冠状动脉化性心脏病完整版

冠状动脉化性心脏病CoronaryArteryHeartDisease概述急性心肌梗塞稳定型心绞痛不稳定型心绞痛急性冠状动脉综合征冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉功能性改变{痉挛}冠状动脉性心脏病(冠心病)缺血性心脏病左冠状动脉分布右冠状动脉分布主要危险因素血脂异常吸烟糖尿病和糖耐量异常

年龄性别高血压危险因素肥胖缺少体力活动进食过多的动物脂肪、胆固醇、糖和钠盐遗传因素A型性格者次要危险因素：血中同型半胱氨酸增高胰岛素抵抗增强血中纤维蛋白原及一些凝血因子增高病毒、衣原体感染近年来发现的危险因素还有：返回

无症状性心肌缺血心绞痛心肌梗死缺血性心肌病猝死

临床分型latentcoronaryheartdisease

AnginaPectorisMyocardialInfarctionIschemiaCardiomyopathyheartdisease

SuddenDeathacutecoronarysyndrome，ACS不稳定型心绞痛非ST段抬高心肌梗死ST段抬高心肌梗死

包括：急性冠状动脉综合征斑块内出血不稳定粥样斑块斑块纤维帽破裂血小板在局部激活聚集红色血栓血管痉挛ACS的病理基础

心绞痛稳定型心绞痛不稳定型心绞痛stableanginapectoris

是在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加而引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合征。稳定型心绞痛病因最基本:冠状动脉粥样硬化

劳累情绪激动饱餐寒冷刺激急性循环衰竭常见诱因供求之间矛盾加深导致心绞痛

心肌血液的“求”增加

心肌血液的“供”减少

主要在胸骨体上段或中段之后可波及心前区，界限不很清楚，常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。

临床表现

疼痛出现后常逐渐加重，3-5min内逐渐消失，可数天或数周发作一次，亦可一天内多次发作。

压迫、发闷、紧缩、烧灼感，但不尖锐不象针刺或刀割样痛，偶伴濒死感发作时病人常不自觉地停止原来的活动

心电图多排探测器螺旋X线计算机断层显像放射性核素检查冠状动脉造影

静息心电图发作时心电图24小时动态心电图监测实验室检查诊断仍有困难者，可考虑心电图负荷试验Holter冠状动脉造影根据典型的发作特点和体征，休息或含服硝酸甘油后可缓解，结合年龄和存在的冠心病危险因素，除外其他原因所致的心绞痛，一般即可建立诊断。诊断要点发作时的治疗：休息或含服硝酸甘油缓解期治疗经皮穿刺腔内冠状动脉成形术外科治疗运动锻炼疗法

治疗要点硝酸酯制剂β受体阻滞剂钙通道阻滞剂抗血小板药物调整血脂药物中医中药治疗发作期治疗β受体阻滞剂作用降低血压、减慢心率，减低心肌收缩力，降低心肌氧耗量注意事项小剂量开始，以免引起低血压，停用时应逐步减量

不宜应用低血压、支气管哮喘、心动过缓、Ⅱ度或以上房室传导阻滞

调整血脂药物治疗目标水平：TC＜4.68mmol/L（180mg/dl）LDL-C＜2.60mmol/L（100mg/dl）TG＜1.69mmol/L（150mg/dl）他汀类贝特类unstableanginapectoris，UA

除典型的稳定型劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳定型心绞痛。不稳定型心绞痛不稳定斑块斑块内出血表面有血小板聚集斑块纤维帽出现裂隙刺激冠状动脉痉挛不稳定型心绞痛发病机制①原有稳定型心绞痛在1个月内疼痛发作的频率增加、程度加重、时限延长、诱因发生改变，硝酸酯类药物缓解作用减弱；②1个月之内新发生的较轻负荷所诱发的心绞痛；③休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发，发作时表现有ST段抬高的变异型心绞痛；④由于贫血、感染、甲亢、心律失常等原因诱发的心绞痛。临床表现严重程度分级高

中低

病情ST段持续时间就诊前48h内反复发作下移＞1mm（静息时）＞20min就诊前1个月内（但48h内未发）发作1次或数次，静息心绞痛及梗死后心绞痛下移＞1mm（发作时）＜20min新发生或原有劳力性心绞痛恶化加重下移≤1mm（发作时）＜20min一般处理：休息、监护、吸氧。止痛处理：抗栓（凝）急诊冠状动脉介入治疗外科手术治疗治疗要点疼痛：胸痛，与心肌缺血、缺氧有关活动无耐力：与心肌氧的供需失调有关潜在并发症：心肌梗死。焦虑：与心绞痛反复频繁发作有关。知识缺乏：缺乏控制诱发因素及预防心绞痛发作的知识。护理诊断疼痛休息与活动心理护理吸氧疼痛观察用药护理减少或避免诱因

护理措施含服硝酸甘油片后延迟见效或完全不见效可能的原因：病人长期反复用药产生耐药性，需增加剂量或停药10h后可恢复疗效；硝酸甘油已过期失效或未溶解；病情进展；疼痛为其他原因，并非心绞痛。

静脉滴注硝酸甘油的注意事项：控制滴速，以防低血压发生；告知病人及家属不可擅自调节滴速；血管扩张作用可使病人产生的不适：面部潮红头部胀痛头晕、心动过速、心悸改变生活方式

合理膳食控制体重适当运动戒烟减轻精神压力健康指导避免诱发因素病情自我监测指导用药护理定期复查

外出时随身携带硝酸甘油以备急需。硝酸甘油见光易分解，应放在棕色瓶内存放于干燥处，以免潮解失效。药瓶开封后每6个月更换1次，以确保疗效。

病因与发病机制临床表现实验室及其他检查诊断要点治疗要点护理评估常用护理诊断/问题目标护理措施及依据评价其他护理诊断/问题健康指导急性心肌梗死发病机制先兆发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续时间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显。临床表现胸痛

1）常见的诱因：无明显的诱因，部份病人在饱餐，用力排便、情绪激动、剧烈活动后出现2）部位：心前区，可向背部、下颌、颈部、腹部放射，临床上容易误诊。3）性质：压榨样、濒死感4）持续时间：长达1-2小时，甚至数天5）缓解方式：服用硝酸甘油不能缓解，需用静滴警惕无痛性心梗心律失常：以室性心律失常最多，室颤是急性心肌梗死早期，特别是入院前主要的死因。前壁心肌梗死易发生室性心律失常，下壁心肌梗死易发生房室传导阻滞及窦性心动过缓。

低血压、心源性休克：如疼痛缓解而收缩压仍低于80mmHg，且病人表现为烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿少、神志迟钝，甚至晕厥者则为休克表现。急性左心衰竭：为心肌梗死后心脏舒缩力显著减弱或不协调所致。表现为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状，重者可发生肺水肿，随后可发生颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰表现。右心室心肌梗死者可一开始就出现右心衰竭表现，伴血压下降。并发症

乳头肌功能失调或断裂心脏破裂栓塞心室壁瘤心肌梗死后综合征心电图

辅助检查特征性改变ST段抬高性AMI面向透壁心肌坏死区

背向心肌坏死区

R波增高，ST段压低和T波直立并增高ST段明显抬高呈弓背向上型宽而深的Q波（病理性Q波），T波倒置无病理性Q波，有普遍性ST段压低≥0.1mv,但aVR导联ST段抬高，或有对称性T波倒置无病理性Q波，也无ST段变化，仅有T波倒置变化非ST段抬高AMI动态性改变在起病数小时内可无异常或出现异常高大两肢不对称的T波ST段抬高AMI数小时后，ST段明显抬高，弓背向上，与直立的T波连接，形成单相曲线；数小时-2天内出现病理性Q波，同时R波减低，为急性期改变。Q波在3-4天内稳定不变，此后大多永久存在

ST段抬高AMI动态性改变如果急性心肌梗死早期不进行治疗干预，抬高的ST段可在数日至2周内逐渐回到基线水平，T波逐渐平坦或倒置，为亚急性期改变。

ST段抬高AMI动态性改变ST段抬高AMI数周至数月后，T波呈V形倒置，两支对称，为慢性期改变。非ST段抬高的心肌梗死则表现为普遍压低的ST段（除aVR，有时V1外）和对称倒置加深的T波逐渐恢复，但始终不出现Q波。动态性改变Ⅱ、Ⅲ、aVF下壁Ⅰ、aVL高侧壁前间壁V1V2V3V4V5V6V7V8局限前壁广泛前壁正后壁ST段抬高性AMI的定位诊断V1、V2、V3导联前间壁心肌梗死II、III、aVF导联下壁心肌梗死V1-V3导联急性前壁心肌梗死V1-V5导联广泛前壁心肌梗死超声心动图

放射性核素检查

冠状动脉造影心肌酶学

CK（血清磷酸肌酸激酶）LDH（乳酸脱氢酶）血清心肌坏死标记物

心肌酶 起病高峰恢复

CK-MB4h 16~24h3~4dCK 6h24h 3~4dAST 6~12h 24~48h 3~6dcTnI或3~4h11~24h7~10dcTnT3~4h24~48h10~14d

肌红蛋白2h12h24~48h

起病24-48小时后

◆白细胞计数增高

◆中性粒细胞增高

◆嗜酸性粒细胞减少或消失

◆红细胞沉降率增快

◆C反应蛋白增高

血液检查

急性心肌梗死的诊断标准必须至少具备下列3条标准中的2条：缺血性胸痛的临床病史；心电图的动态演变；心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变。诊断要点1.一般治疗休息吸氧监测阿司匹林2.解除疼痛

治疗要点3.再灌注心肌治疗冠脉介入治疗溶栓治疗起病3-6h最多在12h内

闭塞的冠状动脉再通

心肌再灌注两个或两个以上相邻导联ST段抬高（胸导联≥0.2mV，肢导联≥0.1mV），或病史提示AMI伴左束支传导阻滞，起病时间＜12h，病人年龄＜75岁。ST段显著抬高的AMI病人年龄＞75岁，经慎重权衡利弊仍可考虑。ST段抬高的AMI发病时间已达12-24h，但如有进行性缺血性胸痛，广泛ST段抬高者可考虑。适应证4.溶栓疗法既往任何时间发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件颅内肿瘤近期（2-4周）活动性内脏出血（月经除外）可疑主动脉夹层入院时严重而未控制的高血压（＞180/110mmHg）或慢性严重高血压病史；近期（＜3周）外科大手术；溶栓疗法禁忌证妊娠；活动性消化性溃疡；近期（2-4周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（＞10min）的心肺复苏；近期（＜2周）在不能压迫部位的大血管穿刺。

溶栓疗法禁忌证溶栓治疗常用制剂

第一代：尿激酶、链激酶第二代：组织型纤溶酶原激活剂第三代：重组组织型纤溶酶原激活剂作用机制血栓中纤维蛋白溶酶原激活纤维蛋白溶酶纤维蛋白溶酶原激活剂溶解冠脉内血栓

☺心电图：抬高的ST段于2h内回降大于50%☺胸痛2小时内基本消失☺2小时内出现再灌注性心律失常☺肌酸激酶同功酶（CK-MB）的突然增高溶栓成功心肌再灌注指征■出血■再灌注性心律失常■一过性低血压■过敏反应返回并发症▲静脉用肝素维持滴注500-1000IU/h▲溶栓后维持凝血酶原时间在正常对照的1.5-2倍，查PT

3次/天→1次/周→1月/次

▲抗血小板的药物部分取代了抗凝治疗，常用小剂量的阿司匹林长期口服。5.抗凝疗法6.紧急主动脉-冠状动脉旁路移植术

其他治疗要点消除心律失常控制休克治疗心力衰竭极化液疗法

nursingassessment

PhysiologicchangesPsychologicactivitiesSocialsupportCulturebackgroundSpiritsI期－发病初期:恐惧、怀疑、焦虑、抑郁II期－恢复期：不安、退化、焦虑、官能症状态III期－复原维持期：主要害怕死亡，担心不能胜任工作，缺乏复归社会的信心心理特征NursingDiagnosis

◆疼痛心前区痛：与心肌缺血、坏死有关◆活动无耐力：与氧的供需失调有关◆自理缺陷：与绝对卧床或病情危重有关◆有便秘的危险：与进食少及卧床有关◆恐惧：与剧烈的疼痛、仪器监测等有关◆

PC：心律失常、心衰、休克加强宣教生活护理心理支持自理能力缺陷护理制定合理的活动计划解释合理活动的重要性指导病人进行康复训练活动时的监测活动无耐力护理急性期24小时内绝对卧床休息

无并发症，24h后床上腹式呼吸协助床上洗漱床上坐起进餐关节被动运动若无低血压坐椅上活动床边活动第4天5到7天逐步增加活动

若有并发症适当延长卧床时间运动时心率增加小于10次/分可加大运动量，进入高一阶段的训练。若运动时心率增加超过20次/分，收缩压降低超过15mmHg,出现心律失常或心电图ST段缺血型下降≥0.1mv或上升≥0.2mv，则应退回到前一个运动水平。出现下列情况时应减缓运动进程或停止运动：胸痛、心悸、气喘、头晕、恶心、呕吐等；心肌梗死3周内活动时，心率变化超过20次/分或血压变化超过20mmHg；心肌梗死6周内活动时，心率变化超过30次/分或血压变化超过30mmHg。心情要愉快饮食要注意活动要适度睡眠要充足大便要通畅