血管壁炎症细胞浸润。慢阻肺加重时，平滑肌细胞增大肥大、蛋白多糖和胶原的增多进一步使血管壁增厚。晚期继发肺心病时，部分患者可见多发性肺细小动脉原位血栓形成。病生在肺部病理学变化基础上，出现对应的慢阻肺特性性病生变化，如黏液高分泌、纤毛功效失调、小气道炎症、纤维化及管腔内渗出、气流受限和气体陷闭引发的肺过分充气、气体交换异常、肺动脉高压和肺心病，以及全身的不良效应。黏液高分泌和纤毛功效失调造成慢性咳嗽和多痰，这些症状可出现在其它症状和病生异常发生之前。肺泡附着的破坏使小气道维持开放能力受损，这在气流受限的发生中也有一定作用。进展，外周气道阻塞、肺实质破坏和为血管异常等减少了肺气体交换能力，产生低氧血症，并可出现高碳酸血症。长久慢性缺氧可造成肺血管广泛收缩和肺动脉高压，常伴有血管内膜增厚，某些血管发生纤维化和闭塞，造成肺循环的构造重组。慢阻肺晚期出现肺动脉高压，进而产生慢性肺源性心脏病及右心衰竭，提示预后不良。慢阻肺可造成全身不良效应，涉及全身炎症反映和骨骼肌功效不良，并增进或加重叠并症的发生等。全身炎症体现有全身氧化负荷异常增高、循环血液中促炎细胞因子浓度异常增高及炎症细胞异常活化等，骨骼肌功效不良体现为骨骼肌重量逐步减轻等。慢阻肺的全身不良效应可使患者的活动能力受限加剧，生命质量下降，预后变差，因此含有重要的临床意义。危险因素个体因素某些遗传因素，遗传易感性，如已知的α1-抗胰蛋白酶缺少，重度缺少与非吸烟者的肺气肿形成有关，再如哮喘和气道高反映性是满足发的危险因素。环境因素吸烟：是最重要的环境发病因素；空气污染：化学气体（氯、氧化氮和二氧化硫等）对支气管粘膜有刺激和细胞毒作用；职业性粉刺和化学物质生物燃料烟雾感染：呼吸道感染是其发病和家中的另一种重要因素，病毒和/或细菌感染是急性加重的常见因素。小朋友期重度下呼吸道感染和成年时的肺功效减低及呼吸系统症状的发生有关。社会经济地位：室内外空气污染程度不同、营养状况等与社会经济地位的差别可能有一定内在联系；体重指数越低，患病率越高。临表症状特性性症状是慢性和进行性加重的呼吸困难、咳嗽和咳痰。常见症状：1、呼吸困难最重要的症状，也是患者体能丧失和焦虑不安的重要因素。2、慢性咳嗽常为首发，早期上午较重3、咳痰咳嗽后常咳少量黏液性痰，并感染时量增多，常为脓性痰4、喘息和胸闷不是特异性症状，部分患者特别是重症者有明显的喘息，听诊有广泛的吸气相或呼气相哮鸣音，胸部紧闷感常于劳力后发生，与呼吸费力和肋间肌收缩有关5、其它：尤较重者可能发生全身性症状，如体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功效障碍、精神抑郁和/或焦虑等，长时间激烈咳嗽可造成咳嗽性晕厥，合并感染时可咯血痰。病史1、危险因素2、既往史：哮喘史、过敏史、小朋友时期呼吸道感染及其它呼吸系统疾病3、家族史：家族聚集倾向4、发病年纪和好发季节：多中年后来，好发于秋冬严寒季节，进展，急性加重更加频繁5、合并症：心脏病、骨质疏松、骨骼肌肉疾病和肺癌等6、对生命质量的影响：活动能力受限、劳动力丧失、抑郁和焦虑等7、慢性肺源性心脏病史：后期出现低氧血症和/或高碳酸血症，可合并慢性肺炎性心脏病和右心衰体征视、触胸廓形态异常，如胸部过分膨胀、前后径增大、剑突下胸骨下角（腹上角）增宽和腹部膨凸等，常见呼吸变浅、频率增快、辅助呼吸肌（如斜角肌和胸锁乳突肌）参加呼吸运动，重症患者可见胸腹矛盾运动，患者不时用缩唇呼吸以增加呼出气量，呼吸困难加重时常采用前倾坐位，低氧血症患者可出现黏膜和皮肤发绀，伴有右心衰竭的患者可见下肢水肿和肝脏增大。叩过清音，心浊音界缩小，肝界减少听呼吸音减低，呼气延长，干湿罗音，肺底或其它肺野可有湿罗音，心音遥远，剑突部心音较清晰响亮。实验室检查及其它检测指标肺功效是判断气流受限的重复性较好的客观指标，对慢阻肺的诊疗、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反映等都有重要意义。气流受限是以FEV1和FEV1/FVC减少来拟定的。胸部X线鉴别意义胸部CT普通不作常规脉搏氧饱和度检测和血气分析稳定时如果FEV1占预计值<40%，或临床症状提示呼吸衰竭或右侧心力衰竭时应监测血氧饱和度，如果血氧饱和度<92%，应进行血气检查。其它实验室检查：低氧血症时血红蛋白和红细胞可增高，血细胞比容>0.55可诊疗为红细胞增多症，有些患者体现为贫血。感染时谈妥可见大量中性粒细胞，痰培养可检出病原菌诊疗与鉴别全方面采集病史进行评定：症状、接触史、既往史和系统回想等诊疗：临表、危险因素接触史、体征及实验室检查等治疗，综合分析拟定。持续存在气流受限是诊疗的必备条件。肺功效检查是诊疗慢阻肺的金原则。鉴别：与哮喘、充血性心力衰竭、支扩、肺TB、闭塞性细支气管炎、弥漫性泛细支气管炎鉴别要点慢阻肺中年发病，症状缓慢进展，长久吸烟史或其它烟雾接触史；哮喘早年发病（普通在小朋友期），每日症状变化快，夜间和清晨症状明显，也可有过敏史、鼻炎和/或湿疹，有哮喘家族史；充血性心力衰竭胸部X线片示心脏扩大、肺水肿，肺功效检查提示有限制性通气障碍而非气流受限；支气管扩张症大量脓痰，常伴有细菌感染，粗湿罗音，杵状指，X线胸片或CT示支气管扩张、管壁增厚；肺结核全部年纪均可发病，X片示肺浸润性病灶或结节状、空洞样变化，微生物检查可确诊，流行地区高发；闭塞性细支气管炎发病年纪较轻，不吸烟，可能有类风湿关节炎病史或烟雾接触史，呼气相CT显示低密度影；弥漫性泛细支气管炎重要发生在亚洲人群中，多为男性非吸烟者，几乎都有慢性鼻窦炎，X片和高分辨率CT示弥漫性小叶中央型结节影和过分充气征慢阻肺的评定是根据患者的临床症状、急性加重风险、肺功效异常的严重程度及并发症状况进行综合评定，目的是拟定疾病的严重程度，涉及气流受限的严重程度，患者的健康状况和将来急性加重的风险程度，最后目的：指导治疗。症状评定mMRC0级只有在激烈活动时感到呼吸困难1级在平地快不行走或步行爬小坡时出现气短2级由于气短，平底走时比同龄人慢或者需要停下来休息3级在平地行走约100m或数分钟后需要停下来喘气4级由于严重呼吸困难而不能离开家，或在穿脱衣服时出现呼吸困难CAT从不咳嗽0分——5分总是在咳嗽一点痰也没有有诸多诸多痰没有任何胸闷的感觉有很严重的胸闷感觉爬坡或上1层楼时，没有气喘的感觉。。。。时，感觉严重喘但是气来在家能做任何事情做任何事情都很受影响尽管有肺部疾病，但对外出很有信心于有肺部疾病，对离家一点信心都没睡眠非常好由于有肺部疾病，睡眠相称差精力旺盛一点精力都没有肺功效FEV1占预计值%305080分四级急性加重风险评定：上一年发生≥2次急性加重史，或上一年因急性加重住院1次，预示后来频繁发生急性加重的风险大。综合评定：目的是改善慢阻肺的疾病管理mMRC≥2级或CAT≥10分表面症状较重，普通没有必要同时使用2种评定办法气流受限的肺功效评定气流受限Ⅲ、Ⅳ级表明含有高风险急性加重的病史进行判断在过去1年中急性加重次数≥2次或上一年因急性加重住院≥1次表明含有高风险，且当肺功效评定风险分类与急性加重史获得成果不一致时，应以评定得到的风险最高成果为准，就高不就低。病程分：1）、急性加重期患者呼吸道症状超出日常变异范畴的持续恶化，并需变化药品治疗方案，在疾病过程中，患者常有短期内咳嗽、咳痰、气短和/或喘息加重，痰量增多，脓痰或黏液脓性痰，可伴发热等炎症明显加重的体现。2）、稳定时稳定时的管理管理目的：1、减轻现在症状：涉及缓和症状、改善运动耐量和改善健康状况；2、减少将来风险：涉及避免疾病进展、避免和治疗急性加重期及减少病死率。教育与管理控制职业性或环药品治疗①支气管舒张剂：β2-受体激动剂、抗胆碱药、茶碱类药品②激素长久吸入不能制止其FEV1的减少趋势。长久吸入合用于肺功效三、四级且有临床症状及重复加重者。和β2-受体激动剂联合效果好③磷酸二酯酶-4（PDE-4）克制剂通过克制细胞内环腺苷酸降解来减轻炎症。如罗氟司特④其它:祛痰药（粘液溶解剂）盐酸氨溴索、乙酰半胱氨酸等抗氧化剂N-乙酰半胱氨酸、羧甲司坦等免疫调节剂疫苗流感疫苗、肺炎球菌疫苗等中医治疗慢阻肺稳定时起始治疗药品推荐方案（SAMA短效抗胆碱药，SABA短效β2-受体激动剂，LAMA长效抗胆碱药，LABA长效β2受体激动剂，ICS吸入激素，PDE-4磷酸二酯酶-4，替代方案中的药品可单独应用或与首选方案和次选方案中的药品联合应用）首选方案次选方案替代方案A组SAMA/SABA(需要时)LAMA/LABA/SAMA&SABA茶碱B组LAMA/LABALAMA&LABASABA/(&)SAMA茶碱C组ICS+LABA/LAMALAMA&LABAPDE-4克制剂SABA&(/)SAMA茶碱D组ICS+LABA/LAMAICS&LAMA羧甲司坦/ICS+LABA&LAMASABA&(/)SAMA/ICS+LABA&PDE-4克制剂茶碱/LAMA&LABA/LAMA&PDE-4克制剂、氧疗长久家庭氧疗指征：1、氧分压≤55mmHg或血氧饱和度≤88%，有或无高碳酸血症2、55-60<89%，并有肺动脉高压、心力衰竭水肿或红细胞增多症（血细胞比容>0.55）。鼻导管吸入，流量1-2L/min，每日持续吸氧时间>15h、通气支持、康复治疗、外科治疗：1、肺大泡切除术；2、肺减容术；3、支气管镜肺减容术；4、肺移植术急性加重期的管理因素：多个，最常见的有气管、支气管感染，重要为病毒、细菌感染。每年急性加重次数≥2次为频繁急性加重。肺炎、充血性心力衰竭、心律失常、气胸、胸腔积液和肺栓塞等的症状酷似慢阻肺急性发作，需认真鉴别。急性加重的判断和严重程度评定诊疗重要依靠患者急性起病的临床过程，其特性是呼吸系统症状恶化超出日间的变异，并由此需要变化其药品治疗。重要体现为气促加重，常伴喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量增多、痰液颜色和（或）黏度变化及发热等，也可出现全身不适、失眠、嗜睡、疲劳、抑郁和意识不清等症状。运动耐量下降、发热和（或）胸部影像学异常时也可能为慢阻肺急性加重的征兆。气促加重，咳嗽、痰量增多及出现脓性痰常提示有细菌感染。急性加重的评定基于病史、反映严重程度的体征及实验室检查。（急性加重期不推荐肺功效测定，由于患者无法配合且检查成果不够精确；动脉血气分析：氧分压＜50mmHg，二氧化碳分压＞70mmHg，PH＜7.30提示病情重，需进行严密监护或入住ICU行无创或有创机械通气；部分患者血白细胞计数增高及中性粒细胞核左移可为气道感染提供佐证，但普通慢阻肺急性加重患者白细胞计数并无明显变化）治疗治疗目的：最小化本次急性加重的影响，防止再次急性加重的发生。急性加重能够防止，减少急性加重及住院次数的方法有戒烟，接种流感和肺炎疫苗，掌握吸入装置使用方法等与治疗有关的知识，吸入长效支气管舒张剂或联合应用吸入激素，使用PDE-4克制剂。院外治疗（急性加重患者全身使用激素和抗生素对治疗有益，可增进病情缓和，缩短康复时间，改善肺功效和动脉血气；抗生素的选择应根据患者急性加重的严重程度及常见的致病菌，结合患者所在地区致病菌及耐药菌的流行状况，选择敏感的抗生素，疗程为5-10天）住院治疗病情严重的慢阻肺急性加重患者需要住院治疗，到医院就诊或住院治疗的指征：①症状明显加重，如忽然出现静息状态下呼吸困难；②重度慢阻肺；③出现新的体征或原有体征加重（如发绀、意识变化和外周水肿）；④有严重的随着疾病（如心力衰竭或新近发生的心律失常）；⑤初始治疗方案失败；⑥高龄；⑦诊疗不明确；⑧院外治疗无效或条件欠佳。收入ICU指征：a.严重呼吸困难且对初始治疗反映不良；b.意识障碍（如嗜睡、昏迷等）；c.经氧疗和无创机械通气低氧血症（氧分压低于50毫米汞柱）仍持续或呈进行性恶化，和（或）高碳酸血症（二氧化碳分压不不大于70毫米汞柱）无缓和甚至恶化，和（或）严重呼吸性酸中毒（酸碱度＜7.30）无缓和，甚至恶化。重要治疗原则：根据患者的临床症状、体征、血气分析和胸部影像学等指标评定病情的严重程度，采用对应的治疗方法。氧疗抗菌药品：推荐使用指征：①呼吸困难加重、痰量增加和脓性痰是3个必要症状；②脓性痰在内的2个必要症状；③需要有创或无创机械通气治疗。推荐治疗疗程为5-10天。支气管舒张剂：短效雾化吸入，较严重者可考虑静脉地主茶碱类药品，联合用药作用更强。激素：住院的慢阻肺急性加重期患者宜在应用支气管舒张剂基础上，口服或静脉滴注激素，剂量权衡疗效和安全性，建议口服泼尼松30-40㎎每天，10-14天后停药，个别患者视状况逐步减量停药，也能够静脉予甲泼尼龙40㎎，每天1次，3-5天后改为口服。辅助治疗：适量补充液体和电解质，注意维持液体和电解质平衡，注意补充营养，对不能进食者需经胃肠补充要素饮食或予以静脉高营养；对卧床、红细胞增多症或脱水的患者，无论与否有血栓栓塞性疾病史，均需考虑使用肝素或低分子肝素抗凝治疗。另外，还应注意痰液引流，主动排痰治疗（如刺激咳嗽、叩击胸部、体位引流和湿化气道等），识别及治疗合并症（如冠心病、糖尿病和高血压等）及其并发症（如休克、弥漫性血管内凝血和上消化道出血等）。机械通气：（1）、无创：可减少二氧化碳分压，减少呼吸频率、呼吸困难程度，减少呼吸机有关肺炎等并发症和住院时间，更重要的是减少病死率和插管率。在急性加重期的应用指征适应症：具下列最少1项呼吸性酸中毒（动脉PH≤7.35和/或PaCO~2≥45mmHg）严重呼吸困难