中西医结合内科学复习重点

第三篇循环系统疾病第二章冠状动脉粥样硬化性心脏病1、定义冠状动脉粥样硬化性心脏病指灌装动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧而引发的心脏病。它和冠状动脉功效性变化，即冠状动脉痉挛一起，统称冠状动脉性心脏病（CHD），简称冠心病，亦称缺血性心脏病。2、根据冠状动脉病变的部位、范畴、血管阻塞程度和心肌供血局限性的发展速度、范畴和程度的不同，本病分为：①无症状心肌缺血型，亦称隐匿型冠心病；②心绞痛型；③心肌梗死型；④缺血性心肌病型，体现为心衰和心律失常；⑤猝死型。3、冠心病属中医“胸痹”、“心痛”的范畴。心绞痛相称于“厥心痛”，心梗相称于“真心痛”，合并休克称“厥脱”，猝死型可称为“暴脱”。第一节动脉粥样硬化【临床体现】根据粥样硬化斑块的进程可将粥样硬化的临床过程分为4期。1、无症状期或隐匿期：粥样斑块已形成，但尚无管腔明显狭窄，因此无组织或器官受累的临床体现。2、缺血期：动脉粥样斑块造成管腔狭窄、器官缺血。冠状动脉狭窄造成心肌缺血可体现为心绞痛，长久缺血可造成心肌冬眠及纤维化，体现为心脏功效呢减退及心衰。肾动脉狭窄可引发顽固性高血压和肾功效不全。在四肢动脉粥样硬化中下列肢多见，特别是腿部动脉，由于血供障碍，引发下肢发凉、麻木和间歇性跛行。。严重时可致下肢持续性疼痛，下肢动脉特别是足背动脉搏动削弱或消失。3、坏死期：冠状动脉闭塞体现为急性心肌坏死，下肢动脉闭塞可体现为肢体坏疽。4、纤维化期：心脏长久缺血纤维化，可造成心脏扩大、心功效不全、心律失常等体现。长久肾脏缺血可造成肾萎缩并发肾功效衰竭。【诊疗和鉴别诊疗】1、早期诊疗困难。当粥样硬化病变发展到相称程度，造成靶器官出现明显病变时，诊疗不难。患者有血脂异常、糖尿病、高血压、吸烟等易患因素，动脉造影发现血管狭窄性病变，应首先考虑诊疗本病。2、鉴别诊疗（1）主动脉粥样硬化引发的动脉病变和主动脉瘤，需与梅毒性主动脉炎和主动脉瘤鉴别，胸片发现主动脉影增宽还应与纵隔肿瘤鉴别。（2）其它靶器官的缺血或坏死体现需与其它因素的动脉病变所引发者相鉴别。（3）冠状动脉粥样硬化引发的心绞痛和心肌梗死需与其它因素引发的冠状动脉病变如冠状动脉炎、冠状动脉畸形、冠状动脉栓塞等鉴别。（4）心肌纤维化需与其它心脏病特别是原发性扩张型心肌病鉴别。（5）尚需与消化性溃疡、胃食管返流、肋间神经炎、心脏神经症等鉴别。（6）四肢动脉粥样硬化应与血栓闭塞性脉管炎、多发性大动脉炎、急性动脉栓塞等鉴别。【治疗】一、中医治疗1、痰浊内阻治法：化痰降浊方药：导痰汤2、气滞血瘀治法：理气活血方药：柴胡疏肝散合丹参饮3、肝肾亏虚治法：补肾填精方药：六味地黄丸二、西医治疗首先应主动防止动脉粥样硬化的发生，如已发生动脉粥样硬化，应主动治疗，避免病变发展并争取逆转。已发生器官功效障碍者，应及时治疗，避免其恶化，延长患者寿命。1、调脂药2、抗血小板药第二节稳定性心绞痛1、定义：稳定性心绞痛是由于劳力引发心肌缺血，造成胸部及附近部位的疼痛不适，可伴心功效障碍，但没有心肌坏死。普通指心绞痛发作的频率，持续时间，疼痛程度稳定在一种月以上。【临床体现】1、症状：心绞痛以发作性胸痛为重要临床体现。①部位：重要在胸骨体上段或中段之后，可涉及心前区，有手掌大小范畴，甚至横贯前胸，界限不很清晰。常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，甚至颈、咽或下颌部。②性质：胸痛常为压迫、发闷或紧缩性，也可有烧灼感，偶伴濒死的恐惧感。③诱因：体力劳动或情绪激动可诱发，饱食、严寒、吸烟、心动过速、休克等亦可诱发。④持续时间：疼痛出现后常逐步加重，然后在3~5分钟内逐步消失，普通在停止原来诱发症状的活动后即缓和。普通不超出15分钟。可数天或数周发一次。⑤缓和方式：舌下含服硝酸甘油能在1~2分钟内缓和。2、体征：发作时常见心率增快、血压升高、表情焦虑、皮肤冷或出汗，有时出现第四或第三心音奔马律。缺血发作可有临时性心尖部收缩期杂音。可有第二心音逆分裂或出现交替脉。部分患者可出现肺部啰音。【诊疗和鉴别诊疗】一、诊疗根据典型的发作特点和体征，休息或含服硝酸甘油后缓和，结合年纪和存在的其它冠心病危险因素，除外其它疾病所致的心绞痛，即可建立诊疗。静息心电图无变化的患者可考虑做心电图负荷实验。发作不典型者，诊疗要依靠观察硝酸甘油的疗效和发作时心电图的变化。如仍不能确诊，可多次复查心电图或心电图负荷实验，或作24小时的动态心电图监测。诊疗困难时可考虑放射性核素和选择性冠状动脉造影。二、鉴别诊疗心源性胸痛肺部疾患纵膈疾患消化道疾病神经肌肉疾病精神性疾病主动脉夹层胸膜炎反流性食管炎肋间神经痛焦虑性疾病心包炎肺栓塞食管痉挛肋骨肋软骨病情感性疾病心肌病肺炎食管失弛缓综合征带状疱疹躯体性精神病主动脉瓣狭窄纵隔肿瘤食管裂孔疝思维性精神病心脏神经症气胸消化性溃疡心肌梗死胰腺炎胆囊炎、胆囊结石1、心脏神经症：患者常自诉胸痛，但为短暂（几秒钟）刺痛或持久（几小时）隐痛，患者常善太息。症状多于疲劳后出现，而有时做轻度体力活动反觉舒适。有时可耐受较重的体力活动而不发生胸痛胸闷。含服硝酸甘油无效，常伴其它神经衰弱症状。心电图检查无缺血变化。2、不稳定型心绞痛和急性心肌梗死：发病机制不同，临床体现更严重。3、其它疾病引发的心绞痛：主动脉瓣严重狭窄或关闭不全、冠状动脉炎引发的冠状动脉口狭窄或闭塞、肥厚型心肌病、X综合征等。4、肋间神经痛：疼痛常累及1~2个肋间，但并不一定局限在胸前，为刺痛或灼痛，多为持续性而非发作性。咳嗽、用力呼吸或身体转动可使疼痛加剧。沿神经行经处有压痛，手臂上举活动时局部有牵拉疼痛。5、不典型胸痛：胃食管返流、食管动力障碍、食管裂孔疝、消化性溃疡、颈椎病等。【治疗】一、中医治疗冠心病稳定型心绞痛发作期以标实为主，诊疗气滞、血瘀、寒凝、痰浊而理气、活血、温通、化痰，尤重活血通络。缓和期以本虚为主的特点，宜调阴阳补气血、尤重补益心气之局限性。1、心血瘀阻治法：活血化瘀，通络止痛方药：血府逐瘀汤2、痰浊壅塞治法：通阳宣痹，化痰降浊方药：瓜蒌薤白半夏汤加味3、寒凝心脉治法：辛温通阳，宣痹散寒方药：当归四逆汤4、气阴两虚治法：益气养阴，活血通络方药：天王补心丹5、阳气局限性治法：温阳养气，活血通脉方药：保元汤二、西医治疗治疗目的：一是避免心肌梗死和猝死，改善预后；二是减轻症状和缺血发作，提高生活质量。（一）普通治疗发作时立刻休息，普通患者在停止活动后症状即可消除。平时应尽量避免多个确知的诱发因素，如过分的体力活动、情绪激动、饱餐等。冬天注意保暖。调节饮食，进食不适宜过饱，避免油腻饮食，禁绝烟酒。调节工作量，减轻精神负担，保持合适的体力活动，治疗高血压、糖尿病、贫血、甲亢等有关疾病。（二）药品治疗1、抗心绞痛和抗缺血治疗（硝酸脂类、β-bloker、钙离子拮抗剂）2、防止心梗和死亡的药品治疗3、调脂药品4、血管紧张素转化酶克制剂（三）经皮冠状动脉介入治疗（四）冠状动脉旁路移植手术第三节不稳定型心绞痛和非ST段抬高性心肌梗死1、不稳定型心绞痛（UAP）和非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）是由于动脉粥样斑块破裂，伴有不同程度的表面血栓形成及远端血管栓塞所造成的一组临床症状。3、部分不稳定型心绞痛常发生心肌坏死而没有ST段抬高，故称为非ST段抬高性心肌梗死。【临床体现】1、症状：不稳定型心绞痛胸部不适的性质与典型的稳定型心绞痛相似，普通程度更重，持续时间更长，可达30分钟或以上，胸痛可在休息时发生。诊疗线索：诱发心绞痛的体力活动阈值忽然或持久地减少；心绞痛发生频率、严重程度和持续时间增加；出现静息或夜间心绞痛；胸痛放射至附近的或新的部位；发作时伴有新的有关症状，如汗出、恶心、呕吐、心悸或呼吸困难。常规休息或舌下含服硝酸甘油的办法只能临时或不能完全缓和症状。老年女性及糖尿病患者症状不典型。2、体征：体检可发现一过性S3或S4。【诊疗和鉴别诊疗】根据典型临床体现和辅助检查，不稳定型心绞痛的诊疗不难确立。不稳定型心绞痛和非ST段抬高性心肌梗死的发病机制与急性ST段抬高性心肌梗死有所不同。（见下一节）【治疗】一、中医治疗1、寒凝心脉治法：驱寒活血，宣痹通阳方药：当归四逆汤2、痰阻心脉治法：通阳泻浊，豁痰开结方药：瓜蒌薤白半夏汤3、瘀阻心脉治法：活血化瘀，通脉止痛方药：冠心II号方二、西医治疗（一）治疗原则临床怀疑急性冠状动脉综合征，体格检查，ECG血样（1）持续性ST段抬高————溶栓治疗或紧急血运重建术（2）无持续性ST段抬高————阿司匹林、硝酸脂类、β-bloker、肝素①肌钙蛋白升高、重复发生心肌缺血、血流动力学/心脏节律不稳定、MI后不稳定型心绞痛————GPIIb/IIIa受体阻滞剂、冠状动脉造影②入院时及入院12消失后肌钙蛋白正常————出院前或出院后负荷实验（二）药品治疗1、抗缺血药2、抗血小板药3、抗凝治疗4、降脂治疗5、ACEI（三）冠状动脉血运重建术1、经皮动脉血运重建术（PCI）2、冠状动脉旁路移植术（CABG）第四节急性ST段抬高性心肌梗死1、急性心肌梗死（AMI）在冠状动脉粥样硬化基础上发生血栓形成，造成冠状动脉持续堵塞。2、急性ST段抬高性心肌梗死（STEMI）是急性心肌缺血性坏死，大多是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使对应的心肌严重而持久地急性缺血所致。【临床体现】一、前驱症状：发病前数日可有胸骨后或心前区疼痛、胸部不适、活动时心悸、憋气、上腹部疼痛、头晕、烦躁等，其中以初发型心绞痛和恶化型心绞痛最为常见。二、症状1、疼痛疼痛部位和性质与心绞痛相似，但疼痛更激烈，持续时间更长，休息或含服硝酸甘油不能缓和。患者常出现烦躁不安、出汗、恐惧、濒死感。2、全身症状：发热或心动过速等。3、胃肠道症状：常伴有恶心、呕吐、肠胀气和消化不良，特别是下后壁梗死者，重症者可发生呃逆。4、心律失常5、低血压和休克6、心衰：重要是急性左心室衰竭，出现呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状，严重者可出现肺水肿，随即可出现颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰竭体现。三、体征梗死范畴不大、无并发症者可无异常体征。部分患者可出现心脏浊音界轻度、重度增大，心尖部S1削弱，S4奔马律，心包摩擦音，心尖区粗糙的收缩期杂音或伴收缩中晚期喀喇音，以及多个心律失常。除了极早期急性心肌梗死可有血压增高外，几乎全部患者都有血压减少。可出现心律失常、休克或心力衰竭有关的其它体征。四、并发症1、乳头肌功效不全或断裂2、心室壁瘤：重要见于左心室3、心肌梗死后综合征：体现为心包炎、胸膜炎或肺炎、有发热、胸痛等症状，可能为机体对坏死无知的过敏反映。4、栓塞5、心脏破裂【诊疗和鉴别诊疗】一、诊疗诊疗必须最少含有下列3条原则中的2条：①突发胸痛的临床病史；②心电图动态演变；③血清心肌坏死标记物浓度的动态变化。对老年患者，忽然发生严重心律失常、休克、心力衰竭而因素未明，或忽然发生较重而持久的胸闷或胸痛者，都应高度考虑本病的可能。宜先按急性心肌梗死来解决，并短期内进行心电图、血清心肌酶测定和肌钙蛋白测定病动态观察以拟定诊疗。对非ST段抬高的心肌梗死，血清肌钙蛋白测定的诊疗价值更大。心电图特性性病理变化：①宽而深的Q波（病理性Q波）；②ST段弓背抬高；③T波倒置。二、鉴别诊疗1、心绞痛：心绞痛时胸痛的部位和性质与心梗相似，但程度交情，持续时间短，普通不超出15min，发作前有诱因，休息和含服硝酸甘油能快速缓和。静息时心电图可无异常，发作时或运动实验出现临时性ST段压低或抬高（变异型心绞痛）和T波变化，无病理性Q波。无心肌坏死标志物明显升高。选择性冠状动脉造影显示冠状动脉有狭窄病变，但未完全阻塞。2、急性心包炎：可有较激烈而持久的心前区疼痛，但疼痛与发热同时出现，呼吸和咳嗽加重。早期即有心包摩擦音，摩擦音和疼痛在心包腔出现渗液时消失。心电图广泛导联都有ST段弓背向下型抬高，T波倒置，无病Q。无心肌坏死标志物的明显升高。3、急性肺动脉栓塞：可出现胸痛、咳血、呼吸困难而休克。有右心负荷急剧增加体现如发绀、肺动脉瓣区S2亢进、颈静脉充盈、肝大、下肢水肿等。肺CT、肺动脉造影可资鉴别。4、急腹症：急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症等，都有上腹部疼痛，可伴有休克。认真询问病史和体格检查，以及血、尿淀粉酶，心电图检查，心肌坏死标记物测定可协助鉴别。5、主动脉夹层：呈撕裂样剧痛，胸痛一开始即达成高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，两上肢的血压和脉搏可有明显差别，可有下肢临时性瘫痪、偏瘫等体现，但无心肌坏死标记物升高。超声心动图检查、X线或胸、腹部CT或MRI有助鉴别。【治疗】一、中医治疗1、气滞血瘀治法：活血化瘀，通络止痛方药：血府逐瘀汤2、寒凝心脉治法：散寒宣痹，芳香温通方药：当归四逆汤3、痰瘀互结治法：豁痰活血，理气止痛方药：瓜蒌薤白半夏汤合冠心II号方4、气虚血瘀治法：益气活血，祛瘀止痛方药：补阳还五汤5、气阴两虚治法：益气滋阴，通脉止痛方药：生脉散合左归饮加减6、阳虚水泛治法：温阳利水，通脉止痛方药：真武汤合葶苈大枣泻肺汤7、心阳欲脱治法：回阳救逆，益气固脱方药：参附龙骨牡蛎汤二、西医治疗对ST段抬高性心肌梗死，强调及早发现，及早住院，并加强住院前的就地解决。治疗原则是尽快恢复心肌血液的灌注（到医院后30min内开始溶栓或90min内开始介入治疗），以挽救濒死的心肌，避免梗死扩大或缩小心肌缺血范畴，保护和维持心脏功效，几时解决严重心律失常、泵衰竭和多个并发症，避免猝死，使患者渡过急性期，保持尽量多的有功效心肌。第三章原发性高血压1、高血压是一种以体循环动脉压升高为重要特点，由多基因遗传，环境及多个危险因素互相作用所致的全身性疾病。2、原发性高血压又称高血压病，是指未接受抗高血压药品治疗者其收缩压（SBP）≥140mmHg和/或舒张压）（DBP）≥90mmHg，乃动脉收缩压和/或舒张压升高的临床综合征。3、继发性高血压是指由某些拟定的疾病和因素引发的血压升高，如慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、肾动脉狭窄、嗜铬细胞瘤等。【临床体现】一、缓进型高血压病起病多属隐匿，病情发展慢，病程长。早期患者血压波动，血压时高时正常，为脆性高血压阶段。1、脑部体现：头晕、头痛、头胀、失眠、健忘或记忆力减退、注意力不集中、耳鸣、情绪易波动或发怒以及神经质等。其头痛多发于上午，位于前额、枕部或颞部。2、心脏体现：左心室因代偿而逐步肥厚、扩张，形成了高心病。出现临床症状的高心病多发生于高血压起病数年至十余年之后。在心脏未增大前，体检可无特殊发现，或仅有脉搏或心尖搏动较强有力，主动脉瓣区S2因主动脉舒张压升高而亢进。由于高血压可增进动脉粥样硬化，部分病人可因合并冠状动脉粥样硬化性心脏病而有心绞痛、心肌梗死的体现。3、肾脏体现：血压未受控制的本病患者都有肾脏病变，随病程进展可出现蛋白尿。可有血尿，多为显微镜血尿，少见有透明和颗粒管型。二、急进型高血压病基本体现与缓进型高血压病相似，但含有症状如头痛等明显，病情严重、发展快速、视网膜病变和急性肾功效衰竭等特点。血压明显升高，舒张压多持续在130~140mmHg或更高。多个症状明显，小动脉的纤维样坏死性病变进展快速，常于数月至1~2年内出现严重的脑、心、肾损害，发生脑血管意外、心衰和尿毒症。并常有视力含糊或失明，视网膜可发生出血、伸出及视乳头水肿。三、高血压危象在高血压进程中，如全身小动脉发生临时性强烈痉挛，周边血管阻力明显上升，致使血压短期内急剧升高，舒张压超出130mmHg并伴一系列严重症状，甚至危及生命的临床现象，称为高血压危象。病人出现激烈头痛、头晕、亦可由恶心、呕吐、胸闷、心悸、气急、视力含糊、腹痛、尿频、尿少、排尿困难等症状。有的版友自主神经紊乱症状，如发热、口干、出汗、兴奋、皮肤潮红或面色苍白、手足发抖等；严重者，特别在伴有靶器官病变时可出现心绞痛、肺水肿、肾功效衰弱、高血压脑病等。发作时尿中出现少量蛋白和红细胞，血尿素氮、肌酐、肾上腺素、去甲肾上腺素可增加，血糖也可升高，眼底检查小动脉痉挛，可伴出血、渗出或视乳头水肿。发作普通历时短暂，控制血压后病情可快速好转，但易复发。血压明显升高并伴有靶器官损害，如高血压脑病、路内出血、蛛网膜下腔出血、急性脑梗死伴严重高血压、心梗、不稳定型心绞痛、急性左心室衰竭、肺水肿、急性主动脉夹层等，称为高血压急症。血压随明显升高但不伴靶器官损害的患者，如手术期高血压、急进型恶性高血压、β受体阻滞剂或可乐定所致的撤药综合征、药品引发的高血压等，称为高血压亚急症。【诊疗和鉴别诊疗】一、诊疗要点1、确诊高血压，即非同日3次（每次不少于3个测量值）血压测量与否均高于或等于140/90mmHg。2、除外症状性高血压、3、血压达成确诊高血压水平时，应参考1999年WHO/ISH标精拟定分级和危险分层。4、注意有无合并症或并发症的存在。类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压<120<80正常高压（临界HBP）120~13980~891级高血压（轻度）140~15990~992级高血压（中度）160~179100~1093级高血压（重度）≥180≥110单纯收缩期高血压≥140<90二、鉴别诊疗1、肾实质病变性高血压：涉及机慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎、狼疮性肾炎、肾结核、多囊肾、糖尿病性肾病、肾肿瘤等。原发性高血压病与急性肾小球肾炎的鉴别点是：后者有典型的发热、肉眼血尿、少尿、浮肿等临床体现，尿镜检可见大量蛋白、红细胞和管型。这些是原发性高血压病不含有的。慢性肾小球肾炎与原发性高血压病伴肾损害的鉴别点：后者的肾损害发生于高血压病后，尿异常较轻，肾小管功效损害较肾小球功效损害为早、为重，并还常伴有心脏并发症。慢性肾小球肾炎有血尿、蛋白尿，并常重复发作，还多有不同程度的贫血，肾小球功效损害明显。2、肾血管性高血压：涉及肾动脉畸形、肾血管发育不良、肾动脉粥样硬化、肾动脉纤维瘤和大动脉炎累及肾动脉等。鉴别点：肾血管性高血压病无高血压家族史，普通降压药品治疗效果不佳，约80%患者在上腹部或肾区可听到血管杂音。肾动脉血管造影可显示狭窄部位和程度。发病年纪轻，女多于男，多体现为急进型恶性高血压，药品治疗效果差。部分患者有低热、胸痛、体重下降，血象和血沉异常，腹部可闻及收缩期杂音，四肢动脉搏动异常。3、嗜铬细胞瘤：多见于年轻人，体现为激烈头痛、心悸、出汗、面色苍白等症。血压可骤升至200~250/100~150mmHg，发作间歇期血压明显下降，甚至正常。，测量血液中肾上腺素或去甲肾上腺素、尿中3-甲基-4-羟基苦杏仁酸明显增高。靠超声波双肾及肾上腺检查和CT、磁共振成像检查均可定位诊疗。4、原发性醛固酮增多症：多见于中青年女性，体现为饮水多、尿多、乏力或阵发性肌无力及肌麻痹的典型体现，极少出现浮肿。血生化检查兼有血清钾低、钠高、尿醛固酮增多、尿钾增高、血浆肾素活性减少等特性。超声波、同位素和CT检查均可定位诊疗。5、库欣综合征：临床以女性多见，体现为躯干肥胖、满月脸、水牛见、腹垂悬、而四肢肌肉消瘦，多血质面容，腹部及大腿内侧有紫纹出现，有不同程度的性征变化。6、妊娠高血压综合征：多发于妊娠后期3~4个月，分娩期或产后48小时内，分娩后3个月之内血压恢复正常。4、医院性高血压（1）口服避孕药（2）服含有皮质激素的药品（3）损害肾脏的药品【治疗】一、中医治疗1、肝阳上亢治法：平肝潜阳、滋养肝肾方药：天麻钩藤饮加减2、阴虚阳亢治法：育阴潜阳方药：杞菊地黄丸3、阴阳两虚治法：补肾养肝、育阴助阳方药：肾气丸加减4、气血亏虚治法：益气养血方药：归脾汤5、痰浊中阻治法：祛湿化痰、理脾定眩方药：半夏白术天麻汤加减6、瘀血阻络治法：活血化瘀，行血活络方药：血府逐瘀汤二、西医治疗（一）降压目的减少血压至正常范畴；避免或减少心脑血管及肾脏并发症，减少病死率和病残率。降压治疗的达标水平是：普通高血压患者的血压降至140/90mmHg下列，老年人呢的收缩压降至150mmHg下列，有糖尿病或肾病的高血压患者的血压降至130/80mmHg下列。（二）非药品治疗1、戒烟2、戒酒或限制饮酒3、减轻和控制体重4、合理膳食5、增加体力活动6、减轻心理压力，保持心理平衡（三）药品治疗1、降压药品的应用（1）利尿剂（2）βbloker（3）钙通道阻滞剂（CCB）（4）ACEI（5）血管紧张素II受体克制剂（ARB）（6）αbloker（7）其它2、降压药品的选择（1）合并有心衰者，宜选择ACEI、利尿剂（2）老年人收缩期高血压者，宜选择利尿剂、长效二氢吡啶雷CCB（3）合病糖尿病、蛋白尿或轻、重度肾功效不全者（非肾血管性），可选用ACEI（4）心肌梗死后的患者，可选择无内在拟交感作用的βbloker或ACEI（特别伴有收缩功效不全者）。对于稳定性心绞痛患者，也可选用CCB。（5）对伴有血脂代谢异常的患者可选用αbloker，不适宜用βbloker和利尿剂。（6）伴妊娠者，不适宜用ACEI、ARB，可选用甲基多巴（7）对合并支气管哮喘、抑郁症、糖尿病患者不适宜用βbloker；痛风患者不适宜用利尿剂；合并心脏起搏传导障碍者不适宜用βbloker及非二氢吡啶类CCB。3、难治性高血压：又称顽固性高血压，指应用涉及一种利尿剂在内的足量的3种降压药的联合治疗仍未能达成目的血压水平。4、高血压危象的治疗（1）选择合适的降压药品要考虑到药品的药理学和要带动力学作用。硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明、乌拉地尔常为首选药品。（2）采用对的的给药办法：静滴1~2天后加用口服药品，然后逐步停用静滴药品而维持口服药品，使血压长久稳定。降压药初量宜小，逐步增加，经1~2周维持正常水平。（4）注意事项①把握好降压的速率和时间②恰当拟定要达成的降压目的水平第四章心脏瓣膜病1、心脏瓣膜病是由于炎症、黏液瘤样变性、退行性变化、先天性发于畸形、缺血性坏死、结缔组织病、创伤等因素引发的单个或多个瓣膜构造（涉及瓣叶、瓣环、键索及乳头肌）的功效或构造异常，造成瓣口狭窄和（或）关闭不全为重要临床体现的一组心脏病。心室和主、肺动脉根部严重扩张也可产生对应的房室瓣和半月瓣的相对性关闭不全。二尖瓣最常受累。2、风湿性心脏病简称风心病，是风湿热引发风湿性炎症所致的常见心脏瓣膜病。3、心脏瓣膜病属中医“心悸”、“喘证”、“水肿”的范畴。第一节二尖瓣狭窄1、二尖瓣狭窄多数由风湿热引发二尖瓣损害造成。【临床体现】一、症状1、呼吸困难：为早期症状，体现为劳力性呼吸困难。晚期体现为阵发性呼吸困难和端坐呼吸。2、咯血：几个体现：①忽然咯血，咯血量大，是薄而扩张的支气管静脉破裂所致，畅游于左房压力忽然升高引发；②痰中带血，伴有夜间阵发性呼吸困难；③咳粉红色泡沫痰是急性肺水肿合并肺泡毛细血管破裂的特性性体现；④肺梗死，是二尖瓣狭窄伴有心衰的晚期并发症。3、咳嗽：常见，体现为卧床时干咳，可能因支气管黏膜水肿易引发慢性支气管炎，或左房增大压迫左支气管有关。4、声音嘶哑（Ortner综合征）：是由于左心房明显扩张、支气管淋巴结肿大和肺动脉扩张压迫左侧喉返神经所致。二、体征1、二尖瓣面容：双颧红绀2、二尖瓣狭窄的心脏体征①心尖搏动正常或不明显②心尖区S1亢进，为隔阂型二尖瓣狭窄的特性，若瓣膜增厚黏连严重、发生纤维化和钙质沉积时，则瓣膜僵硬，活动能力削弱，S1削弱或消失③二尖瓣开瓣音，是二尖瓣狭窄听诊的特性性变化，在心尖区和胸骨左缘3、4肋间最易听到，当二尖瓣发生纤维化和钙质沉积，弹性削弱或消失时，开瓣音消失④心尖区舒张中晚期低调、隆隆样、呈递减-递增型的舒张期杂音，常伴有舒张期震颤，是二尖瓣狭窄最典型的体征。普通狭窄越重，杂音时限越长，但严重狭窄时却听不到舒张期杂音，称“哑性二尖瓣狭窄”，是由于通过狭窄瓣口的血流量极少所致。3、肺动脉高压和左室扩大的心脏体征：肺动脉高压时胸骨左下缘可扪及右室收缩期抬举样搏动，P2亢进或分裂。由于肺动脉扩张，于胸骨右上缘闻及短促的收缩期喷射性杂音和递减型高调哈气性舒张早期杂音（格斯杂音）。右室扩大伴三尖瓣关闭不全时，胸骨左缘第4、5肋间有全收缩期吹风样杂音，于吸气时增强。三、并发症1、心房颤动：可诱发加重左房衰竭和左心衰竭，甚至诱发急性肺水肿。2、急性肺水肿：为重度二尖瓣狭窄的并发症，急救不及时往往致死。3、充血性心力衰竭：为严重二尖瓣狭窄晚期的并发症及重要死因。4、栓塞：常体现为重复发作和多处栓塞。5、感染性心内膜炎：较少见。6、肺部感染：常见，诱发加重心功效不全。【诊疗和鉴别诊疗】（一）西医诊疗1、病史：青年人可伴或不伴风湿热病史2、症状：早期可无症状，晚期常伴气促、咳嗽、咯血、下肢水肿等。3、体征：心尖区舒张中晚期隆隆样杂音伴左房扩大为其最典型体征。4、实验室及其它检查：心电图见二尖瓣P波，X线检查见梨形心。二、鉴别诊疗二尖瓣狭窄心尖区舒张期隆隆样杂音尚可见于其它某些疾病，应予鉴别：①相对性二尖瓣狭窄：见于重度贫血、扩张型心肌病、重症心肌炎、甲亢、左向右分流的先天性心脏病及二尖瓣返流。由于左室扩大而二尖瓣环未能对应扩大而致相对性二尖瓣狭窄。②奥-弗杂音：见于严重主动脉关闭不全。③左房黏液瘤：阻塞二尖瓣口时产生舒张期隆隆样杂音，杂音多随体位变动。【治疗】治疗当扶正祛邪。扶正以益气、温阳、阴阳两补为主，重在益心，另一方面补肾，兼补脾肺；祛邪以利水、逐饮、化瘀为主，兼有外邪者还要祛风、散寒、祛湿、清热解毒。临床多虚实夹杂者，常需攻补兼施、标本兼顾。1、心气局限性治法：补益心气，固表复脉方药：补中益气汤2、心肺肾虚治法：强心复脉，补益肺肾3、心肾阳虚治法：温阳利水，活血通脉方药：真武汤合五苓散4、血瘀气滞治法：益气复脉，活血化瘀方药：补阳还五汤5、心痹感邪治法：清热解毒，祛风除湿，益气养阴方药：生脉散和四妙丸二、西医治疗（一）内科治疗1、防止链球菌感染和风湿热复发2、劳逸适宜3、治疗心律失常：洋地黄类、胺碘酮、βbloker、维拉帕米、普鲁卡因胺等。4、治疗大咯血：镇静剂、利尿剂5、治疗急性肺水肿6、防止栓塞：慢性房颤、有栓塞史或检查有左房血栓，无禁忌症者长久使用华法林。7、右心衰竭：限制钠盐、利尿剂和硝酸脂类的使用等。（二）经皮球囊二尖瓣成形术（三）外科治疗第二节二尖瓣关闭不全【临床体现】1、慢性二尖瓣关闭不全：症状取决于返流严重程度、病情进展速度、肺动脉压及与否伴发瓣膜、心肌和冠状动脉病变。严重返流造成心排血量低下引发倦怠、乏力是最常见的症状，肺淤血症状如呼吸困难等出现较晚。（1）风心病：多已有不可逆的左心功效不全。（2）二尖瓣脱垂：普通二尖瓣关闭不全交情，多数无症状，或仅有心悸、乏力、体位性昏厥等症状，严重二尖瓣返流晚期出现左心衰竭。2、急性二尖瓣关闭不全：轻度二尖瓣返流可有轻微劳力后呼吸困难，严重急性二尖瓣返流可很快出现左心衰，甚至急性肺水肿或心源性休克。二、体征1、慢性二尖瓣关闭不全（1）心尖搏动向左下移位，呈抬举性搏动。（2）心音：重度二尖瓣关闭不全时，S1削弱或不能听及；由于左室射血期缩短，主动脉瓣关闭提前可致S2分裂，吸气时明显；严重返流心尖区可闻及S3，卧位时易听到；S4为最常见体征。P2亢进或分裂。（3）心脏杂音：心尖区全收缩期杂音时二尖瓣关闭不全最重要的体征，杂音响度常在3级或以上，在心尖区最响，可伴震颤（猫喘）；杂音向左腋下和左肩胛下区传导。风湿性二尖瓣关闭不全后来叶损害为主，杂音多向胸骨旁和主动脉区传导。二尖瓣脱垂杂音多为收缩中晚期并伴有喀喇音。冠心病乳头肌功效不全所致为早、中、晚或全收缩期杂音，键索断裂伴有枷样瓣叶时，杂音似海鸥鸣或呈乐音样，严重返流心尖区可闻S3后的短促舒张期隆隆样杂音。2、急性二尖瓣关闭不全：心尖搏动为高动力性，左心衰竭时消失，P2亢进。非扩张的左房强有力收缩所致心尖区S4常见。由于收缩末期左室-左房压差小，心尖区返流性杂音于S4前终止，呈递减型，低调，不如慢性者响。严重返流时可出现心尖区S3和短促舒张期隆隆样杂音。三、并发症心衰在急性者早期出现，慢性者仅在晚期发生。体循环栓塞较二尖瓣狭窄少见，而感染性心内膜炎较二尖瓣狭窄多见。【诊疗和鉴别诊疗】一、诊疗要点1、病史：常不明显，结合起病缓急，发病状况2、症状：早期可无症状，晚期出现呼吸困难，症状严重，进展快。3、体征：心尖区典型的全收缩期杂音伴有左房室增大。4、实验室及其它检查：慢性者常有左房扩大，左室衰竭时可见肺淤血和间质性肺水肿征。二、鉴别诊疗1、生理性杂音：多位于心尖区和胸骨左缘，柔和、短促，强度多为1~2级，杂音不传导。2、相对性二尖瓣关闭不全：见于多个因素所致的左室扩大，但二尖瓣本身无增厚、黏连等病变，瓣叶活动良好，杂音较柔和，多出现在收缩中晚期。3、室间隔缺损：为全收缩期杂音，在胸骨左缘4、5、6乐见最明显，不放射到腋下，常伴有收缩期震颤。超声心动图可确诊。4、主动脉瓣狭窄：心底部喷射性收缩期杂音，偶伴有收缩期震颤，呈递增-递减型，杂音向颈部传导。5、三尖瓣关闭不全：为全收缩期杂音，在胸骨左缘4~5肋间最明显，几乎不传导，少有收缩期震颤。右室扩大明显时可传至心尖区。杂音在吸气时增强。心电图示右室肥厚，胸部X线示右室扩大，超声心动图可确诊。【治疗】一、中医治疗参见“二尖瓣狭窄”二、西医治疗（一）慢性二尖瓣关闭不全1、内科治疗①防止感染性心内膜炎，风心病需防止风湿热。随访检测无症状者的左心功效。②慢性房颤的解决同二尖瓣狭窄③慢性心衰者限制钠盐摄入，使用洋地黄和利尿剂，ARB的使用特别重要。（二）急性二尖瓣关闭不全内科治疗普通为术前紧急过渡方法，应予紧急解决。第三节主动脉瓣狭窄【临床症状】先天性主动脉瓣狭窄常于青少年期出现症状，风湿性主动脉瓣狭窄出现症状较晚，退行性钙化性主动脉瓣狭窄常见于老人。典型症状是呼吸困难、运动时晕厥和心绞痛三大主症。1、呼吸困难：疲乏、无力和头晕是最早期症状，劳力性呼吸困难为晚期肺淤血引发的首发症状。轻度左心衰可出现气短、呼吸困难，严重者可出现夜间阵发性呼吸困难和端坐呼吸，甚或急性肺水肿，其预后较差。2、晕厥或眩晕：常发生于劳力后或身体向前弯曲时，少数在休息室发生。3、心绞痛：常见，随年纪增加发作频繁4、猝死：可为首发症状，可能与急性心肌缺血诱发致命性心律失常有关。二、体征1、心音：S1正常，轻度主动脉瓣狭窄S2亦正常，严重狭窄时左室射血时间明显延长，继而出现S2逆分裂。瓣膜钙化、增厚是A2削弱甚至消失。S3出现预示左心功效不全。S4可见于中、重度狭窄。主动脉收缩期喷射音可见于先天性主动脉瓣狭窄或瓣叶活动度良好者，在胸骨左缘第3肋间易听到，可向心尖区传导，为短促而响亮的单音，不随呼吸变化。风湿性主动脉瓣狭窄普通不产生喷射音。2、心脏杂音：收缩期喷射性杂音在S1稍后开始，终止于S2之前，杂音呈吹风样，粗糙、响亮，3~4级以上，多伴震颤，呈递增-递减型；在胸骨右缘第2肋间最响亮，向颈部传导，也可沿胸骨下及心尖区传导。老年人钙化性主动脉瓣狭窄者，杂音在心底部，粗糙，但其高频成分向心尖区传导，呈乐音性，在心尖区最响，可被误认为二尖瓣返流的杂音。其狭窄越重，杂音越长。在左心室衰竭和心排血量减少时，杂音减轻或可消失。三、并发症1、心脏性猝死：猝死前常有晕厥、心绞痛或心衰史，也可发生于无任何症状者。2、心衰：主动脉瓣狭窄普通死于进行性心衰，多数只发生左心衰。但死前可发生右心衰症状。3、心律失常4、其它：感染性心内膜炎和体循环栓塞。【诊疗和鉴别诊疗】一、诊疗要点1、病史：常不明显2、症状：典型症状为呼吸困难、运动时晕厥和心绞痛3、体征：胸骨右缘第2肋间闻及收缩期喷射性吹风样杂音，粗糙，响亮，3~4级以上，多半有震颤。4、实验室和其它检查：X线见靴形心二、鉴别诊疗1、先天性主动脉瓣上狭窄的杂音在胸骨右缘第2肋间，无收缩期喷射音及主动脉瓣反流性杂音；2、先天性主动脉瓣下狭窄常合并二尖瓣返流。由于其无收缩期喷射音，且收缩期杂音近于收缩晚期，常闻及S4；3、肥厚梗阻性心肌病杂音以胸骨左下缘与心尖之间最响，位置较低，不向颈部和锁骨下区传导，多无收缩期震颤，无收缩期喷射音。以上疾病通过超声心动图可确诊。【治疗】一、中医治疗参见上二、西医治疗（一）内科治疗1、无症状的轻中度主动脉瓣狭窄可不需特殊解决，但应避免激烈体力活动避免晕厥、心绞痛和猝死的发生。2、定时随访和检查3、防止感染性心内膜炎和风心病风湿活动4、合并房扑和房颤应考虑合并二尖瓣病变的可能5、心绞痛可予以硝酸脂类和CCB治疗6、左心衰按心衰解决，但应避免强效利尿剂及血管扩张剂，以免左室舒张末压过分下降，造成心排血量减少引发直立性低血压。第四节主动脉瓣关闭不全【临床体现】一、症状（一）慢性主动脉瓣关闭不全1、轻度者可数年无症状。最早的主诉为心排血量增加和心脏收缩力增强而发生的心悸、心尖搏动强烈、左胸不适、颈部和头部动脉强烈搏动感等；一旦心功效失代偿，则病情快速恶化。2、约50%严重返流可发生心绞痛。3、约10%可发生猝死，可能与忽然发生致命性心律失常有关。4、晚期出现左心衰竭体现。（二）急性主动脉瓣关闭不全重要与返流严重程度有关，轻者可无症状，重者可有胸痛，系与心肌需氧量增加而冠脉血流量减少有关，常于短期内发生左心功效不全。二、体征（一）慢性主动脉瓣关闭不全1、周边血管征：常见，涉及节律性点头运动、脉搏呈水冲脉、股动脉枪击音、杜氏双重杂音、毛细血管搏动征等。收缩压增高、舒张压减少，脉压增宽。2、心尖搏动：弥散且呈高动力，向左下移位。3、心音：S1削弱，由于收缩期前二尖瓣部分关闭引发。A2轻活消失。心尖区可闻S3奔马律，与左室舒张末容量增高有关。4、心脏杂音：为高调叹气样递减型舒张早期杂音，坐位前倾和深呼吸时易闻及；严重主动脉瓣返流时，杂音为全舒张期，性质粗糙。当呈现乐音样杂音时，提示主动脉瓣穿孔或外翻。原发性瓣膜病所致者，杂音最易在胸骨左缘3、4肋间听到，若返流为升主动脉扩张所致，杂音最易沿胸骨右缘闻及。严重主动脉瓣返流者，在心尖区可闻及舒张中和（或）晚期隆隆样杂音（A-F杂音）。（二）急性主动脉瓣关闭不全周边血管征不明显，普通无杜氏双重杂音、股动脉枪击音。心尖搏动正常。S1减少或消失。P2亢进和S3、S4出现提示为肺动脉高压。急性主动脉瓣返流时舒张期杂音为低音调，是由于左心室舒张压增高，主动脉和左心室的压力阶差急剧下降所致。三、并发症1、感染性心内膜炎：较常见且危险的并发症，常造成瓣膜穿孔及断裂而加重主动脉瓣返流，加速心衰发生。2、室性心律失常：于是左心功效受损，心脏性猝死较少见。3、心衰：急性者多于早期出现心衰，慢性者于晚期始出现。【诊疗和鉴别诊疗】一、诊疗要点1、病史：可不明显或伴风湿热史2、症状：可数年无症状，常伴心绞痛发作。3、体征：典型主动脉瓣的舒张期杂音伴周边血管征。4、实验室及其它检查：X线见靴形心。二、鉴别诊疗单纯主动脉瓣关闭不全者应考虑马方综合征。主动脉瓣舒张早期杂音于胸骨左缘明显时，应与G-S杂音相鉴别。A-F杂音应与二尖瓣狭窄的心尖区舒张中晚期隆隆样杂音相鉴别。前者常紧随S3后，S1削弱；后者则紧随开瓣音后，S1常亢进。【治疗】一、中医治疗参见上二、西医治疗（一）慢性主动脉瓣瓣关闭不全1、内科治疗（1）无症状者不需内科治疗，轻度或中度返流者应1~2年、重度返流者每6个月进行临床随访，并应限制重体力劳动。（2）防止感染性心内膜炎和风心病防止风湿活动。（3）发现早期心脏扩大者，应长久应用洋地黄、利尿剂和ACEI治疗，延长其代偿期。（4）心绞痛可试用硝酸脂类药。（5）有症状的心律失常应予以治疗（二）急性主动脉瓣关闭不全外科治疗。第五章心力衰竭1、心力衰竭是由于心脏器质性或功效性疾病损害心室充盈和射血能力而引发的一组临床综合征。其重要临床体现为由运动耐量受限而引发的呼吸困难和疲乏，以及由肺淤血和肢体水肿造成的体液潴留。2、当仅有心脏充盈和射血功效不正常，而尚未出现心力衰竭的临床体现是，常称为心功效不全。第一节慢性心力衰竭1、慢性心力衰竭是临床极为常见的危重症，是大多数心血管疾病的最后归宿和重要死因。2、本病可归属于中意的“心悸”、“喘病”、“水肿”、“痰饮”、“心痹”、“心水”等病证范畴。3、本病病位在心，与肺脾肝肾关系亲密，初起多在心扉两脏，日久累及脾肝肾，属本虚标实之证，以心气亏虚为根本，以血瘀、痰饮、水停为标，而气血水三者又互相为病。【临床体现】发展过程分为4期（ABCD四期）：第一阶段（A）有发展为心衰的高危险因素，如高血压、冠状动脉疾病和糖尿病等，但无心脏构造异常和心衰症状或体征；第二阶段（B）有造成心衰的心脏构造异常，但无心衰的症状或体征；第三阶段（C）现有心脏构造异常，又有心衰的症状和体征（涉及曾经出现经治疗症状已消失的病人）；第四阶段（D）有严重心脏构造异常和顽固性心衰，需特殊治疗（如机械循环装置、持续应用正性肌力药品或静滴扩血管药品、住院等待心脏移植等）。一、左心衰竭重要体现为肺循环淤血和心排血量减少所致的临床综合征。（一）症状1、呼吸困难：为较早出现的症状，重要体现为：（1）劳力性呼吸困难：是左心衰最早出现的症状，呼吸困难仅发生在重体力劳动时，休息时可自行缓和。因运动使回心血量增加，肺淤血加重所致。（2）夜间阵发性呼吸困难：熟睡后忽然憋醒，感到严重的窒息感和恐怖感，并快速坐起，呼吸深快，需30min或更长时间后方能缓和。普通伴有两肺哮鸣音，又称心源性哮喘。其发生与平卧入睡后回心血量增加，迷走神经张力增高、膈肌上升、肺活量减少、支气管易痉挛等因素有关。（3）端坐呼吸：肺淤血达成一定程度时，患者卧位时很快就出现呼吸困难，坐位时因双腿下垂而回心血量减少、膈肌下移等呼吸困难可减轻。（4）急性肺水肿：为左心衰呼吸困难最严重的体现。2、咳嗽、咯痰、咳血：咳嗽为较早出现的症状，常发生在夜间，坐位或立位时咳嗽咳减轻或停止，痰普通为白色浆液性泡沫状，有时带血丝，也可由咳血，肺水肿时可有粉红色泡沫痰。3、其它：心排血量减少、组织器官灌注局限性而引发疲倦、乏力和虚弱等，肾血流量减少而出现少尿或血尿素氮、肌酐升高并有肾功效不全的对应体现。（二）体征1、普通体征：有收缩压、脉压减小、脉搏加紧，四肢末梢苍白、发冷及发绀、颧部潮红等。2、心脏体征：除基础心脏病体征外，普通有心脏扩大（单纯舒张性心衰除外），可闻及舒张早期奔马律，P2亢进，心尖部可闻及收缩期杂音（左室扩大引发相对性二尖瓣关闭不全）。3、肺部体征：肺底湿啰音是重要体征。阵发性呼吸困难者，湿啰音较多并可闻及哮鸣音及干啰音。急性肺水肿时双肺充满湿啰音、哮鸣音及咕噜音。二、右心衰重要体现为体循环淤血为主的综合征。（一）症状长久胃肠道、肝等内脏淤血可引发腹胀、食欲不振、恶心、呕吐、肝肿大、肝区不适或疼痛、少尿等症状。（二）体征1、心脏体征：除原有心脏病体征外，右室增大并引发相对性三尖瓣关闭不全，三尖瓣听诊区可闻及收缩期吹风样杂音。2、体循环淤血体征：颈静脉怒张和（或）肝颈静脉返流征阳性；身体低垂部位对称性凹陷性水肿；胸水和（或）腹水、心包积液；肝肿大和压痛、黄疸甚至心源性肝硬化。三、全心衰竭全心衰竭多见于心脏病晚期，病情危重。同时含有左右心衰的临床体现。【诊疗和鉴别诊疗】一、诊疗要点心衰的诊疗应综合病因、病史、症状、体征及客观检查作出。本病患者多有各类器质性心脏病的基础，发作时常有诱因存在，临床有上述特性性的症状及体征，结合客观检查，普通不难作出诊疗。对心功效分级才有美国纽约的心脏病协会（NYHA）分级法：I级：体力活动不受限，日常活动不引发过分的乏力、呼吸困难或心悸。即心功效代偿期。II级：体力活动轻度受限。休息时无症状，日常活动即可引发乏力、心悸、呼吸困难或心绞痛。亦称I度或轻度心衰。III级：体力活动明显受限，休息时无症状，轻于日常的活动即可引发上述症状，亦称II度或中度心衰。IV级：不能从事任何体力活动，休息时亦有充血性心衰或心绞痛症状。亦称III度或重度心衰。二、鉴别诊疗1、左心衰竭的鉴别诊疗：左心衰引发的呼吸困难应与肺部疾病引发的呼吸困难相鉴别。有时鉴别较难，特别当两者合并存在时。慢性阻塞性肺疾病也会发生夜间阵发性呼吸困难，但多有慢性阻塞性肺疾病病史，发作时常伴咳痰，痰咳出后呼吸困难缓和，肺部以哮鸣音为主，对支气管扩张剂有效。而左心衰者多有心脏基础并或诱发因素，发作时坐位可减轻呼吸困难，肺底水泡音或干湿性啰音，甚至咳粉红色泡沫痰，对强心、利尿、扩血管药有效，结合辅助检查可鉴别。另外，代谢性酸中毒、过分换气和心脏神经症等，有时也可引发呼吸困难，应注意鉴别。2、右心衰竭的鉴别诊疗：右心衰和（或）全心衰竭时引发的肝大、水肿、胸腹水等应与心包积液、缩窄性心包炎、肾源性水肿、门脉性肝硬化等引发者相鉴别，应认真询问病史，结合有关体征及辅助检查以资鉴别。【治疗】一、中医治疗中医治疗以辨证论治为主，以补虚泻实、标本同治为原则，心气虚为病机之根本，因此补益心气是治疗本病的基本治法，但因需致实，血瘀、水停、痰饮等往往相兼为病，并可互相转化，因而活血、利水、逐饮等也为临床惯用，特别血瘀病机也贯穿了疾病的终始，因此活血化瘀法也贯穿本病治疗的终始。1、心肺气虚治法：补益心肺方药：养心汤2、气阴两虚治法：益气养阴方药：生脉散3、血脉瘀阻治法：活血化瘀方药：血府逐瘀汤4、阳虚水泛治法：温阳利水方药：真武汤5、痰热壅肺治法：清热化痰、降气定喘方药：桑白皮汤6、阳气虚脱治法：回阳救逆，益气固脱方药：参附龙牡汤二、西医治疗心衰治疗目的不仅是改善症状，提高生活质量，更重要是针对心室重塑机制，避免和延缓心室重塑的发展，从而减少心衰的住院率和死亡率。因此心衰的治疗必须采用长久的综合性治疗方法，对不同病人的治疗方案的制订要按心衰不同的临床阶段并注意个体化。（一）普通治疗1、休息2、控制钠盐摄入3、病因治疗（二）药品治疗1、利尿剂2、ACEI3、洋地黄制剂4、βbloker5、其它非洋地黄类正性肌力药品、醛固酮拮抗剂、ARB（三）舒张性心力衰竭多见于高血压和冠心病，治疗涉及驱除舒张性心衰的因素和改善舒张功效，惯用CCB、βbloker、ACEI治疗。肺淤血明显者可适量应用静脉扩张剂或利尿剂减少前负荷。无收缩功效不全者禁用正性肌力药品。第二节急性心力衰竭1、急性心力衰竭是指由于急性心脏病变引发心排血量明显、急剧减少，造成组织器官灌注局限性和急性肺淤血综合征。临床上以急性左心衰竭最为常见，重要体现为急性肺水肿，重者伴有心源性休克。【临床体现】可体现为昏厥、休克、心脏骤停和急性肺水肿等四种类型。急性肺水肿最为常见，具体体现：忽然发生严重呼吸困难、端坐呼吸、烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、大汗淋漓、并频繁咳嗽，严重时咳粉红色泡沫痰，极重者因脑缺血而神志含糊。听诊心率加紧，开始肺部可无啰音，或仅有哮鸣音，继而发展为双肺满布湿啰音和哮鸣音。心尖部可听到舒张期奔马律，P2亢进，早期动脉压常代偿性升高，后期血压下降，如不能及时纠正，严重者可出现心源性休克。胸部X线示肺纹理增多、增粗或含糊，肺间质水肿所致的KerleyB线，双肺门有呈放射状分布的大片云雾状阴影，或呈粗大结节型、粟粒状结节阴影。【诊疗和鉴别诊疗】常需与重度支气管哮喘鉴别。后者常有重复发作史，胸廓过渡扩张，叩诊呈过清音，呼吸时辅助呼吸肌的使用特别明显，肺部哮鸣音呈高音调、乐音性，干啰音和湿啰音较肺水肿为少。大量粉红色泡沫痰和心尖部舒张期奔马律有助于急性肺水肿的诊疗。合并心源性休克时，应与其它因素引发的休克相鉴别，心源性休克多与肺淤血、肺水肿并存是其鉴别要点。【治疗】一、急救方法急性左心衰竭时急危重症，应主动快速急救。重要治疗急性肺水肿，治疗原则有增加左室心搏量、减少循环血量、减少肺泡内液体渗入确保气体交换。具体以下：1、体位：取坐位，双腿下垂，以减少静脉回心血量。2、呼吸：给氧。3、镇静剂：首选吗啡。4、快速利尿：呋塞米。通过扩张静脉和利尿缓和水肿。5、血管扩张剂：减少心脏前后负荷而快速减轻肺水肿。惯用硝普钠、硝酸甘油和酚妥拉明静滴。6、洋地黄制剂7、氨茶碱8、其它：止血带四肢轮流结扎，可减少回心血量；糖皮质激素合用于大量输血输液所致的急性肺水肿；主动脉内气囊反搏术对药品治疗无效，或伴有低血压及休克者可获得较好疗效。二、拟定并治疗诱因急性肺水肿可找到诱因，如急性心梗、快速心律失常及输液过多过快等。基本病因的诊疗和治疗心脏骤停与心脏性猝死心脏骤停是指心脏泵血功效忽然停止。偶有自行恢复，但普通会造成死亡。心脏性猝死是指由于心脏因素所造成的忽然死亡，可发生于原来有或无心脏病的病人中，常无任何危及生命的前期体现，忽然意识丧失，在急性症状出现后一小时内死亡。属中医“卒死”、“厥证”之“阴阳离决”、“脱证”等范畴。【临床体现】心脏骤停或心脏性猝死的临床过程分为4个时期：前驱期、发病期、心脏骤停期和生物死亡期。①前驱期：许多病人在发生心脏骤停前有数天或数周，甚至数月的前驱症状，诸如心绞痛、气急或心悸加重，易于疲劳及其它主诉。但这些非心脏性猝死特有。②发病期：即造成心脏骤停前的急性心血管变化时期，普通不超出1h。典型体现涉及：长时间心绞痛或急性心梗的胸痛，急性呼吸困难，忽然心悸，持续心动过速或头晕眼花等。心脏猝死者的心电图中，以心率增快和室性期前收缩的恶化升级最常见。猝死于室颤者常先有一阵持续的或非持续的室性心动过速。③心脏骤停期：特性为意识完全丧失。如不立刻急救在数分钟内进入死亡期。体征依次出现以下：a、心音消失；b、脉搏扪不到、血压测不出；c、意识忽然丧失或伴短阵抽搐，抽搐常为全身性或伴眼球偏斜，多发生在心脏停跳10s内，为最早被发现的体征之一；d、呼吸续断，呈叹息样，后来停止，多发生在心脏停搏后20~30s内；e、昏迷，多发生于心脏停搏30s后；f、瞳孔散大，多在心脏骤停后30~60s出现。④生物死亡期：室颤或心脏停搏。【诊疗与鉴别诊疗】一、西医诊疗病史：可有或无心脏病病史。症状与体征：意识忽然丧失或伴短阵全身抽搐；心音消失；大动脉搏动消失、血压测不到；呼吸不规则或停止；昏迷；瞳孔散大。室颤时心电活动QRS波群消失，不规则持续的室颤波。心室停止时无心室激动波可见，或仅见P波，心室肌完全丧失收缩活动。鉴别诊疗单纯性晕厥：发作前多有诱因；有头晕、恶心、上腹不适等前驱症状；发作时血压下降，心率减慢或心音微弱；常发生于立位或坐位，极少发生于卧位。癫痫：有癫痫发展史；发作时心音脉搏存在，血压可测到；易在夜间睡后发作，脑电图特性变化。脑卒中：多为50岁以上高血压病人，急性起病的昏迷伴有脑局灶症状。病情发展快速，常在数分钟至数十分钟达成高峰，眼底检查发现视乳头水肿、视网膜出血。【治疗】中医治疗：根据证型不同治以清热化痰、开窍醒神；回阳固脱；益气养阴；益阴回阳、化气行水与活血祛瘀等。西医治疗早期心肺复苏即基础的生命支持（BLS），旨在快速建立有效的人工循环，给脑组织及其它重要脏器以氧合血液。重要方法为开放气道、重建呼吸、重建循环、除颤，即ABCD。高级心肺复苏（CPR）旨在进一步支持基本生命活动，恢复病人的自主心跳和呼吸。涉及进一步维持有效的通气和换气，转复心律，稳定血流动力学，恢复脏器灌注，药品治疗。除颤转复心律辅助呼吸药品治疗（首选静脉给药）复苏后解决维持有效循环复跳后心律失常的解决低心排血量和休克解决维持呼吸避免脑水肿纠正水电解质紊乱和酸碱平衡防治急性肾衰防治继发感染系统炎症反映综合征和败血症发热第四篇消化系统疾病消化性溃疡消化性溃疡泛指胃肠黏膜在某种状况下被胃酸/胃蛋白酶消化而造成溃疡，其深度达成或穿透黏膜肌层。溃疡最常发于胃（GU）和十二指肠（DU）消化性溃疡属中医胃痛的范畴。【临床体现】疼痛上腹部疼痛为本病重要症状。典型者有轻或中度剑突下持续疼痛可被抗酸药或进食缓和。疼痛部位：多位于上中腹部，偏左或偏右，但胃体上部和贲门下部的溃疡疼痛可出现在左上腹部或胸骨、剑突后。胃或十二指肠后壁溃疡，特别是穿透性溃疡的疼痛可放射至背部。疼痛程度或性质：普通较轻能忍受，可为钝痛、灼痛、隐痛、胀痛或剧痛，但也可仅有饥饿样不适。疼痛节律性：节律性疼痛时消化性溃疡的特性之一。DU的疼痛常在两餐之间发生，持续不减至下餐进食后或服用抗酸剂后缓和。GU的疼痛躲在餐后一小时内出现，经1~2小时后逐步缓和，直至下餐进食后再复现上述规律。DU可发现夜间疼痛，多出现在午夜或凌晨1时左右。GU的夜间疼痛症状较少。DU的疼痛如失去过去的节律变为恒定而持续，且不能为进餐或抗酸剂所缓和，或者开始放射至背部，可能是溃疡发生穿透的预兆；进餐后疼痛加剧并伴有呕吐时，常表达幽门梗阻；GU合并较重的慢性胃炎时，疼痛多无明显规律。疼痛的周期性：周期性疼痛时消化性溃疡的又一特性，尤以DU较为突出。上腹疼痛发作持续数天、数周或数月后，继以较长的时间缓和，后来又复发。部分患者经长年累月的发作之后，病情可渐趋严重，亦有少数患者通过几年或十几年周期性的发作后，复发次数减少甚至完全停止。其它症状：常有泛酸、嗳气、烧心、上腹饱胀、恶心、呕吐、食欲减退等消化不良症状。体征：溃疡活动时剑突下可由一固定而局限的压痛点，缓和时可无明显体征。特殊类型的消化溃疡无症状性溃疡老年人消化溃疡：无症状或症状不明显，疼痛多无规律，食欲不振、恶心、呕吐、体重减轻、贫血等症状较突出。老年人中GU发病率等于或多于DU。位于胃体上部或高位的溃疡以及巨大溃疡多见，需与胃癌鉴别。复合性胃和十二指肠溃疡：胃和十二指肠同时发生的溃疡。复合性的幽门梗阻发生率较单独GU或DU高，但恶性机会少。幽门管溃疡：病理生理与DU相似，胃酸普通较多。常缺少溃疡的周期性和节律性疼痛，餐后上腹多见，对抗酸药反映差，易出现呕吐或幽门梗阻，穿孔或出血等并发症也较多。球后十二指肠溃疡：发生于十二指肠球部下列的溃疡，多发生于十二指肠乳头的近端，X线和胃镜检查易漏诊。多含有十二指肠球部溃疡的临床特点，但夜间疼痛和背部放射痛更多见，对药品治疗反映差，较易并发出血。难治性溃疡：普通剂量的H2受体阻断药正规治疗一定时间（GU12周，DU8周）后以胃镜检查拟定未愈的溃疡和/或愈合缓慢、复发频繁的溃疡。并发症上消化道出血：在发生出血前常有上腹疼痛加重，而于出血后上腹疼痛多随之缓和。穿孔：病灶穿透浆膜肌层则并非穿孔。①位于十二指肠前壁或胃前壁的溃疡，发生穿孔后胃肠内容物渗入腹膜腔引发急性弥漫性腹膜炎（游离穿孔），体现为忽然出现激烈腹痛，持续加剧，先出现于上腹，再逐步蔓延全腹，有腹肌强直，腹部压痛和反跳痛，半数有气腹征，肝浊音区消失。②后壁溃疡穿孔与邻近组织或器官发生粘连，，穿孔时胃肠内容物不流入腹腔，称为慢性穿孔或穿透性溃疡，体现为因素的腹痛节律发生变化，变得顽固持续，如穿透入胰，则腹痛放射至背部，血清淀粉酶升高。③溃疡穿孔入空腔器官形成瘘管，DU可穿破胆总管，GU可穿入十二指肠或横结肠。幽门梗阻：重要由DU引发。体现为上腹饱胀不适或疼痛，伴呕吐，症状于餐后为甚。呕吐量多，内含发酵酸性宿食。清晨空腹检查胃内有振水音或插管抽液量＞200ml，提示胃潴留。癌变：少数GU可发生癌变，DU则否。【诊疗与鉴别诊疗】诊疗要点病史：重要，有典型的周期性和节律性上腹部疼痛。内镜检查发现溃疡病灶或X线钡餐检查发现龛影或局部压痛、胃大弯侧痉挛性切迹、十二指肠球部激惹或球部畸形等。鉴别诊疗功效性消化不良：指有消化不良症状而无溃疡及其它器质性疾病者而言。检查可完全正常或只有轻度胃炎，体现为餐后上腹饱胀、嗳气泛酸、恶心和食欲不振等，有时酷似消化性溃疡，有赖于X线和胃镜检查进行鉴别。慢性胆囊炎和胆石症：疼痛与进食油腻有关，位于右上腹，并放射至背部，可伴发热黄疸，B超或逆行但到造影检查可鉴别。胃癌：GU和胃癌很难从症状上作出鉴别，需依赖钡餐检查和内径直视下取组织做病理检查。胃泌素瘤：Zollinger-Ellison综合征，是胰腺非B细胞瘤能分泌大量胃泌素所致。半数为恶性。特点是溃疡常发生于不典型部位，易并发出血、穿孔，含有难治性特点，有高胃酸分泌及血清胃泌素测定常＞500pg/ml。【治疗】中医治疗：胃痛之病虽有虚实寒热或虚实并见、寒热错杂之不同，但以理气和胃为基本原则，早期或活动期多予以疏肝理气、清热和胃为主；久病或恢复期则以健脾益气养胃、活血化瘀为多。同时需辨证论治，相机立法，投以方药。西医治疗近期目的：解除症状，增进溃疡愈合；远期目的：幽门螺旋杆菌根除，防止复发，防止并发症。普通治疗溃疡活动期，有并发症者应休息；生活要规律，强调进餐定时，餐间、夜间不应进食；避免辛辣、过咸实物，少喝浓茶咖啡；戒烟酒。药品治疗根除幽门螺旋杆菌治疗制酸治疗保护胃黏膜治疗NSAIDs溃疡的治疗和防止溃疡复发的防止溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎（UC）是结肠和直肠慢性非特异性炎症性疾病，与克罗恩病（CD）一起统称为炎症性肠病（IBD）。溃疡性结肠炎病变重要侵犯直肠、乙状结肠的黏膜和粘膜下层，可向上扩展至左半结肠，次全结肠甚至全结肠。属中医“痢疾”、“泄泻”等范畴。【临床体现】溃结多起病缓慢，呈慢性通过，体现为活动期与缓和期交替；少数急性起病，或体现为症状持续并逐步加重；偶见暴发性起病。消化系统体现腹泻：多为糊状甚至稀水样。直肠炎的患者，由于直肠激惹可有便频而量少、窘迫感。病变局限于直肠的患者或老年患者，由于直肠痉挛，或直肠排空功效障碍，偶然也可体现为便秘。便血：本病活动期的重要体现。血液科附着于粪便表面（多见于病变局限于直肠），也可与粪便混杂，甚至以血为主。便血程度亦反映了病情轻重。腹痛：轻度至中度腹痛，多为左下腹或下腹部阵痛，有疼痛-便意-便后缓和的规律，常有里急后重。其它症状：腹胀、食欲不振、甚至恶心呕吐。体征：结肠受累区压痛，有时可触及痉挛的结肠。直肠指检可有触痛或指套有血。中度和暴发型患者常有鼓肠和明显压痛。腹部膨隆，压痛、反跳痛，肠鸣音削弱或消失提示中毒性巨结肠或肠穿孔。全身体现发热（普通≤38℃）、消瘦、贫血、低蛋白血症、水电解质紊乱等，普通出现在中、重度患者。肠外体现一类是与溃结病程有关的肠外体现，涉及外周关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、巩膜外层炎、前葡萄膜炎、口腔溃疡等，随肠病的控制而缓和恢复；另一类是与溃结病程无关的肠外体现，涉及骶髂关节炎、强直性脊柱炎、硬化性胆管炎等，可于溃结并存，与肠病本身病情变化无关。并发症中毒性巨结肠：多发生在暴发型和重度溃结患者。普通以横结肠最严重。常因Mbloker或阿片类镇痛药、钡剂灌肠而诱发。临床体现为鼓肠，腹部压痛甚至反跳痛，肠鸣音消失，全身中毒症状明显，有脱水和电解质平衡紊乱。血分析白细胞计数升高，腹平片显示横结肠直径超出6cm，结肠袋消失。预后很差，易引发急性肠穿孔。肠穿孔：多与中毒性巨结肠有关，以左半结肠多见。肠出血：见于重度溃结伴诸多炎性息肉与溃疡、糜烂者。直肠结肠癌变临床分型根据病变范畴分型ACG分型：远端：肛门到结肠睥曲广泛：病变范畴超出结肠脾曲蒙特利尔师姐胃肠病学大会工作组报告分型溃疡性直肠炎：病变仅累及结肠左侧溃疡性结肠炎：病变范畴局限于直肠至脾曲。广泛的溃疡性结肠炎：病变范畴超出结肠脾曲根据严重程度分型轻度：每天大便≤4次（有或无便血），无全身中毒症状及ESR正常。中度：每天大便＞4次，全身中毒症状轻微。重度：每天血便≥6次，有明显全身中毒症状（发热、脉速、贫血、ESR升高）。暴发型：每天大便≥10次，持续出血，中毒症状明显，腹痛，腹胀，有输血指征，腹平片显示结肠充气扩张。根据活动性分型分为活动期和缓和期。根据临床类型分型初发型：无既往史的初次发作。慢性复发型：临床上最多见，发作期与缓和期交替。慢性持续型：症状持续额六个月以上。急性暴发型：少见，急性起病，腹部与全身中毒症状明显，可伴中毒性巨结肠、肠穿孔等并发症。【诊疗与鉴别诊疗】诊疗要点确诊溃结腹泻或便血6周以上，最少进行一次乙状结肠镜或结肠镜检查，且发现一种以上的下属体现：黏膜易脆、点状出血、弥漫性炎性溃疡；钡剂检查发现溃疡、肠腔狭窄或结肠短缩的证据。手术切除或活检标本在显微镜下有特性性变化。2、疑诊溃结（1）病史不典型，结肠镜或钡剂灌肠检查有对应体现。（2）有对应病史，伴可疑的结肠镜检查体现，无钡剂灌肠检查。（3）有典型病史，伴可疑的钡剂灌肠发现，无乙状结肠镜或结肠镜检查报告。（4）手术标本大致体现典型，但组织学检查不必定。排除感染性结肠炎、缺血性结肠炎、放射性结肠炎、孤立性直肠溃疡、克罗恩病结肠炎后，如有明确的组织学检查发现，如非肉芽肿性、持续性黏膜炎症和直肠受累延及结肠可确诊，缺少组织学证据则属疑诊。溃结的诊疗要点：涉及临床类型、病变分布、疾病范畴、疾病严重度和活动性，另外应涉及结肠外的并发症。诊疗最重要的内容是病变分布、严重度和活动性，因这三者将影响治疗方略、用药途径和疾病预后等。鉴别诊疗急性自限性结肠炎：病因疑为沙门菌、痢疾杆菌、难辨梭状芽胞杆菌、大肠杆菌等，病程普通少于4周，多数患者急性发作时伴有发热和腹泻10次/天以上，肠镜检查结肠粘膜隐窝普通正常，黏膜活检固有层以多形核细胞浸润为主，大便培养阳性有助诊疗。阿米巴结肠炎：病变重要侵犯右侧结肠。新鲜粪便、黏膜分泌物或黏膜活检可发现阿米巴滋养体或包囊，血清中可检测出阿米巴抗体。肠镜检查典型病变为深而潜行的溃疡，溃疡间黏膜正常。慢性菌痢：有急性细菌性痢疾史，粘液脓性分泌物培养或粪便检查可分离出痢疾杆菌，抗菌药品治疗有效。克罗恩病：病变多见于末端回肠和邻近结肠，但从口腔到肛门各段消化道均可受累。临床上以腹痛、腹泻、腹块、瘘管形成和肠梗阻为特点。缺血性结肠炎：多见于老年人，体现为忽然发生的间歇性腹部绞痛和便血、腹泻，病变部位以左侧多见，普通不累及直肠。放射性结肠炎：有腹部接受放射治疗的病史，普通发生在放射治疗后3个月至1年，慢性病变可发生在后。孤立性直肠炎：特性性变化是直肠前壁出现浅表性溃疡。最常见的症状体征为直肠出血、直肠脱垂、排便费力和粘液便。【治疗】中医治疗调气、和血、行血为基本大法，始终顾护胃气，不可过于峻下攻伐。西医治疗治疗目的是诱导、维持临床症状和黏膜炎症的缓和，重建肠粘膜屏障平衡，减少复发和并发症，改善患者生活质量。慢性肝炎慢性肝炎不是一种独立的疾病，而是一组由多个病因所致的临床病理综合征。其特性是肝细胞不同程度的炎症坏死，涉及点状、灶性、融合性、桥架性坏死，以及小叶周边及间隔的碎屑样坏死，炎症以淋巴细胞浸润为主，伴不同程度的肝纤维化。属中医的“湿阻”、“胁痛”、“黄疸”、“积聚”等范畴。【临床体现】一、症状体征轻度：病情较轻，有轻度乏力、精神不振、不耐疲劳、食欲不振、腹胀便溏、肝区隐痛或有胀痛，女子月经不调，情绪易波动，乳房作胀等症。查体：肝脏轻度中毒，质地尚软，表面光滑，边沿有触痛或轻度压痛，肝区有叩击痛，黄疸少见，也有部分患者症状不明显，无任何体征，肝功效正常。中度：病情重复发作，逐步加重，有神疲乏力、恶心厌油、甚则呕吐，纳差，腹胀便溏，肝区胀痛或刺痛，或隐痛不止，重复黄疸，女子月经紊乱，男子性功效减退，部分病人有肝外体现如关节痛、皮疹、红斑、肾炎、紫癜、皮肤小结节及痤疮等。查体：肝病面容，少量蜘蛛痣，轻~中度肝掌，肝脏肿大、质地中档，有明显压痛，叩击痛，约2/5病例脾肿大。重度：病情进行性加重，有明显、持续或重复发作的症状，如精神萎靡、身倦乏力、纳呆腹胀、便溏不爽、肝区刺痛或胀痛不减，重复黄疸，或腹水，或肢体浮肿，或有出血倾向如鼻衄、皮肤紫癜甚至上消化道出血。查体：皮肤黄褐或黝黑，唇舌紫暗，蜘蛛痣及肝掌，脾肿大并排除其它因素，且无门脉高压症者。并发症胆管炎、胆囊炎：常见右肋疼痛、低热、恶心呕吐、厌油等。肾炎：有浮肿、少尿、腰部胀痛等症，或免疫复合物沉积引发肾小球肾炎。关节合并症：可侵犯多个关节，有游走性疼痛，或持续性红肿热痛及功效障碍。结节性多动脉炎：有因素不明的发热、多关节痛、肌痛、皮疹、荨麻疹、中枢性及周边性神经痛等症，还可见高胆红素血症、血尿、氮质血症及嗜酸性白细胞增多症等。肝衰竭：中度慢性肝炎病情急剧恶化、临床体现与重症肝炎相似，常发生肝性脑病、上消化道出血、肾功效衰竭及继发感染而死亡。原发性肝细胞癌：慢性乙型和慢性丙型肝炎均可并发，后者并发率高于前者。【诊疗与鉴别诊疗】诊疗要点病史：以往有HBV、HCV或HBV+HDV感染史，或肝毒性药品使用史等。症状：有轻、中、重度对应的临床症状。体征：有轻、中、重度对应的临床体征。实验室及其它检查：轻度慢性肝炎ALT（谷丙）轻微或偶然升高，中度至重度慢性肝炎中度至高度升高；AST持续升高或明显高于ALT值，提示肝实质细胞受损，病情处在活动期。重度慢性肝炎AST/ALT明显下降。γ-谷氨酰转移酶升高反映肝细胞受损程度及胆汁淤积。中重度肝炎白蛋白下降，球蛋白升高，γ-球蛋白升高明显，严重者A/G比例倒置。病毒标志物HBsAg、HBcAg、HBeAb、HBcAb、抗HCV、抗HDV可呈阳性反映。鉴别诊疗慢性病毒性肝炎慢性药品性肝炎本身免疫性肝炎病史HBV、HCV等感染病史有对肝损害的长久用药史有其它本身免疫性疾病病史随着症状无特殊有中毒的肝外体现有关节痛、皮疹肝炎病毒学检测+--本身抗体监测少数+-+【治疗】中医治疗治疗原则以扶正为主，调理气血、平补阴阳，兼以祛邪解毒、活血化瘀。西医治疗普通治疗卧床休息、禁饮酒、避免使用肝损害药品、妇女避免妊娠。药品治疗慢性病毒性肝炎乙肝干扰素、拉米夫定、阿德福韦丙肝干扰素、干扰素+利巴韦林本身免疫性肝炎：免疫克制剂药品性慢性肝炎：维护肝功效、特殊解毒剂、皮质激素改善全身症状。急性胰腺炎急性胰腺炎（AP）是指多个病因引发的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反映为重要特性，伴或不伴其它器官功效变化的疾病。属中医“腹痛”范畴。【临床体现】1、症状（1）腹痛：持续性伴阵发性加剧的绞痛、钝痛或刀割样痛，以上腹部多见。约二分之一患者腹痛有相左腰背部放射的束带状痛。腹痛普通持续48h，偶可超出一周。（2）恶心呕吐（3）发热：多为中度发热，偶有高热。（4）黄疸：胆道因素发病、或因胰头肿大、假性囊肿、脓肿压迫胆总管或合并肝损害时出现黄疸。（5）低血压及休克：多发于重症急性胰腺炎。患者烦躁不安、皮肤苍白湿冷、脉搏细弱。2、体征腹部：轻者仅为上腹轻压痛，多无肌紧张、反跳痛，可有腹胀和肠鸣音减少。重症者可出现腹膜刺激征，胰源性腹水征，血液、胰酶及坏死组织穿过筋膜与肌层渗入腹壁时可出现两侧胁腹皮肤呈灰紫色称为Grey-Turner征，而脐周皮肤青紫称Cullen征，多提示预后较差。部分患者因脾静脉栓塞出现门静脉高压体征。腹部因液体积聚或假性囊肿形成可触及肿块。全身：黄疸可在胆石症胰腺炎见到。重症胰腺炎患者多有循环系统、呼吸系统、泌尿系统、血液系统等异常变化。偶见皮下脂肪坏死小结、下肢血栓性静脉炎、多发性关节炎等。3、并发症：胰腺假性囊肿、胰腺脓肿、胰腺坏死感染等。全身并发症可见急性呼吸窘迫综合征、急性肾功效衰竭、心律失常和心衰、上消化道出血、高血糖症、水电解质紊乱和胰性脑病。【诊疗与鉴别诊疗】一、诊疗要点1、诊疗根据（1）病史：急性起病，多在饮酒、饱食、脂餐后发生。（2）症状：急性发作的激烈而持续性上腹痛、恶心、呕吐，伴或不伴发热、黄疸等。（3）体征：轻者仅为轻压痛，重者可出现腹膜刺激征，胸腹水，Grey-Turner征、Cullen征。部分患者见门脉高压体征。腹部因液体积聚或假性囊肿形成可触及肿块。（4）实验室和其它检查：血常规可见白细胞总数和中性粒分类增高。血清淀粉酶＞500U/L；尿淀粉酶＞1000U/L；血钙下降；血糖临时升高。腹平片可见肠麻痹。胸片可体现为双肺底和腹膜腔变化，甚至盘状不张。2、诊疗原则急性、持续性腹痛；血清淀粉酶活性增高达正常值上限3倍；影像学提示胰腺有或无形态变化；排除其它疾病即可诊疗。暴发性胰腺炎是急性胰腺炎中极其凶险者，指急性胰腺炎发病后72h内即出现器官功效衰竭、休克、凝血功效障碍、败血症、全身炎症反映综合征等严重并发症。二、鉴别诊疗1、急性胆道感染：常有胆绞痛史，疼痛位于右上腹，常放射到右肩部，Murphy征+，血及尿淀粉酶轻度升高（在2倍下列）。B超X线和胆道造影可确诊。2、消化性溃疡急性穿孔：有溃疡病史，腹痛位于上腹剑突下或偏右，忽然加剧，典型的急性弥漫性腹膜炎体征。X线立位平片、胃镜和钡餐检查均能作出鉴别。3、急性肠梗阻：激烈腹痛呕吐。腹痛呈阵发性，肠鸣音亢进，腹部局部膨隆出现率较高，血清淀粉酶稍高，普通不超出500U/L。腹部X线可确诊。4、急性心梗：可出现上腹剧痛合并休克的体现，但无明显腹胀及腹膜炎体现，胰酶普通无增高。急性重症胰腺炎广泛坏死患者，心电图可出现急性心梗的图形，临床因注意鉴别。【治疗】一、中医治疗：以清热解毒、通里攻下、活血化瘀、理气疏肝为原则。二、西医治疗（一）普通治疗消除病因，如主动治疗胆道疾病，戒酒，避免暴饮暴食，少食辛辣肥腻等。（二）内科治疗1、监护2、禁食减压3、防治休克，改善微循环4、克制胰腺外分泌和胰酶克制剂5、解痉止痛6、抗生素7、血管活性物质应用8、营养支持9、防止治疗肠道衰竭10、持续性血液滤过11、内镜下治疗第十三章上消化道出血1、上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，涉及食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引发的出血；胃空肠吻合术后的空肠病变出现亦属此范畴。2、属中医血证中的吐血与便血。【临床体现】1、呕血与黑便：是上消化道出血的特性性体现。出血部位高者多伴呕血，但若出血量少，速度较慢者，则可无呕血。幽门下列部位出血，如出血量大，速度快者，可因返流入胃内而体现为呕血。呕血多为棕褐色呈咖啡样。如出血量大，未经胃酸充足混合即呕出，则为鲜红或有血块。黑便呈柏油样，粘稠而发亮，，当出血量大，血液在肠内推动快，粪便可呈暗红色