医院管理台账

运城崇济医院科室质量管理台账科室：_____________时间：年度运城崇济医院科室质量管理台账目录一、医疗质量控制活动登记本二、急危重症急救统计本三、危重疑难病例讨论统计本四、死亡病例讨论统计本五、术前讨论统计本六、科务会统计本七、业务学习、培训统计本八、危急值接获登记本九、业务查房反馈登记本十、医疗差错登记本运城崇济医院医疗质量登记本科室医疗质量控制小构组员组长：质控医师：组员：科室质控小组职责1、科室成立以科主任为组长的医疗质量控制小组，并设有专职质控医师；科主任是科室质量控制第一负责人；2、结合本专业特点及发展趋势，制订及修订本科室疾病诊疗常规、药品使用规范并组织实施；制订及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责；3、在医务处的指导下，负责本科室医疗质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、核心制度的贯彻及医疗文献书写质量；4、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉状况、质量缺点问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣。科室质控小组工作制度1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控；2、质控小组的活动应最少每月一次，对应本月质控重点内容认真分析评判本科室质量动态，总结归纳，对需改善的内容提出整治方法，并认真做好质控活动统计；3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识；4、对多种医疗文书的书写状况进行检查（病历、处方、申请单、护理文献），对核心制度执行状况进行检查，提出整治方法并实施。（）月份科室医疗质量控制活动统计检查时间统计人主持人参加人员重点自查内容1、医疗文书书写；2、值班、交接班；3、三级医师查房；4、危重、疑难、死亡、术前病例讨论；5、危重患者急救；6、临床输血管理；存在问题改善方法效果评价质控医师科主任运城崇济医院急危重症急救统计本危重患者急救制度一、对危重患者的急救，必须统一指挥，明确分工，亲密配合，严密观察，具体统计。结束后要认真总结经验。二、凡昏迷、休克、大出血、中毒、严重脱水、高热．惊厥、窒息、严重创伤、严重内脏（脑、心、肺、肝、脾、肾等）损伤、衰竭等，均属急救范畴。三、科内急救由科主任、高级职称医师或主治医师组织实施；门、急诊急救由门诊或急诊科主任组织实施。遇有重大急救，由医务处组织实施，院领导亲临现场指导。四、门、急诊病员急救，执行首诊医师、首诊科室负责制。就近的医师都有责任参加急救。需入院救治、诊疗不明者由首诊科室收容或机关指令性收容。五、在医师未达到之前，护士可酌情先予急救(如止血、给氧、人工呼吸、气管插管、心电监护、吸痰、洗胃、输液等)，急救中的口头医嘱，护士必须复述一遍，并得到承认，方能执行。六、急救中要随时做好与病员亲属的沟通和告知工作，并签订必要的知情同意书。家眷回绝重要检查、重要急救方法，要告知、签字。七、及时书写急救统计。因急救而未能及时统计的，急救结束后6小时内如实补记，并加注明。八、各科室应根据状况准备必要的急救用品，指定专人管理，定时检查。急救药品要及时补充、按期更换，急救器材性能良好，确保能够随时使用。危重患者急救统计表患者姓名性别年纪科室床号住院号临床诊疗急救开始时间急救结束时间急救成果参加急救人员姓名职称病情变化状况：急救通过：统计人：年月日时分运城崇济医院危重疑难病例讨论统计本危重疑难病例讨论制度一、危重病员和入院三天不能明确诊疗者，治疗组应及时组织讨论；入院一周不能明确诊疗者，科室应及时组织讨论。二、入院后一周以上仍不能明确诊疗，病情危重、治疗或手术难度大且复杂、涉及二个以上专科者，科室报医务处后组织全院讨论。三、科室内讨论会由主管医师提出，科室主任或带组医师同意并主持，科室全体医师及有关护士参加，必要时可邀请有关科室派人参加。四、讨论时，由主管医师报告病情，主治医师提出需要讨论和解决的问题，与会者在认真检查病员的基础上，要充足发表意见。主持者要归纳总结与会者意见并提出明确的诊疗方案，主管医师统计并整顿，在上级医师审查后记入病程统计。五、讨论统计内容：1、时间、地点、主持人、参加人员。2、经治医师报告病历。3、讨论目的。4、讨论意见（每人讲话统计）。5、结论或主持人意见。6、统计者签名。疑难（危重）病例讨论姓名性别年纪科别住院号时间地点主持人统计人参加人员讨论目的1、对本病例的诊疗、治疗；2、现在存在的问题，针对存在问题所采用的方法；3、可能出现的意外状况、并发症及防止方法、疗效评定等。主管医师报告病情：医师：主治医师：副主任医师：主任医师：主持人意见小结：如由医院或医务科主持全院召开的病例讨论，需要增加医务科或院领导意见或批示运城崇济医院死亡病例讨论统计本死亡病例讨论制度凡住院死亡涉及入院局限性24小时死亡和已经住院但将来得及办好住院手续死亡者，都要组织召开死亡病例讨论会。凡死亡病例，普通应在死后一周内召开，特殊病例24小时内进行。尸检病例，在得到病理报告后进行，但不迟于二周。讨论会由科主任或带组医师主持，科室全体医护人员参加，必要时请有关科室参加。主管医师报告病史，与会人员分析讨论，主持者归纳小结。死亡病例讨论程序：讨论前主管医师或值班医师必须完毕死亡统计；讨论时主管医师报告病情摘要、治疗、急救通过、可能的死亡因素；讨论内容应涉及：诊疗、治疗、护理及急救通过，死亡因素及工作中的局限性和经验教训，与否争取尸检等；讨论会指定专人统计并整顿，书写死亡讨论统计，经科主任审查后，归入病案；死亡比例讨论统计如实统计讨论内容并由专人保存备查。死亡病例讨论姓名性别年纪科别住院号时间地点主持人统计人参加人员讨论目的1、对死亡因素的鉴定；2、评价诊疗治疗及其它有关行为；3、可总结的经验及应吸取的教训，制订提高和改善方法。主管医师报告病情：**医师：**主治医师：**副主任医师：**主任医师：主持人意见小结：运城崇济医院术前病例讨论统计本术前病例讨论制度一、中档以上手术都应进行术前病例讨论。特别是病情较重，基础病较多，病情复杂，手术难度较大、疑难、致残、重要器官摘除、新开展手术和特殊身份病人手术必须讨论。二、讨论会由科主任或带组医师主持，主管医师首先对检查、诊疗及根据、手术适应证、术前准备、手术方案、麻醉方式、家眷和病员的意见、术中可能发生的问题及对策、术中用血的选择、术后重要治疗及护理方法等简要扼要地报告，进行逐个讨论。主持者小结并拟定手术方案，术者及助手人选。三、讨论会由主管医师统计，按“病案书写基本规范”规定书写术前讨论统计。四、讨论成果及所拟定的诊疗方案应及时告知病员或家眷，并签订手术同意书。术前病例讨论姓名性别年纪科别住院号时间地点主持人统计人参加人员（手术医师、麻醉医师、责任护士）讨论目的术前准备状况、手术指征、手术方案、可能出现的意外、防备方法及术后观察事项、护理规定等。主管医师报告病情：***医师：***主治医师：***副主任医师：***主任医师：***主持人意见小结：签名：运城崇济医院科务会统计本科务会管理制度科务会内容：传达贯彻医院、公司以及上级卫生行政部门的多种会议精神；组织本科室人员学习政治理论、有关法律法规、业务知识等；研究科室年度工作要点、阶段工作计划、培训计划等；通报根据规定不需要在科务会上研究的其它行权事项；其它需要科务会讨论、研究、决定的事项；二、科务会根据需要随时召开，每七天最少一次；科务会由科室全体人员参加，科室工作人员如遇特殊状况不能参加，科务会主持人应将会议议题告知未参加人员并征求意见。科务会议题由主持人提出；科务会实施科主任负责制。在对议题进行充足讨论的基础上，由科主任作出最后决定。参加科务会的人员应当准时出席会议，因故不能出席会议的，须向科主任请假；科室工作人员必须认真执行科务会决定，不得私自变化。如在实际执行中碰到问题需要变化原决定的，应当提交科务会重新讨论决定；科务会统计要详实。会议统计涉及：、会议名称；2）、会议时间地点；3）、会议议题；4）、会议主持人；5）、出席与缺席会议人员姓名；6）、会议统计人；7）、会议讨论讲话统计，要统计每位与会人员讲话及不同意见及争论；8）、会议决策及通过决策的状况。十、会议统计要归档保存备查。科务会统计本时间地点主持人统计人科务会重要内容参会人员签名：科务会统计本时间地点主持人统计人科务会重要内容参会人员签名：运城崇济医院业务学习培训统计本业务学习制度一、临床、医技科室业务学习，两周最少一次，具体时间根据各科室状况进行安排。二、学习内容以“三基”、诊疗指南、操作规范、新技术、新知识培训及有关法律法规为主。三、科室做好业务学习、培训统计，个人做好业务学习笔记，医务处定时检查并抽查个人学习笔记。业务学习、培训统计本时间地点主持人统计人学习重要内容参会人员签名：业务学习、培训统计本时间地点主持人统计人学习重要内容参会人员签名：运城崇济医院危急值管理登记本“危急值”管理制度一、危急值的定义：“危急值”普通指某种检查、检查成果出现时，表明患者可能已处在危险边沿。此时，如果临床医师能及时得到检查信息，快速予以有效的干预方法或治疗，可能挽救患者生命；否则就有可能出现严重后果，危及患者安全甚至生命，这种有可能危及患者安全或生命的检查成果数值称为“危急值”。

二、凡检查科、放射科、超声科、心功效科等科室检查出的成果为“危急值”，应及时复核一次，同时电话报告临床科室，并按规定统计，如两次复查成果相似，且确认仪器设备正常，标本采集、运输无误，方可将报告送到临床科室。

三、临床科室仅医务人员能接有关“危急值”报告的电话，并按规定复述一遍成果后，认真统计报告时间、检查成果、报告者。

四、护士在接获“危急值”电话时，除外，还应立刻将检查成果报告主管医师（或当班医师），统计报告时间、报告医师姓名。

五、

医师接获“危急值”报告后，应根据该患者的病情，结合“危急值”的报告成果，对该患者的病情做进一步理解，对“危急值”报告进行分析和评定。对进一步的急救的治疗方法（如用药、手术、会诊、转诊或转院等）做出决定；并在病程统计中具体统计报告成果、分析、解决状况，解决时间（统计届时与分）；若为住院医师有向上级医师报告的内容、上级医师查房状况。危急值报告统计单患者姓名性别年纪检查项目危急值状况报告接获科室报告接获人时间报告人签名注：登记时间具体到分钟。危急值接获统计单患者姓名性别年纪检查项目危急值状况报告科室报告人接获人签名接获时间报告医师姓名报告时间成果有无具体解决，成果是什么有无具体解决，成果是什么注：登记时间具体到分钟。运城崇济医院业务查房反馈登记本运城崇济医院医疗差错、事故讨论登记本医疗差错、事故登记报告解决制度发生医疗差错、事故时，应立刻向医务处口头报告，并将时间、通过、性质、解决意见，整顿成书面材料，上报医务处。医疗差错或事故发生后，必须快速采用主动有效的解决和防备方法。问题发生后先由科内负责组织讨论、解决，必要时医务处可派人协助解决。如形成纠纷，科内指定专门人员接待家眷。如需提交医院讨论决定的事项，由科室负责提供材料，所提供的材料必须确切，并附有科室的讨论意见，由医务处组织进行审议，提出解决意见，交院务会讨论决定。有关负责