从欧美指南看高血压的诊治进展tlj-pptx

从欧美指南更新看高血压

诊治进展

青岛大学附属医院

谭丽娟

拮抗神经内分泌血压控制他汀革命防栓抗栓血运重建心血管防治领域的里程碑事件

不愿服药不难受不服药不按医嘱服药知晓率低治疗率低控制率低患病率高致残率高死亡率高三高三低三个误区我国高血压的流行特点高血压的危害心脑血管病称为中国人首位死因；高血压是第一危险因素血压水平升高1.JournalofHypertension2007,25:1105–1187.2.中国高血压防治指南.高血压杂志

2005，13(suppl):42-43.降压的主要目的是减少心血管事件风险撰写阶段回顾735篇文献涉及诊断评估治疗随访审核阶段40位专家2轮审核2012.12012.92013.42013.6.15第23届ESH年会现场介绍欧洲心脏杂志、血压杂志等在线发表改进，修订并对既往的建议提供合理解释通过广泛文献的回顾分析给出建议RCTs及其荟萃分析的数据作为最优先级别，同时考虑其他有恰当科学效力的研究，特别是诊断方面的研究对诊断及治疗给出明确的证据水平和推荐等级第23届ESH年会2013欧洲高血压新“指南”在万众期待下登场亮点一：起始治疗时间亮点

二：降压目标值变化亮点三：突出起始联合治疗的地位亮点四：修正优选联合治疗方案纵观《新指南》，几大亮点值得关注ESH/ESC2013vs.2007

推荐高血压起始药物治疗时机延后注：由于高血压前期药物治疗的临床证据不足够，所以ESH/ESC2013对高血压起始药物治疗时机延后1.G.Manciaetal.JournalofHypertension2013;31:1281-1357;2.BonnyAetal.JHypertens2008;26(4):825

ESH/ESC2013降压药物起始治疗

推荐级别及证据质量11.G.Manciaetal.JournalofHypertension2013;31:1281-13572.MichaelFetal.JournalofHypertension2013,31:649–654*注：年轻人主要指<40岁29亮点一：起始治疗时间亮点二：降压目标值变化亮点三：突出起始联合治疗的地位亮点四：修正优选联合治疗方案纵观《新指南》，几大亮点值得关注ESH/ESC2013vs.2007

降压目标值的推荐改变在ESH/ESC2013指南中明确指出对高血压目标值做出了修改的原因：对于有合并症的高血压患者血压降至<130/80mmHg，目前尚无RCT研究支持；老年人的降压研究，未有降压到140mmHg以下的临床证据；合并靶器官损害的研究病例数量太少以至于不能对终点事件做出评价；1.G.Manciaetal.JournalofHypertension2013;31:1281-1357;2.BonnyAetal.JHypertens2008;26(4):825

目标收缩压<140mmHg目标舒张压<90mmHg，除了糖尿病患者推荐降至<85mmHg对老年高血压收缩压≥160mmHg患者，推荐降至140-150mmHg；

<80的老年患者如能耐受也可考虑降至<140mmHgEuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/eht151新指南推荐心血管高危和低危患者

统一目标值为140/90mmHgESC/ESH联合主席Mancia指出：基于众多研究表明血压高于140/90mmHg与增加的心脑血管事件风险密切相关，因此调整降压靶目标值更利于简化临床医生对高血压患者的管理调整降压靶目标值

更利于简化临床医生对高血压患者的管理2007ESH/ESC高血压指南推荐，根据血压升高程度和总体心血管风险不同，选择小剂量单药或小剂量联合方案作为起始治疗2013ESH/ESC高血压指南并未将起始剂量限定为小剂量EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/eht151轻度血压升高低/中危心血管风险治疗选择单药治疗两药联合治疗明显的血压升高高/很高危心血管风险换用另一个单药治疗既往单药足量治疗单药足量治疗两药联合足量治疗既往联合方案足量治疗增加第三种药物换成不同的两药联合治疗三药联合足量治疗轻度血压升高低/中危心血管风险/传统血压目标治疗选择低剂量单药治疗低剂量两药联合治疗明显的血压升高高/很高危心血管风险//较低血压目标换用另一个低剂量单药治疗既往单药足量治疗单药足量治疗两-三药联合足量治疗既往联合方案足量治疗增加第三种低剂量药物二联三联足量治疗若未达到目标血压若未达到目标血压虽然血压目标值有所放宽

但对于严格控制血压达标的重视丝毫未变亮点一：起始治疗时间亮点二：降压目标值变化亮点三：突出起始联合治疗的地位亮点四：修正优选联合治疗方案纵观《新指南》，几大亮点值得关注EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/eht151新指南推荐联合治疗

作为血压较高或高危患者的初始治疗+2标准:10+1标准:5LawMR,etal.BMJ2003;326:1427-1434.WaldDS,etal.AmJMed2009;122:290-300.单药剂量加倍

疗效增加有限

基于354项RCTs试验，56,000例患者的荟萃分析显示BP=

SV(每搏输出量)xHR(心率)

xTPR(总外周阻力)B.Waeber,March2007,withkindpermission交感神经系统β-受体阻滞剂肾素-血管紧张素系统全身钠含量限制盐摄入，利尿剂ACEI,ARBCCB,α-阻滞剂高血压多因素发病机制决定其需多途径降压治疗措施干预阻断Ca+内流CCB血管舒张血压↓↑交感神经系统↑肾素-血管紧张素系统↑血管紧张素Ⅱ↑醛固酮血压↑单药治疗时，可能会激发其他血压调节系统的负反馈，代偿性升高血压，削弱该药的降压效果JournaloftheAmericanSocietyofHypertension.2010;4(1):42–50至少75%的高血压患者血压达标需要联合两种以上不同机制药物联合治疗是降压达标的重要原则亮点一：起始治疗时间亮点

二

：降压目标值变化亮点三：突出起始联合治疗的地位亮点四：修正优选联合治疗方案纵观《新指南》，几大亮点值得关注各类降压药的临床选择并无优先次序给降压药物区分等级目前尚无证据支持尚无证据支持不同年龄和性别人群选择特定降压药（除RAS抑制剂禁用于哺乳期妇女。）G.Manciaetal.JournalofHypertension2013;31:1281-1357ESH/ESC2013：降压治疗的策略和药物选择G.Manciaetal.JournalofHypertension2013;31:1281-1357ESH/ESC2013vs.2007联合用药的推荐变化利尿剂利尿剂ARBARBCCBCCBACEIACEIβ阻滞剂β阻滞剂α阻滞剂其他降压药ESH/ESC2013vs.2007：

对联合用药的推荐级别更加明确ACEI、ARB、CCB与利尿剂的联合ESH/ESC2007ESH/ESC2013

实线的推荐程度更高

绿色实线：最优推荐绿色虚线：有效组合（有限制）黑色虚线：可能有用但证据不足的组合红色实线：不推荐1.BonnyAetal.JHypertens2008;26(4):8252.G.Manciaetal.JournalofHypertension2013;31:1281-1357ARB、ACEI与CCB的联合>利尿剂和β阻滞剂>其他组合(ACEI和ARB联合不做推荐)*:MSSBP/MSDBP<140/90mmHg.8周时血压达标患者的比例*(%)缬沙坦/氨氯地平80/5mg氨氯地平5mgP=0.00148周时血压达标患者的比例*(%)缬沙坦/氨氯地平80/5mg缬沙坦80mg缬沙坦160mg†P<0.0001

vs缬沙坦80mg单药治疗组柯元南,等.中华心血管病杂志.2009,37(9):794-99.研究显示：ARB/CCB联合方案

较各单药治疗降压达标率更高血压↑×阻断Ca+内流CCB血管舒张血压↓↑交感神经系统↑肾素-血管紧张素系统↑血管紧张素Ⅱ↑醛固酮ARB××更强降压机制互补：

ARB/CCB优化组合，协同降压Ca+内流血管紧张素II激活平滑肌细胞增殖和迁移细胞周期启动/进展成纤维细胞生长因子/细胞外信号调节激酶的激活氧化应激(平滑肌细胞,内皮细胞)降低NO的生物利用度炎症反映(NF-κB,TNF-α,CRP)血小板聚集(凝固)纤维蛋白溶解动脉重塑血管收缩(平滑肌细胞)胰岛素抵抗(通过PTP-1B)内皮细胞功能紊乱，动脉粥样硬化CCBARBMizunoY,etal.AmJHypertens.2008,21(10):1076-1085.××内皮细胞功能紊乱，动脉粥样硬化↓内皮细胞功能紊乱，动脉粥样硬化↓↓更多保护：

ARB/CCB优化组合，增强保护27MesserliFH.AmJHypertens.2001,14(9Pt1):978-979.ARB同时扩张动静脉，减轻单用CCB导致的踝部水肿CCB扩张动脉血管，对静脉扩张能力不足，导致水肿发生更少事件：

ARB/CCB优化组合，降低踝部水肿2829以JNC8为代表，

欧美指南更新围绕着三大问题展开降压目标值？起始降压治疗时机？起始降压治疗药物？JAMA.2013Dec18.doi:10