长期医嘱的书写临时医嘱的书写

\o"长久医嘱的书写、临时医嘱的书写"长久医嘱的书写、临时医嘱的书写长久医嘱是指执行两次以上的定时医嘱,有效时间在24h以上，当医生注明停止时间后失效。长久医嘱单涉及患者姓名，科别，住院病号或病案号，页码，起始日期和时间，长久医嘱内容，停止日期和医师签名，执行时间，执行护士签名。在这个时间都是具体到分钟的时间。临时医嘱也就是您说的（短期医嘱）是指一次完毕的医嘱，诊疗性的一次检查、处置、临时用药，有效时间在24小时内。临时医嘱单内容涉及医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、护士签名等。如何开医嘱，各级医院基本上有大致统一的规定，现分述以下。医嘱分长久医嘱和临时医嘱，长久医嘱于病人住院时要执行一段时期，为相对稳定的医疗方法。而临时医嘱顾名思意是指临时解决的医疗方法，涉及检查和治疗等等。长久医嘱：第一项写护理常规，如中医内科护理常规、中医儿科护理常规、昏迷护理常规等等；第二项写护理分级，如一级护理、二级护理、三级护理、特别护理等；第三项写饮食，如流质、半流质、软食、普通饮食、糖尿病饮食、低胆固醇饮食或禁食等；第四项写病重或病危，如系普通疾病则不写；第五项写多个特殊卧位，如半卧位、侧卧位等；第六项写特殊解决：如测血压、脉搏、呼吸1次/15分钟、记出入量、体位引流、雾化吸入等；第七项写注射用药，如青霉素80万u

im

qid、5%GNS1000ml静滴ivdrip

qd。“即刻”、“缓慢”普通简写成“st”、“缓”。第八项写惯用口服药，如维生素C1000mg

tid、阿司匹林0.3g

tid、棕色合剂10mltid等；临时医嘱：按解决时间次序写第一项：三大常规（血、尿、大便）、第二项血生化常规，第三项若需进行X线胸部摄片、心电图检查，心功效不全需立刻静注西地兰0.4mg，则开第四项，准备第二天上午空腹抽血测肝功、肾功则开第五项，准备第二天作胸腔穿刺则开第六项，总之，准时间次序依次书写。医嘱书写的程序与内容可看出一种临床医生解决疾病的技术水平，涉及责任心与否强，知识面与否广，诊疗与否有计划性，鉴别诊疗与否合乎逻辑，解决与否及时得当，用药与否合理等等。因此，开好医嘱是极其严肃、认真、科学、细致的医疗环节，也能够衡量一种医院的技术水平与管理水平。如何开好医嘱，是临床医生必须掌握的一项极其重要的医疗手段。书写医嘱的规定与规定：1．医嘱本分白班与夜班两种，白班用蓝色，夜班用红色墨水，写清年、月、日，然后收写医嘱。2．医嘱用中文，拉丁文或英文书写，用蓝墨水书写，笔迹要清晰，不得潦草。3．开写医嘱，开头不空格，应紧接日期线书写，如某项医嘱一行不能写完时，下一行应缩进一种字。4．一位医师同时开数项医嘱时，在医嘱的第一格和最后一项医嘱的同一格内分别签全名，注明时间，医嘱之间无空格。无处方权的医师开医嘱后，应由上级医师审查并签全名于斜线上方，不准代签。如李某某/王某某。5．药品写全名，不能任意简化，注明剂量、使用方法，不能笼统写片、支、瓶等。6．两种以上药品构成一项医嘱，如只停用其中一种药品时，应全停止此项医嘱后，再重开其它未停药品。7．更改医嘱时，应先停止原医嘱后再重开医嘱。8．普通状况下，医师不得下达口头医嘱，除非在急救或手术等紧急状况时以下达口头医嘱，护士需复诵一遍，再经医师核对药品后方可执行，并注明执行时间，事后医师必须尽快补写医嘱。9．医嘱不得任意涂改，某项医嘱因特殊因素更改或作废时，如尚未执行的医嘱，用红墨水笔在医嘱的第二个字上开始重叠书写“作废”或写“DC”并有医师签名。10．医嘱应在每天上午下班前一小时开出，新入院、手术、急危患者除外。处方的规定与规定：1．处方必须用蓝（黑）墨水书写，字体要清晰端正，不要潦草涂改，可用中文、英文、拉丁文开写处方。2．药品名称按新版药典为准。3．一张处方往往涉及几个药品，每一药名开写一行，剂量写在右边。处方签分中成药、西药、中草药三种。4．药品的剂量一律用药典规定的计量制，固体以克为单位，液体以毫升为单位，处方中的mg，ug或iu必须写明，“克”能够省略，但小数点前必须加零，整数后也必须加小数点和零，以免出错。5．剧毒药品不得超出一日极量，限局毒药不得超出二日极量，麻醉药须用麻醉专用处方，并有麻醉处方权的医师签字后方生效，麻醉药注射剂不超出一日量，成瘾性药品连用不得超出七天。6．无处方权的进修医师（士）及实习医师必须在有处方权医师的指导下开处方，并签字后方可生效。7．处方的内容不准涂改，必须修正者，应由医师在修改处签名。一张处方涂改两处以上者，应重新书写。临

床

护

理普通疾病护理常规第一节

内科急症的普通护理常规1、

急诊患者根据病情分别送至急救室、监护室或观察室，并立刻告知医师。2、

对于意识苏醒的患者，首先要进行精神安慰，解除患者的恐惧不安、焦虑等不良情绪，使之主动配合急救。向患者及其家眷介绍急诊的有关制度及环境。3、

保持室内环境的安静、整洁、空气流通。并根据病症性质，调节温湿度。每日定时空气消毒。4、

建立急症病历、测体温、脉搏、呼吸，每日4次，持续3日。体温在37﹒5℃2次。5、

亲密观察神志、瞳孔、面色、脉象、舌象、皮肤、汗出、四肢活动、二便、治疗效果、副反映等状况，做好统计。发现病情突变时，立刻予以应急对症解决，同时报告医师，并做好急救的准备工作。6、

建立有效的静脉通道，做好输液、给药、配血、输血及对应准备。7、

在配合急救过程中，必须严肃、认真、快速、及时、精确，各项操作按正规规定执行，做好统计，注明执行时间。8、

随时检查多个导管与否畅通，发现异常，及时解决，并注意观察引流物的量、色、味和性质，做好统计。9、

根据病情予以对的卧位。对烦躁不安者宜加床栏或用约束带妥善固定，避免发生意外。10、

对于疑似服毒、诊疗不明的昏迷患者，按病情及时收集各类对应标本（如呕吐物、尿液等）送检。11、

对于诊疗未明的腹痛患者禁用止痛剂。12、

发现传染病应当及时做好隔离消毒和传染病报告。13、

凡涉及法律、刑事纠纷的患者，在急救的同时，应及时向有关部门报告。14、

手术患者做好手术前皮肤准备及药品过敏实验，做好统计，告知手术室。15、

凡转科、转院的垂危患者应当做好护送及交接工作。16、

做好晨晚间护理，保持床单位整洁、舒适。做好口腔、皮肤护理，防止并发症。17、

出院患者应予以出院指导，床单位做好终末解决。第二节

内科普通护理常规1、

病室环境保持整洁、舒适、安静，空气新鲜。根据病症性质适宜调节温湿度。2、

根据病种、病情安排病室。护送患者至指定床位休息。适时向患者（及陪送家眷）介绍病区环境及设施的使用办法，介绍作息时间、探视及有关制度，请患者主动配合。介绍主管医师、护士。并按规定做好有关护理工作。3、

根据患者的状况，作有关的健康、生宣传教育，使之对疾病、治疗、护理和保健知识有一定理解，以主动配合。4、

即刻测量入院体温、脉搏、呼吸、血压及体重，观察舌象、脉象，询问有关过敏史，做好统计。并告知医师。5、

新入院患者测量体温、脉搏、呼吸，每日3次，持续3日。体温正常后来，改为每日次。若体温37﹒5℃次；体温39℃6、

需要书写护理病历者，及时理解病情，精确、准时完毕各项统计。7、

按医嘱执行分级护理。8、

24小时留取三大常规（血、尿、便）标本送检。9、

重危患者按照医嘱须行特级护理者，应制订护理计划，认真实施，做好特护统计，并床头交接班。10、

经常巡视，及时理解、发现患者在生活起居、饮食、睡眠和情志等方面的护理问题，及时实施对应护理方法。11、

严密观察患者的神志、面色、生命体征、舌脉象等变化。若发现病情突变，可先行应急解决，及时报告医师，并主动配合抢救。12、

按照医嘱予以饮食，掌握饮食宜忌，并指导患者执行。13、

按照医嘱精确给药，做到发药到口。服药的时间、温度和办法，依病性、药性而定。注意观察服药后的效果和反映。并向患者做好与药品有关知识的宣传教育，以获得配合。14、

严格执行消毒隔离制度，防止院内交叉感染。做好病床单位的终末消毒解决。15、

做好卫生宣传教育和出院健康指导，并征求意见。第三节

儿科普通护理常规1、

病室环境保持清洁、舒适、安静；陈设简朴，适应患儿乐趣。根据病证性质调节病室温湿度。2、

根据病种、病情安排病室。护送患儿至指定床位休息。适时向较大患儿或陪护家长介绍病区环境及设施的使用办法，介绍作息时间、探视及有关制度，请患儿及家长配合。介绍主管医师、护士。3、

根据患儿状况向患儿或家长作有关的健康卫生宣传教育，使之对疾病、治疗、护理和保健知识有一定理解，以极配合。4、

即刻测量入院时体温、脉搏、呼吸、血压及体重，（3岁以内酌情免测脉搏、呼吸、血压）观察舌象、脉象，向家长询问患儿有无过敏史，做好统计。并告知医师。5、

新入院患儿每日测量体温、脉搏、呼吸3次，持续3日，若体温37﹒5℃以上者，改为每日测4次；体温39小时测体温1次；体温正常后来，改为每日1次或遵医嘱执行。每日统计二便次数1次。6、

每七天测体重1次，重危患儿生命体征监测遵医嘱执行。7、

按医嘱执行分级护理。8、

24小时留取三大常规（血、尿、便）标本送检。9、

危重患儿制订护理计划，认真实施，做好统计，并床头交接班。10、

经常巡视，及时理解发现患儿在生活起居、饮食、睡眠和情志等方面的问题，及时实施对应的护理方法。11、

严密观察患儿的神志、面色、生命体征、囟门、形态、哭声、舌脉象、皮肤、二便等变化，若发现病情突变，可先行应急处理，及时报告医师，并主动配合急救。12、

按医嘱予以饮食，掌握饮食宜忌，并指导患儿执行。13、

按医嘱精确给药，做到发药到口。服药的时间、温度和办法，依病性、药性而定。婴幼儿的煎药液50～100ml为宜，采用少量多次喂服。解释和注意观察服药后的效果反映。14、

严格执行消毒隔离制度，做好病床单位的消毒解决，防止院内交叉感染。15、

做好卫生宣传教育和出院健康指导，并征求意见。第四节

妇科普通护理常规1、

病室环境保持整洁、舒适、安静，空气新鲜。根据病症性质适宜调节温湿度。2、

患者入院后按病情轻重，有无感染送至指定的床位休息，向患者介绍病区环境和有关制度，介绍主观医师、护士。3、

新入院及手术后患者测体温、脉搏、呼吸每日3次，持续3日；体温在37℃以上的者，每日测量4次；体温达39患者，每4小时测量1次，待体温正常3后来改为每日1次；观察卵巢排卵功效的患者每日测量基础体温。每日统计二便1次，每七天测体重、血压各一次。4、

按医嘱进行分级护理。5、

24小时内留取三大常规标本送检。6、

经常巡视病房，及时理解患者的生活起居、饮食、睡眠和情志等状况，做好对应护理。7、

严密观察患者神志、面色、体温、脉象、呼吸、舌象、皮肤、汗出、二便、月经周期、阴道排除物及其流出量等状况，若发现病情异常，立刻报告医生。并配合解决。8、

腹痛患者在未明确诊疗时，禁用镇痛剂。大出血或疼痛激烈时，应及时报告医师并做好输液、输血、急救及手术等准备工作。9、

指导阴道分泌物多的患者每日清洁会阴；对不能自理者或留置导尿者，每日应予会阴部清洁消毒1～2次。10、

按医嘱予以对应食物，掌握饮食宜忌。急诊手术及呕吐频繁者，无医嘱前，暂禁食。11、

加强情志护理，消除忧郁、焦虑、恐惧心理，怡情悦志，配合治疗。12、

按医嘱精确给药，观察药后效果和反映。13、

有传染者，执行传染病隔离常规。14、

做好卫生宣传教育及出院指导，根据具体疾病，予以对应的有关知识的宣传和指导。注意结合实际、通俗宜懂。第五节

外科普通护理常规1、

室环境保持整洁、舒适、安静，空气新鲜。根据病症性质适宜调节温湿度。2、

根据病情安排病室，护送患者到指定的床位休息，适时向患者（及陪护家眷）介绍病区环境及设施的使用办法，介绍作息时间、探视及有关制度，请患者主动配合，介绍主管医师、护士。3、

根据患者的状况，做有关的健康、卫生宣传教育，使之对疾病、治疗、护理和保健知识有一定的理解，以主动配合。4、

即刻测量入院时的体温、脉搏、呼吸、血压及体重，观察舌象、脉象，询问有无过敏史，做好统计。并告知医师。5、

新入院患者每日测量体温、脉搏、呼吸3次，持续3天。若体温37﹒5℃以上者改为每日4次，体温在391次。体温正常3后来，改为每日1次。手术患者每日测体温3次，持续3日。每日统计二便次数。6、

24小时留取三大常规（血、尿、便）标本送检，并测定出凝血时间、血小板记数。配合医生做好各项检查。7、

按医嘱执行分级护理。8、

危重、大手术患者生命体征检测遵医嘱执行。9、

危重及大手术患者制订护理计划，认真实施，做好统计，并床头交接班。10、

经常巡视，及时理解发现患者在生活起居、饮食、睡眠和情志等方面的护理问题，认真实施对应护理方法。11、

按医嘱予以饮食，严格掌握饮食宜忌。急诊入院手术患者在无医嘱前，暂不予以任何食物。12、

除特殊规定解决的伤口，普通伤口应保持敷料干燥，引流畅通，若浸湿、脱落等应及时解决或报告医师，敷料按消毒隔离制度及时解决。13、

多个引流管应保持畅通，不受压、不脱落，注意引流液的量、性质及气味等。14、

按医嘱精确给药，做到发药到口，服药的时间、温度和办法，依病情药性而定，注意服药后效果和反映。15、

急性腹痛患者，诊疗不明显时，禁用止痛剂或热敷。16、

严格执行消毒隔离制度，做好病床单位的终末消毒解决。17、

手术患者做好手术准备、术后与麻醉后护理。18、

做好出院康复指导，并征求意见。第六节

肛肠科普通护理常规1、

室环境保持整洁、舒适、安静，空气新鲜。根据病症性质适宜调节温湿度。2、

根据病种、病情安排病室，护送患者到指定的床位休息，适时向患者（及陪护家眷）介绍病区环境及设施的使用办法，介绍作息时间、探视及有关制度，请患者主动配合，介绍主管医师、护士。3、

即刻测量入院时体温、脉搏、呼吸、血压及体重，观察舌象、脉象，询问有无过敏史，做好统计。并告知医师。4、

新入院患者每日测量体温、脉搏、呼吸3次，持续3天。若体温37﹒5℃以上者改为每日4次，体温在391次。体温正常3后来，改为每日1次。每日统计二便次数1次。5、

按医嘱执行分级护理。6、

24小时内留取三大常规（血、尿、便）标本送检，并测定出凝血时间及血小板记数。7、

危、重及大手术的患者制订护理计划，认真实施，做好统计，并床头交接班。8、

经常巡视，及时理解发现患者的生活起居、饮食、睡眠和情志等方面的问题，实施对应的护理方法。需手术的患者，要做好术前准备和术后护理及指导。9、

严密观察患者的神态、面色、体温、脉搏、呼吸、舌象、脉象、皮肤、出汗、排便规律及其性状等变化，若发现病情突变，可先行应急解决，立刻报告医师，并主动配合急救。10、

按医嘱予以饮食，掌握饮食宜忌，并指导患者执行。11、

按医嘱精确给药，解释和观察服药后的效果和反映。12、

严格执行消毒隔离制度，防止院内交叉感染。做好病床单位的终末消毒。13、做好卫生宣传教育和出院指导，并征求意见。第七节

皮肤科普通护理常规1、

病室环境保持整洁、舒适、安静，空气新鲜。根据病症性质适宜调节温湿度。2、

根据病种、病情安排病室，护送患者到指定的床位休息，适时向患者（及陪护家眷）介绍病区环境及设施的使用办法，介绍作息时间、探视及有关制度，请患者主动配合，介绍主管医师、护士长、责任护士。3、

新入院患者每日测量体温、脉搏、呼吸3次，持续3天。若体温37﹒5℃以上者改为每日4次，体温在391次。体温正常3后来，改为每日1次。每日统计二便次数1次，入出院各测体重1次。重、危患者生命体征监测遵医嘱执行。4、

按医嘱执行分级护理。5、

24小时内留取三大常规（血、尿、便）标本送检。6、

经常巡视病房，及时理解患者在饮食、情志、睡眠、生活起居、二便等方面的护理问题，实施对应的护理方法。7、

注意观察患者皮损形态、瘙痒部位、性质、程度，询问病症的诱因、时间，做好对应的护理方法。8、

严密观察患者的神志、面色、生命体征，舌象、脉象等变化。9、

按医嘱精确给药，并可根据证型不同，选择适宜的用药时间、温度与办法，解释、观察服药后的效果与反映。10、

根据病情，护士指导或协助患者进行药浴、湿敷、擦药等外治疗法时，应注意避风寒，避免感冒。注意观察药后有无过敏、疼痛或吸取中毒等现象的发生。如发现异常应及时报告医师。11、

保持床铺清洁、平整，衣被宜柔软。严重皮损者，直接接触皮肤的床单、被套等，须通过消毒后方可使用；继发感染者，应按烧伤患者的护理，床上用品每天更换并灭菌。12、

督促患者定时修剪指甲，避免抓破皮肤引发感染。13、

遵医嘱予以对应的饮食，掌握饮食的宜忌，并指导患者执行。14、

严格执行消毒隔离制度，做好床单位的终末消毒解决，防止交叉感染。对传染性皮肤病应按传染病护理常规执行。15、

做好出院指导和卫生宣传教育，并征求意见。第八节

喉科普通护理常规1、

患者入院后送至指定床位，向患者介绍病区环境和有关制度。介绍主管医师护士。测量体温、脉搏、呼吸、血压、体重。2、

病室环境保持清洁、舒适、安静、空气新鲜，根据病症的性质适宜调节温湿度。3、

新患者入院每日测体温、脉搏、呼吸3次，持续3日。体温在37﹒5℃以上者，每日测4次；体温达39次，待体温恢复正常3后来，改为每日1次。每日统计二便1次。4、

按医嘱进行分级护理。5、

24小时内留取三大常规标本送验。6、

经常巡视病房，及时理解患者的生活起居、饮食、睡眠和情志等状况，做好对应护理。7、

严密观察患者的神志、面色、声音、舌象、脉象、注意咽喉部黏膜的颜色、有无肿胀、假膜及脓肿性分泌物。有呼吸困难者，应严密观察呼吸。若发现病情突变，可先应急解决，并立刻报告医师。8、

按医嘱予以对应饮食，注意饮食宜忌。9、

按医嘱精确准时给药。内服药应根据证型的不同，在服药的时间温度办法上应遵照中药服药原则。观察用药后效果和反映，做好统计。10、

手术患者，做好手术前准备与手术后的护理工作。11、

严格执行消毒隔离制度，避免发生交叉感染。12、

定时做好卫生宣传教育和出院指导。第九节

骨伤科普通护理常规1、

保持病室环境整洁、舒适、安静、空气新鲜。根据病症性质适宜调节温、湿度。2、

接到患者入院告知后，应立刻根据病情的需要选择并准备好病床，护送患者至指定床位，并协助摆好对的体位。危重患者应立刻转送ICU病房。3、

具体介绍病区环境，有关规章制度：如查房、探视、作息制度等，介绍主管医师和护士，协助患者尽快适应新的环境。4、

新入院患者每日测体温、脉搏、呼吸3次，持续3日。体温在37﹒5℃以上者，每日测4次；体温达39次，或遵医嘱。待体温恢复正常3后来，改为每日1次。每日统计二便1次。5、

亲密观察患者的神志、面色、舌象、脉象