第二十五章 利尿药和脱水药

利尿药和脱水药

Diureticsanddehydrant

第一节利尿药高效利尿药：作用髓袢升枝粗段的髓质和皮质部—呋噻米、布美他尼、依他尼酸

中效利尿药：作用远曲小管近端—噻嗪类、氯噻酮

低效利尿药：作用远曲小管和集合管—螺内酯、阿米洛利

（一）NaHCONaClNaClCa2+

(+PTH)K+Ca2+Mg2+Na+K+2Cl－Na+2Cl－K+K+H+NaCl(+醛固酮)H2O（+ADH）H2O肾小球皮质部髓质部（二）（三）（四）尿液生成—1.肾小球滤过 2.肾小管和集合管的重吸收及分泌

肾小球滤过：

原尿—血液流经肾小球，除蛋白质和血细胞外，其它成分形成原尿，180L/日进入小管腔肾小球滤过压↑→尿量↑

肾血流量↑→尿量↑

肾小管重吸收：1.近曲小管：再吸收Na+占原尿Na+的65%左右1）主动再吸收：Na+、Cl-通过钠泵的作用，逆化学梯度，从肾小管管腔转运到组织间液2）H2O+CO2碳酸酐酶H2CO3——H++HCO3-2.髓袢升枝粗段的髓质和皮质部—再吸收Na+占原尿Na+的35%对水的通透性极低，不伴水的吸收（1）Na+-K+-2Cl-

共同转运子:管腔液由高渗变为低渗—稀释功能（2）基侧膜上的Na+-K+-ATP酶把细胞内Na+泵至细胞间液（3）K+通过管腔膜侧K+通道进入管腔形成腔液正电荷，促进Mg2+、Ca2+重吸收3.肾对尿液的浓缩功能：髓质组织间液中，Na+、Cl-增加，形成髓质高渗，由于管内外的渗透压差，当尿液流经集合管时，在抗利尿素的调节下，大量的水被再吸收高效利尿药：

—抑制升支粗段髓质和皮质部的Na+-K+-2Cl-共同转运子；Cl-、

Na+的重吸收↓、Mg2+重吸收↓—影响尿的稀释功能，也影响尿的浓缩功能中效利尿药

—抑制升支粗段皮质部远曲小管对Cl-、

Na+的重吸收，抑制

Na+-Cl-共同子，只影响尿的稀释功能（使Cl-、

Na+吸收↓）不影响尿的浓缩功能4.远曲小管近端：Na+-Cl-

共同子介导，再吸收原尿中由10%Na+，对水重吸收少,管腔液进一步稀释。噻嗪类抑制Na+-Cl-

共同转运系统噻嗪类在此段抑制NaCl的再吸收，影响稀释机制5.远曲小管远端及集合管：在醛固酮作用下，H+-Na+交换;K+-Na+交换;再吸收

Na+5%,结果为保钠排钾。对抗醛固酮，或抑制K+-Na+交换，使Na+排出↑，K+回收—利尿如螺内酯、氨苯喋啶—保钾利尿药同时，在集合管，在甲状旁腺素的作用下，对Ca2+主动再吸收醛固酮的作用：是肾上腺皮质球状带所分泌的一种激素，通过增加渗透酶蛋白、兴奋Na+_

K+-ATP酶、促进细胞的生物氧化过程，提供ATP；从而促进远曲小管和集合管对Na+的主动重吸收，同时促K+排出,故有保Na+排K+作用原理： 醛固酮与远曲小管、集合管上皮细胞内胞浆受体结合,再与核内受体结合→促mRNA合成→ATP合成↑→促Na+泵运转→Na+重吸收↑一.高效利尿药：袢利尿药呋噻米（furosemide）、依他尼酸、布美他尼药理作用—利尿作用强、快1.影响尿的稀释功能和浓缩功能，使Na+、Cl-排出↑，Cl-排出>Na+——出现低氯碱血症2.增加肾血流量,肾小球滤过率3.缓解肺充血药动学：口服易吸收，30’起效；iv5’起效，大部 份肾排泄临床应用：

1.严重水肿:心性、肝性、肾性、急性肺水肿脑水肿等

2.高钙血症和高钾血症：促进K+、Ca2+排泄

3.急慢性肾衰:肾血流量↑小球滤过率↑

4.药物和毒物中毒，排出↑

不良反应：肝硬变、肝昏迷、糖尿病、痛风、磺胺过敏及无尿肾衰—禁用

1.水、电解质紊乱—注意脱水和低血压

５低:低血容量，低血K+、低血Na+、低氯碱血 症、低血镁

2高:高尿酸血症、高氮质血症

2.胃肠道反应

3.耳毒性、眩晕、耳鸣、听力↓

原因：内耳淋巴电解质成份改变致耳蜗外毛细胞损伤，微音器变化。

药物相互作用：

氯贝丁酯、华法令与速尿竞争蛋白结合部位

氨基甙类、头孢霉素：增强耳毒性

非甾体抗炎药消炎痛、减弱其利尿作用（抑制排Na+）

二中效利尿药

噻嗪类：由苯并噻二嗪与磺酰胺基组成

作用：氯噻嗪<氢氯噻嗪<氢氟噻嗪

药理作用

1.利尿：温和、适用于心性水肿 作用于髓袢升支粗段皮质Na+-Cl-共同子——只影响稀释功能使Cl-再吸收↓，Na+也↓，不影响浓缩机制使血容量↓，CO↓，肾功能↓患者慎用2.抗利尿作用

抑制磷酸二酯酶→cAMP↑→远曲小管、集合管对水的通过性↑→重吸收↑、尿量↓

又因：排出Na+、Cl-

→血浆渗透压↓→口渴减轻→饮水减少。血容量↓

3.↓BP—抗高血压利尿排Na+,

血容量↓药动学：口服易吸收,肝中不代谢、原形肾排泄临床应用：

1.水肿:心性、肝性、肾性等

2.高血压病:基础降压药3.肾性尿崩症

不良反应：

禁用—肝硬变、肝昏迷、肾衰、AMI、心律失常、糖尿病、痛风。

1.电解质紊乱、低血钾、低血镁2.升高血糖—抑制胰岛素分泌→血糖↑3.高尿酸血症4.升高血脂和LDL，减少HDL5.过敏反应三低效利尿药

螺内酯（安体舒通antisterone）药理作用：化学结构与醛固酮相似

保钾利尿1.抗醛固酮—利尿与醛固酮竞争远曲小管、集合管的醛固酮受体→阻碍醛固酮诱导蛋白的合成→影响K+-Na+交换，Na+重吸收↓，K+分泌↓→排钠保钾临床应用：

1.治疗与醛固酮有关的顽固性水肿

2.充血性心力衰竭不良反应：高血钾，男性乳房发育，性功能↓—性激素作用禁用于肝、肾功能不全，血K+高，孕妇，