班博-课件公示版

山东省三级医院评审综合管理组评审内容及方法介绍

班博banbo2011@163.com2012.12.28东营名称节条款核心条款★第一章

坚持医院公益性631334第二章

医院服务833385第三章

患者安全1025264第四章

医疗质量安全管理与持续改进2716337927第五章

护理管理与质量持续改进530532第六章

医院管理11601076合计6734263648第七章日常统计学评价指标《三级综合医院评审标准（2011年版）》

细则项目分类项目类别第一至六章基本标准核心条款C级B级A级C级B级A级甲等

90%

60%

20%100%

70%

20%乙等

80%

50%

10%100%

60%

10%条款的性质结果合格良好优秀有机制且能有效执行有监管有结果好有持续改进成效良PDPDCPDCA评审表述方式（三级）名称节条款核心条款★第一章

坚持医院公益性631334第二章

医院服务833385第四章

医疗质量安全管理与持续改进9142第六章

医院管理11601076合计3420217综合管理组条款分布

（不包括院感部分）管理组评审指标构成第一章坚持医院公益性

一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置

规划的定位和要求

二、医院内部管理机制科学规范

三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务

四、应急管理

五、临床医学教育

六、科研及其成果推广第二章医院服务

一、预约诊疗服务

二、门诊流程管理

三、急诊绿色通道管理

四、住院、转诊、转科服务流程管理

五、基本医疗保障服务管理

六、患者的合法权益

七、投诉管理

八、就诊环境管理第六章医院管理

一、依法执业

二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制

三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划

四、人力资源管理

五、信息与图书管理

六、财务与价格管理

七、医德医风管理

八、后勤保障管理

九、医学装备管理

十、院务公开管理

十一、医院社会评价第四章医疗质量安全管理与持续改进一、质量与安全管理组织（5款）二、医疗质量管理与持续改进（1款）三、医疗技术管理(5款)六、手术治疗管理与持续改进（1款）七、麻醉管理与持续改进（1款）八、急诊管理与持续改进（1款）十五、药事和药物使用管理与持续改进（1款已专项检查）评审标准构成模式-结构、过程、结果条款医院评审应用PDCA的路径，采用追踪检查与数据分析组合的方法新版

医院评审标准设计特点结构质量过程质量终末质量医疗机构中各类资源的静态配置关系与效率概括医疗机构动态运行的质量与效率对医疗机构结构与运行最终质量的测度美国医疗质量管理之父多那比第安提出医疗质量三维内涵医疗质量分类结构（基础）质量——影响医疗质量的基本要素

主要指医院规模、床位编制、医疗设施及患者所接受的医疗服务方面的信息、支撑条件等基本情况，具体指人、财、物、管理、时间、技术和信息等。归纳起来主要是人的素质、业务技术、仪器设备、物质供应、信息资源及管理水平等五个方面。基础质量评价主要用来衡量医院的规模和潜在发展能力。

基础质量管理工作主要通过思想政治教育、质量教育、管理规章制度的落实与奖惩来进行。

评审标准评审要点评审方法评审结果1．1．1．1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。

【Ｃ】1．医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业三年以上。2．卫生技术人员与开放床位之比应不低于1.15∶1。3．病房护士与开放床位之比应不低于0.4∶1。4．在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。5．全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于1％。阅读医院评审申请书床位使用率105.61%C【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．临床科室主任具有正高职称≥90%。2．护士中具有大专及以上学历者≥50%。3．平均住院日≤12天。4．保持适宜的床位使用率≤93%。5．开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。【Ａ】符合“Ｂ”，并医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标准。评审标准评审要点评审方法评审结果1．4．2．1建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。（★）

【Ｃ】1．有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。2．有医院应急指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。3．主管职能部门负责日常应急管理工作。4．有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。5．医院总值班有应急管理的明确职责和流程。6．有应急队伍，人员构成合理，职责明确。7．相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。查阅文件访谈人员追踪【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。2．有信息报告和信息发布相关制度。3．应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反应的各个方面，确保应急行动的协调和高效，能够得到后勤系统和医学装备部门的支持。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．有应急演练或应急实践总结分析，对应急指挥系统的效能进行评价，持续改进应急管理工作。2．有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。过程（环节）质量——保证提高医疗质量的主要措施医疗服务过程主要指就诊、入院、诊断、治疗、疗效评价及出院等各个医疗环节。因此医疗环节质量包括基础医疗质量、临床诊断工作质量、新技术新业务质量、专科门诊工作质量、医技工作诊断质量、医疗缺陷管理质量、卫生经济管理质量、生活服务质量、组织管理工作质量等。广义的环节质量管理还包括从机关到科室，从技术服务到生活服务各部门，从医疗到科研教学、思想政治、后勤行政等方面的工作质量管理，它体现了医院质量的形成是各方面综合作用的结果。

评审标准评审要点评审方法评审结果4．7．5．2有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。（★）【Ｃ】1．有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。2．患者在复苏室内的监护结果和处理均有记录。3．转出的患者有评价标准（全身麻醉患者Ｓｔｅｗａｒｄ评分），评价结果记录在病历中。4．有患者转入、转出麻醉复苏室交接流程与内容规定。5．准确记录患者进、出麻醉术后复苏室的时间。现场查看查阅资料病历复核追踪【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．科室定期自查、分析、整改。2．主管部门进行检查、反馈，有改进措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并患者的监护和处理记录真实、准确、完整，病历记录完整率100%。评审标准评审要点评审方法评审结果6．9．6．2用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态。（★）【Ｃ】1．有急救类、生命支持类医学装备应急预案，保障紧急救援工作需要。2．各科室急救类、生命支持类装备时刻保持待用状态。查阅文件现场检查追踪【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部门对急救类、生命支持类装备完好情况和使用情况进行实时监管。【Ａ】符合“Ｂ”，并急救类、生命支持类装备完好率100%。终末质量——医疗质量的评价

主要是以数据为依据综合评价医疗终末效果的优劣。终末质量就是整个医院的总结质量或单一病例的最后医疗质量(一般指病人出院时的医疗质量)。医疗终末质量主要指病人经过全部或阶段性疗程后对其医疗服务活动的质量评价，是整个医疗服务过程质量的全面反应，也就是对医疗机构结构与运行最终质量的测定。

通过终末质量控制，可以不断总结经验教训，并反馈控制医疗过程，促进医疗质量循环上升。住院患者医疗质量与安全的总体情况重返率死亡率负性事件（并发症与患者安全）分组检查部门检查方法路径一院务、党务系统院办、医务、护理、科教、投诉、党办、人事、纪委、监察、工会访谈查阅文献追踪检查路径二医院服务系统门诊、急诊、医技、临床科室及医务等相关职能部门追踪检查访谈查阅文献路径三医院支持保障系统装备、后勤、财务、信息、安保等支持保障系统临床、医技、医务查阅文献访谈追踪检查管理组分工检查部门及方法1．路径一：负责检查第一章坚持医院公益性

（一）医院设置、功能和任务符合卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（二）医院内部管理机构科学规范；（三）承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务。（五）临床医学教育（六）科研及其成果推广

管理各小组检查内容及方法要点1．

路径一：负责检查第六章医院管理（一）依法执业（二）明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制（三）依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划（四）人力资源管理（十）院务公开管理（十一）医院社会评价管理各小组检查内容及方法要点管理组-路径一主查：依法执业医院设置、功能定位人力资源管理医德医风管理院务公开社会评价兼查信息管理服务流程患者安全查阅文件、文件及申报材料访谈人员：院长、主管副院长、医务主管、质控主管、其他部门主管评价要点：医院宗旨、愿景与目标，组织结构，岗位描述，预算和资源分配，医院战略性计划，信息管理计划，质量管理计划，“三重一大”、脆弱性分析、应急预案人事管理党办、工会、监察、评价要点：院务公开、社会评价访谈人员：部门主管和员工查阅资料评价要点：人员配置计划，人力资源配置的有效性，人力资源管理信息系统，职工的质量意识，职工继续教育计划与资料，职工能力评估方法，职工执行力与团队合作状况。现场查看，访谈人员：部门主管和相关人员评价要点：对口支援、应急管理、依法执业、传染病管理、医疗质量，信息安全，住院医师培训、继续教育投诉评价要点：首诉负责制、纠纷妥善处理现场查看、访谈人员：部门主管、员工、评审员管理组追踪地图一综合管理A组院办等部门医务、科教2.评审方法及要求（1）阅读自评报告书，听取院长汇报，访谈院领导、院办、党办、人事、工会、医务等相关部门负责人，询问多名各类管理人员对重要管理制度掌握情况。（2）查阅医院行政管理制度、院会议制度、院领导班子分工制度、相关“三重一大”管理、决策制度、院中长期发展规划、院务公开制度、医疗技术准入及监督管理制度等、查各种资料、会议记录和议事记录。查看医院开展公益活动和获奖情况。管理组-路径一（3）查看临床住院医师培训基地相关审批文件、制度、计划、方案；临床路径、单病种质量管理相关工作，贯彻落实优先使用国家基本药物的相关规定；查阅对口支援、突发公共卫生事件处理及基本医疗保障工作等资料。

（4）查看承担医学院校教学的相关批文、制度、组织、教学计划、教学现场等资料和情况；查阅住院医师规范化培训任务的相关文件、制度计划、师资配备、课件、教案、考核资料等。（5）查阅医院科研管理工作各项制度、经费投入、开展情况，实地查看实验室、科研项目开展的资料，以及财务配套情况；调阅5份病例实地查看GCP相关工作开展落实情况；查医院科研成果转化的实际案例资料。（6）实地查看临床住院医师培训基地建设是否符合规定，核验《医疗机构执业许可证》登记范围与实际开展诊疗活动是否相一致，随机抽查多个临床、医技科室排班表等资料看卫生技术人员的执业准入、执业范围情况，查看违规执业、超范围执业情况，网上或原始资料查询医疗信息发布、年度校验、医疗广告等情况。查看数据库、档案等原始资料、实地核验、核实统计资料；评审方法及要求：（7）追踪检查，凡评审要点中涉及持续改进和效果评价的均须按PDCA管理模型进行各环节资料的检查，尤其要注重检查原因分析、改进措施、执行情况。路径二：负责检查第一章坚持医院公益性四、应急管理第二章医院服务

一、预约诊疗服务

二、门诊流程管理

三、急诊绿色通道管理

四、住院、转诊、转科服务流程管理

五、基本医疗保障服务管理

六、患者的合法权益

七、投诉管理

八、就诊环境管理

路径二：负责检查第四章医疗质量安全管理与持续改进一、质量与安全管理组织（5款）二、医疗质量管理与持续改进（1款）三、医疗技术管理(5款)六、手术治疗管理与持续改进（1款）七、麻醉管理与持续改进（1款）八、急诊管理与持续改进（1款）十五、药事和药物使用管理与持续改进（1款已专项检查）管理组-路径二主查：门诊服务应急管理急诊绿色通道患者权益医疗质量管理与持续改进兼查医德医风人员培训门诊布局、工作运行状态、工作人员及病陪人访谈、预约平台评价要点：门诊布局、就诊环境、流程、流量、出诊信息、预约诊疗、门诊突发事件处理病区医务部质控办查看布局、流程，访谈医务人员病陪人，现场考核，追踪急诊或留观收住院病人评价要点：急诊科布局、急诊绿色通道、急诊救治体系、人员能力及培训、会诊6个重点病种急诊服务流程查看病历、资料、急救设备访谈人员评价要点：住院、转诊、转科服务流程患者权益医疗保障服务查阅资料访谈人员部门主管和相关人员评价要点：上述内容的监管与改进成效评审员急诊管理组追踪地图二综合管理相应条款

门诊相应条款

相应条款

相应条款：上述部分评审标准评审要点评审方法评审结果2．3．2．1加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者（★）

【Ｃ】1．有专人负责急诊检诊、分诊工作，有效分流非急危重症患者。2．落实首诊负责制，急危重症患者实行“先抢救、后付费”。3．落实急会诊制度，保障急危重症患者得到及时救治。4．建立急危重症患者抢救协作协调机制，保障患者优先收住入院，制定急诊科与120急救中心、基层医疗机构急诊患者转接流程，保障患者得到连贯抢救治疗，保持绿色通道畅通。查阅文件现场检查追踪【Ｂ】符合“Ｃ”，并急诊抢救登记完善，病历资料完整，入院、转诊、转科有病情交接。【Ａ】符合“Ｂ”，并有急诊信息网络支持系统，有急诊与院前急救、急诊与院内各相关科室、急诊与卫生行政部门的信息对接，急诊科能够在患者送达前获取急救中心转送或基层医疗机构转诊患者信息，院内相关各科室在患者收住入院前获取病历资料，提高效率。评审标准评审要点评审方法评审结果2．3．2．2建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范。（★）

【Ｃ】1．建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程。2．有重点病种患者紧急会诊和优先入院抢救的相关规定。3．重点病种相关科室及医务人员熟悉本科室重点病种急诊抢救流程和职责查阅文件现场检查追踪【Ｂ】符合“Ｃ”，并有重点病种急诊抢救登记、总结、分析、反馈及持续改进措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并持续改进重点病种急诊服务有成效。评审标准评审要点评审方法评审结果4．8．4．3有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。（★）【Ｃ】1．医院有急诊抢救和会诊的相关制度。2．有明确的会诊时限规定。3．相关科室与人员均能知晓与遵循。查阅文件现场检查追踪【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并有会诊实施记录，会诊人员具备相应资质，会诊时限符合规定，会诊记录完整，持续改进会诊质量。评审标准评审要点评审方法评审结果4．8．6．2医院对急诊有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。【Ｃ】1．医院对急诊有明确的质量与安全指标。2．科室能开展定期评价活动，解读评价结果，有持续改进效果的记录。3．有相关工作统计指标：（1）接受急诊诊疗总例数与死亡例数。（2）进入急诊抢救室总人数与死亡例数。（3）急诊分诊与急诊就诊患者例数之比。（4）急诊高危患者（符合住院指征的外伤性脑血肿、外伤性胸、腹腔内出血、开放性骨关节损伤、急性心肌梗死、急性