西医临床学-第一讲

Western

ClinicalMedicineI

西医临床学3

Professor:Jiuru

Xie

2014

Alhambra Medical University西医临床学教学大纲要求总学时：120内容：传染病学，内科学，神经病学，精神病学，皮肤性病学，外科学，(妇产科学从2013年夏季开始，不包括在120小时内）使用教材：

西医临床学教学计划西医临床学（1）：

基础医学：传染病学（6学时）

医学生物学内科学（1）（24学时）

医用化学/生物化学西医临床学（2）：

医用物理学

内科学（2）（30学时）

营养学西医临床学（3）：

解剖学和生理学内科学（3）（6学时）

医学微生物学神经病学（18学时）

医学免疫学精神病学（3学时）

病理学皮肤性病学（3学时）

药理学西医临床学（4）：

诊断学

外科学（30学时）

实验诊断学

西医临床学3第一讲

风湿性疾病总论，类风湿关节炎，强直性脊柱炎，骨关节炎第二讲

系统性红斑狼疮，干燥综合征，血管炎，雷诺病第三讲

三叉神经痛，面神经麻痹，桡神经麻痹，正中神经麻痹第四讲

尺神经麻痹，腓总神经损害，胫神经痛，枕神经痛第五讲

臂丛神经痛，肋间神经痛，股外侧皮神经病，股神经痛第六讲

期中考试，坐骨神经痛

第七讲脑血栓形成，腔隙性脑梗，脑栓塞，脑出血，蛛网膜下腔出血

第八讲

帕金森病，偏头痛，失眠，痴呆，重症肌无力

第九讲

心境障碍，神经衰弱，儿童孤独症，注意缺陷与多动障碍

第十讲

单纯疱疹，水痘和带状疱疹，湿疹，黄褐斑第十一周

期末考试

第一讲lessonOne第九篇

结缔组织病和风湿性疾病

第一章

风湿性疾病总论第二章

类风湿关节炎rheumatoidarthritis,RA第四章(第一节)

强直性脊柱炎ankylosingspondylitis,AS第十章

骨关节炎osteoarthritis,OS

第一章

风湿性疾病总论概述：风湿病是一组侵犯关节、骨骼、肌肉、血管及有关软组织或结缔组织为主的疾病，其中多数为自身免疫性疾病。发病多较隐蔽而缓慢，病程较长，且大多具有遗传倾向。诊断及治疗均有一定难度；血液中多可检查出不同的自身抗体，可能与不同HLA亚型有关；对非甾类抗炎药(NSAID)，糖皮质激素和免疫抑制剂有较好的短期或长期的缓解性反应。广义上认为凡是引起骨关节，肌肉疼痛的疾病皆可归属为风湿病。延续下来，至今在风湿病分类上，广义的已有100多种疾病，包括了感染性、免疫性、代谢性、内分泌性、遗传性、退行性、肿瘤性、地方性、中毒性等多种原因引起的疾病。狭义上应该仅限于内科与免疫相关范畴的几十种疾病。其中有些病还是跨学科的，如痛风，骨性关节病，感染性关节炎等。

疾病分类1.以关节炎为主的：

如类风湿性关节炎(RA)

斯惕尔病又分为幼年型和成人型，

强直性脊柱炎（AS)

银屑病关节炎2.与感染相关的：

如风湿热，莱姆病，赖特综合征，反应性关节炎。3.弥漫性结缔组织病：

系统性红斑狼疮(SLE)，原发性干燥综合征(pSS),系统性硬化症(SSc),多发性肌炎(PM)，皮肌炎(DM)，混合性结缔组织病(MCTD)，血管炎。

病因1．免疫反应：机体对外源性或内源性抗原物质直接或通过巨噬细胞呈递的刺激，使相应T-细胞活化，部分T-细胞产生大量多种致炎性细胞因子造成各类组织器官不同程度的损伤或破坏；部分T-细胞再激活B-细胞，产生大量抗体，直接或与抗原结合形成免疫复合物，使组织或器官受到损伤或破坏。2.遗传背景：近年来的研究证明一些风湿性疾病，特别是结缔组织病，遗传及患者的易感性和疾病的表达密切相关，其中HLA（人类组织白细胞抗原）最为重要。3.感染因素：根据多年来的研究阐明，多种感染因子，微生物产生的抗原或超抗原，可以直接或间接激发或启动免疫反应。4.内分泌因子：研究证明，雌激素和孕激素的失调、与多种风湿病的发生有关。5.环境与物理因素：如紫外线可以诱发SLE。6.其他：一些药品如普鲁卡因酰胺，一些口服避孕药可以诱发SLE和ANCA阳性小血管炎。

临床表现风湿病大多有关节病变和症状，可高达70-80%，约50%仅有疼痛，重则红，肿，热，痛及功能受损等全面炎症表现；多为多关节受累。侵及关节大小视病种而有不同。异质性，即同一疾病，存在有不同亚型，由于遗传背景，发病原因不同，机制也各异，因而临床表现的类型，症状，轻重及治疗反应也不尽相同。风湿病多是侵犯多系统的疾病，许多疾病的病理多有重叠，症状相似，如MCTD为这种表现的典型。血清内出现多种抗体及免疫复合物(CIC循环免疫复合物)，并可沉积于组织(皮肤，滑膜)或器官(肾，肝)内致病。雷诺现象常出现于本类疾病，如SLE，MCTD。

诊断

疾病病史：

因为风湿病多种多样，应详细地采集病史，除个人史外，包括家族史；全面的体检，特别要注意关节症状，皮肤和粘膜病变，有无雷诺现象，血管炎病变。根据病史可初步拟诊出不同疾病。实验室检查： (1)常规检查：风湿病是侵及全身多系统多脏器的疾病，所以要对患者作全面的检查，血，尿，便，血沉，CRP，全面生化检查(肝功能，肾功能，肌酶谱等)。(2)血清学检查：

①一般性：RF，C3，C4，CH50，CIC，IgG，IgA，IgM，IgE。

②特殊性：a.抗核抗体谱对风湿性疾病的诊断与鉴别诊断具有非常重要的意义。一般先做ANA，如滴度>1:40，则应进一步检查其他项目。

诊断b.HLA：虽然HLA与风湿病有密切的相关性，但目前对其了解还不多，常用的，比较有特异性的如HLAB-27对AS阳性率可高达81.8%，对赖特综合征也可达到40%，在银屑病仅为10%；DR4/DR1对RA阳性率为49-79%，JRA为7%，但JRA的Dw4为26%，Dw14为47%，DR3在SLE仅为2.7%，在pSS为5.6%。Behcet病仅有3.3%HLAB5为阳性c.其他：如抗角蛋白抗体(AKA)，抗组蛋白抗体(Anti-histoneantibody)，抗磷脂抗体，抗核周因子(ANCA)等对一些病有诊断参考价值。(3)关节液检查：新鲜的关节液是很重要的，应作常规，培养，血清学及免疫学检查。

诊断影像学检查(1)X-线平片：。(2)计算机体层显像(CT)：(3)磁共振成像(MRI)：(4)造影：①关节造影：②血管造影：(5)关节镜检查：可以直接观察关节内各种组织的病变，特别是对滑膜炎的诊断和鉴别诊断，有很大意义。必要时可以取滑膜活检和手术治疗。(6)活体组织检查：(7)同位素骨扫描：(8)超声波检查：对关节囊，软骨，滑膜厚度，积液情况可以判断。[1][

治疗药物治疗1.非甾类抗炎药(NSAIDs)：解热，消炎和镇痛。最早为阿司匹林(乙酰水杨酸)至今仍为治疗急性风湿热及风湿性关节炎的有效药物。后来生产出各种水杨酸类药物，常用的有布洛芬，双氯芬酸，吲哚美辛，吡罗昔康，萘普生等，但各种药物的药代动力学及不良反应各不相同，主要对胃肠，肾，肝和血液系统，使用时一定要注意剂量，用法，副作用等。2.肾上腺皮质激素：主要是指糖皮质激素，因为这类药物有抗炎和免疫抑制作用，有较强和快速的消除炎症及炎症反应带来的各种症状，如发热，关节肿胀和疼痛。所以对各种风湿性疾病，常被用为第一线药物。但由于其并非根治药物，长期大量使用可诱发感染，骨质疏松，股骨头坏死，糖尿病，消化性溃疡，高血压，精神异常等；且如停药过快易产生病情反跳现象，故应注意根据病种和病情，调节使用药物的种类和剂量。除重症患者外，原则上以小剂量，短疗程为宜。

治疗3.改善病情的抗风湿药物(DMARDs)又称为慢作用抗风湿药物。此类药物包括许多种类结构不同，作用各异的药物。它们的共性是起效比较慢，有一定蓄积作用，故停药后，作用消失也较慢，仍可维持一段时间。它们并无直接消炎止痛作用，但通过不同的机制可以起到抗炎及免疫或免疫抑制作用。因而，也可以改善关节肿胀，疼痛，僵直和减轻系统性症状，降低急性期反应蛋白，血沉。如使用时间较长，也可改善其他免疫指标，如RF，ANA等。有的尚可使放射影像得到改善。DMARDs类的药物包括有抗疟药-氯喹、羟氯喹，柳氮磺胺吡啶，甲氨蝶呤，硫唑嘌呤，环磷酰氨，青霉胺，金制剂，环孢素A及来氟米特。4.其它：其它治疗包括雷公藤多甙、帕夫林、云克等。(1)云克：抑制前列腺素合成，抑制胶原酶的活性，防止软骨分解和破坏，抑制破骨细胞。可消炎，镇痛。(2)雷公藤总甙：抑制T、B细胞增殖，抑制T-细胞产生IL-2及B-细胞产生免疫球蛋白。抑制前列腺素产生。有较强的抗炎和免疫抑制作用。

治疗其他措施风湿病患者，除药物治疗外，对血中有很多循环免疫复合物，有高免疫球蛋白，可选用免疫吸附及血浆清除疗法；去除血浆中的免疫复合物和过高的免疫球蛋白，RF，等。如免疫活性淋巴细胞过多，还可采用单个核细胞清除疗法。从而改善T，B细胞及巨噬细胞和自然杀伤细胞功能，降低血液粘滞度，疏通微循环，可以达到改善症状的目的。手术治疗类风湿关节炎患者，早期可作滑膜切除术，晚期可作关节置换术，或肌腱修复或转移术。改善患者生活质量。

第二章

类风湿关节炎

rheumatoidarthritis,RARheumatoidarthritis(RA)isalong-termdiseasethatleadstoinflammationofthejointsandsurroundingtissues.Itcanalsoaffectotherorgans.ThecauseofRAisunknown.Itisanautoimmunedisease,whichmeansthebody'simmunesystemmistakenlyattackshealthytissue.RAcanoccuratanyage,butismorecommoninmiddleage.WomengetRAmoreoftenthanmen.Infection,genes,andhormonechangesmaybelinkedtothedisease.

临床表现一）关节表现：晨僵关节痛和压痛关节肿胀关节畸形特殊关节表现关节功能障碍

临床表现二）关节外表现：类风湿结节类风湿血管炎肺心包炎胃肠道肾神经系统血液系统干燥综合征

诊断1987年美国风湿病协会修订的类风湿关节炎的分类标准：关节及关节周围的晨僵至少1小时（≥6周）。3个或者3个以上关节区的关节肿（≥6周）。腕关节、掌指关节或者近端指间关节至少有一个关节区关节肿（≥6周）。对称性关节炎（≥6周）。类风湿结节伸肌表面或近关节区域的皮下结节。类风湿因子阳性（正常人群中阳性率<5%）。手X线像改变后前位手、腕关节X线显示骨侵袭或明确骨质脱钙的典型的类风湿关节炎改变。美国类风湿学会/欧洲防治风湿病联盟：2010类风湿性关节炎分类标准：/content/69/9/1580.full

治疗一）西医治疗：见总论二）中药治疗：RA属中医“痹证”范畴。湿热痹：清热祛湿，活血通络宣痹。宣痹汤合二妙散寒湿痹：温经散寒，除湿通痹。乌头汤合薏苡仁汤加减毒热痹：清热解毒，活血，凉血通痹。四妙勇安汤加味肝肾虚痹：补肝肾，强筋骨，畅气血，利关节。右归丸加减三）针灸治疗：局部多取阳经穴，阿是穴，结合循经远道取穴。行痹/风痹：膈俞，血海，痛痹：肾俞，关元，着痹：足三里，商丘热痹：大椎，曲池

第四章(第一节)

强直性脊柱炎 ankylosingspondylitis,AS强直性脊柱炎（AS）是以骶髂关节和脊柱附着点炎症为主要症状的疾病。与HLA-B27呈强关联。某些微生物（如克雷白杆菌）与易感者自身组织具有共同抗原，可引发异常免疫应答。是四肢大关节，以及椎间盘纤维环及其附近结缔组织纤维化和骨化，以及关节强直为病变特点的慢性炎性疾病。强直性脊柱炎属风湿病范畴，是血清阴性脊柱关节病的一种。该病病因尚不明确，是以脊柱为主要病变部位的慢性病，累及骶髂关节，引起脊柱强直和纤维化，造成不同程度眼、肺、肌肉、骨骼病变，属自身免疫性疾病。

临床表现1.初期症状对于16～25岁青年，尤其是青年男性。强直性脊柱炎一般起病比较隐匿，早期可无任何临床症状，有些病人在早期可表现出轻度的全身症状，如乏力、消瘦、长期或间断低热、厌食、轻度贫血等。由于病情较轻，病人大多不能早期发现，致使病情延误，失去最佳治疗时机。2.关节病变表现AS病人多有关节病变，且绝大多数首先侵犯骶髂关节，以后上行发展至颈椎。少数病人先由颈椎或几个脊柱段同时受侵犯，也可侵犯周围关节，早期病变处关节有炎性疼痛，伴有关节周围肌肉痉挛，有僵硬感，晨起明显。也可表现为夜间疼，经活动或服止痛剂缓解。随着病情发展，关节疼痛减轻，而各脊柱段及关节活动受限和畸形，晚期整个脊柱和下肢变成僵硬的弓形，向前屈曲。

临床表现（1）骶髂关节炎

约90%AS病人最先表现为骶髂关节炎。以后上行发展至颈椎，表现为反复发作的腰痛，腰骶部僵硬感，间歇性或两侧交替出现腰痛和两侧臀部疼痛，可放射至大腿，无阳性体征，伸直抬腿试验阴性。但直接按压或伸展骶髂关节可引起疼痛。有些病人无骶髂关节炎症状，仅X线检查发现有异常改变。约3%AS颈椎最早受累，以后下行发展至腰骶部，7%AS几乎脊柱全段同时受累。骶髂关节检查常用“4”字试验，阳性提示骶髂关节病变（2）腰椎病变

腰椎受累时，多数表现为下背部和腰部活动受限。腰部前屈、背伸、侧弯和转动均可受限。体检可发现腰椎脊突压痛，腰椎旁肌肉痉挛；后期可有腰肌萎缩。腰椎活动度常用Schober试验

“4”字试验病人仰卧，一腿伸直，另一腿屈曲放在直腿上（双腿呈“4”字形）。检查者一手压直腿侧髂嵴，另一手握屈腿膝做上搬，下压动作。如骶髂部出现疼痛，提示屈腿侧存在骶髂关节病变。

Schober试验检查腰椎活动度。病人直立，在背部正中线髂嵴水平作一标记为零，向下作5cm标记，向上作10cm标记。令病人弯腰（保持双腿直立），测量上下两个标记之间距离，增加少于4cm为阳性。

临床表现（3）胸椎病变

胸椎受累时，表现为背痛、前胸和侧胸痛，最常见为驼背畸形。如肋椎关节、胸骨柄体关节、胸锁关节及肋软骨间关节受累时，则呈束带状胸痛，胸廓扩张受限，吸气咳嗽或打喷嚏时胸痛加重。严重者胸廓保持在呼气状态，胸廓扩张度较正常人降低50%以上，因此只能靠腹式呼吸辅助。由于胸腹腔容量缩小，造成心肺功能和消化功能障碍。胸廓活动度检查（4）颈椎病变

少数病人首先表现为颈椎炎，先有颈椎部疼痛，沿颈部向头部臂部放射。颈部肌肉开始时痉挛，以后萎缩，病变进展可发展至颈胸椎后凸畸形。头部活动明显受限，常固定于前屈位，不能上仰、侧弯或转动。严重者仅能看到自己足尖前方的小块地面，不能抬头平视。枕墙距检查

胸廓活动度检查患者直立，用刻度软尺测其第4肋间水平（女性乳房下缘）深吸，呼气之胸围差，小于5cm为异常。

枕墙距检查患者直立，足跟，臀，背贴墙，收颌，眼平视。测量枕骨结节与墙之间的水平距离，正常为0。

临床表现（5）周围关节病变

约半数AS病人有短暂的急性周围关节炎，约25%有永久性周围关节损害。一般多发生于大关节，下肢多于上肢。肩关节受累时，关节活动受限，疼痛更为明显，梳头、抬手等活动均受限。侵犯膝关节时则关节呈代偿性弯曲，使行走、坐立等日常生活更为困难。极少侵犯肘、腕和足部关节。此外，耻骨联合亦可受累，骨盆上缘、坐骨结节、股骨大粗隆及足跟部可有骨炎症状，早期表现为局部软组织肿、痛，晚期有骨性粗大。一般周围关节炎可发生在脊柱炎之前或以后，局部症状与类风湿关节炎不易区别，但遗留畸形者较少。3.关节外表现AS的关节外病变，大多出现在脊柱炎后，偶有骨骼肌肉症状之前数月或数年发生关节外症状。AS可侵犯全身多个系统，并伴发多种疾病。

临床表现（1）心脏病变

以主动脉瓣病变较为常见。严重者因完全性房室传导阻滞而发生阿—斯综合征。当病变累及冠状动脉口时，可发生心绞痛（2）眼部病变

长期随访，25%AS病人有结膜炎、虹膜炎、眼色素层炎或葡萄膜炎，后者偶可并发自发性眼前房出血。（3）耳部病变

在发生慢性中耳炎的AS病人中，其关节外表现明显多于无慢性中耳炎的AS病人。（4）肺部病变

少数AS病人后期可并发上肺叶斑点状不规则的纤维化病变，表现为咳痰、气喘，甚至咯血，并可能伴有反复发作的肺炎或胸膜炎。（5）神经系统病变

由于脊柱强直及骨质疏松，易使颈椎脱位和发生脊柱骨折，从而引起脊髓压迫症。（6）淀粉样变

为AS少见的并发症。（7）肾及前列腺病变

与RA相比，AS极少发生肾功能损害，但有发生IgA肾病的报告。AS并发慢性前列腺炎较对照组增高，其意义不明。

诊断1.临床表现（1）腰和（或）脊柱、腹股沟、臀部或下肢酸痛不适，或不对称性外周寡关节炎、尤其是下肢寡关节炎，症状持续≥6周。（2）夜间痛或晨僵明显。（3）活动后缓解。（4）足跟痛或其他肌腱附着点病。（5）虹膜睫状体炎现在症或既往史。（6）AS家族史或HLA-B27阳性。（7）非甾体抗炎药（NSAIDs）能迅速缓解症状。

诊断2.影像学或病理学（1）双侧X线骶髂关节炎≥Ⅲ期。（2）双侧CT骶髂关节炎≥Ⅱ期。（3）CT骶髂关节炎不足Ⅱ级者，可行MRI检查。如表现软骨破坏、关节旁水肿和（或）广泛脂肪沉积，尤其动态增强检查关节或关节旁增强强度>20%,且增强斜率>10%/min者。（4）骶髂关节病理学检查显示炎症者。3.诊断符合临床标准第1项及其他各项中之3项，以及影像学、病理学标准之任何一项者，可诊断AS。

鉴别诊断1.腰骶关节劳损慢性腰骶关节劳损为持续性、弥漫性腰痛，以腰骶部最重，脊椎活动不受限，X线无特殊改变。急性腰骶关节劳损，疼痛因活动而加重，休息后可缓解。2.骨关节炎常发生于老年人，特征为骨骼及软骨变性、肥厚，滑膜增厚，受损关节以负重的脊柱和膝关节等较常见。累及脊椎者常以慢性腰背痛为主要症状，与AS易混淆。但本病不发生关节强直及肌肉萎缩，无全身症状，X线表现为骨赘生成和椎间隙变窄。3.Forestier病（老年性关节强直性骨肥厚）脊椎亦发生连续性骨赘，类似AS的脊椎竹节样变，但骶髂关节正常，椎间小关节不受侵犯。

鉴别诊断4.结核性脊椎炎临床症状如脊椎疼痛、压痛、僵硬、肌肉萎缩、驼背畸形、发热、血沉快等与AS相似，但X线检查可资鉴别。结核性脊柱炎时，脊椎边缘模糊不清，椎间隙变窄，前楔形变，无韧带钙化，有时有脊椎旁结核脓疡阴影存在，骶髂关节为单侧受累。5.类风湿关节炎现已确认AS不是RA的一种特殊类型，两者有许多不同点可资鉴别。RA女性多见，通常先侵犯手足小关节，且呈双侧对称性，骶髂关节一般不受累，如侵犯脊柱，多只侵犯颈椎，且无椎旁韧带钙化，有类风湿皮下结节，血清RF常阳性，HLA-B27抗原常阴性。

治疗一）西医治疗：见总论二）中药治疗：强直性脊柱炎属于中医的"肾痹"、“痿痹”“骨痹”、“督脉病”。阳虚型：治宜祛风除湿、温经散寒、益气养血。方用益气温经汤加减。药用黄芪、桂枝、防风、当归、茯苓、防己、茜草、寄生、独活、莪术、元胡、炒白术、秦艽草等。阴虚型：治宜滋阴清热、益肝肾、通经络。方用滋阴除痹汤加减。药用党参、生地、沙参、当归、赤白芍、郁金、银柴胡、知母、茯苓、牛膝、寄生、秦艽、独活、茜草、甘草。虚寒型：宜温肾祛寒，