生活自理能力评估量表完整

生活自理能力评估量表（可以直接使用，可编辑实用优秀文档，欢迎下载）

自理能力评估量表科室： 床号： 姓名： 性别： 年龄:诊断：项目评估内容分值评估时间及得分洗澡准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程。5在冼澡过程中需他人帮助。0修饰可自己独立完成。5需他人帮助。0进食可独立进食10需部分帮助5需极大帮助或完全依赖他人，或留置胃管。0穿衣可独立完成。10需部分帮助。5需极大帮助或完全依赖他人。0如厕可独立完成。10需部分帮助。5需极大帮助或完全依赖他人。0控制大便可控制大便。10偶尔失控，或需要他人提示。5完全失控。0控制小便可控制小便。10偶尔失控，或需要他人提示。5完全失控，或留置导尿管。0上下楼梯可独立上下楼梯。10需部分帮助。5需极大帮助或完全依赖他人。0床椅转移可独立完成。15需部分帮助。10需极大帮助。5完全依赖他人0平地行走可独立在平地上行走45m。15需部分帮助。10需极大帮助。5完全依赖他人。0评估总分分级1、 说明：评分根据Barthel指数评定量表2、 评估表应用时间选择：①内科病人：入院当天，出院时；外科病人：手术前一天，术后三天；转科病人：当天；②患者自理能力发生变化时。3、填写要求：①总分100分，无需依赖，无需他人照护；②总分61〜99分，轻度依赖，少部分需他人照护；③总分41〜60分，中度依赖，大部分需他人照护；④总分W40分，重度依赖，全部需他人照护。

平武镇中心幼儿园幼儿自理能力比赛评分表小班中班穿裤（能自己穿脱班级合格基本合格不合格穿衣服（能熟练的穿班级合格基本合格不合格穿衣裤（能熟练的穿好裤子，能在老师的小一好衣服，整理好袖口、中一衣服、裤子并整理好衣帮助下分清前后）小二领口）中服的领口、袖口）穿鞋子（能自己班级合格基本合格不合格穿鞋子（能自己分清班级合格基本合格不合格穿鞋■子（能分清左右穿分清鞋子的左右穿小一鞋子的左右，熟练的中一好鞋子并系好鞋带）好鞋子）小二穿好鞋子）中最后得分小一叠被了（能班合格基本合不合格叠被了（能小二按照规定级格按照规定叠备注：每班选择5名幼儿参赛。每项合格每人得1分，基本合格得0.5分，不合格则不叠好被子，将园辉露中一好被子，将园辉露在正得分。在正上方）中上方）最后得分中一：中中：最后得分

济南养老院：老人生活自理能力评估表（此表由济南普亲养老院提供，普亲养老，失能失智老人养护专家。）询问评估者本人或家属，观察被评估者的真实情况，在每一栏中最能反映其最佳功能状态的项目所对应的“口”打“/”，计算出总分，然后根据相应的得分划分等级，得出评价结论。评估事项程度选项1.进食：指用餐具将事务由容器送至口中、咀嚼、吞咽等过程*□分10分，全面自理，自己能够独立完成。5分，需要部分帮助（夹菜、盛饭等）0分，完全依赖他人，或有留置营养管2.洗澡口分5分，准备好洗澡水后，可独立完成洗澡过程0分，在洗澡过程需要他人帮助3.修饰:指洗脸、刷牙、梳头、刮脸等口分5分，可自己独立完成0分，需要他人帮助4.穿脱衣服：指穿脱衣服系带、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带等。口分10分，全面自理（也包括系扣/鞋带、拉拉链等）5分，需要部分帮助0分，依赖他人5.大便控制口分10分，可控制大便5分，偶尔失控（每周＜1次），或需要他人提示0分，完全失控6.小便控制口分10分，可控制小便5分，偶尔失控（每天＜1次，但每周＞1次），或需要他人提示0分，完全失控，或留置导尿管7.如厕：包括去厕所，解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水。口分10分，能自己到厕所及离开5分，需要部分帮助（需他人搀扶去厕所，需他人帮忙冲水或整理衣0分，依赖他人8.床椅转移口分15分，自理（从床到椅子，然后回来）10分，需少量帮助（1人）或指导裤等）

5分，需大量帮助，需2人或1个熟练/强壮的人帮助0分，完全依赖他人9.平地行走（45米）口分15分，可独立在平地上行走45米（可用辅助工具：如拐杖）10分，需1人帮助步行5分，在轮椅上独立活动0分，完全不能完成10.上下楼梯口分10分，可独立上下楼梯（可用辅助工具：如拐杖）5分，需要他人部分帮助0分，不能完成总分口分评价结论：口级四级护理：能力完好：总分96-100分；三级护理：轻度依赖：总分75-95分；二级护理：中度依赖：总分46-74分；一级护理：重度依赖：总分*45分；特级护理：总分。分。济南养老院提供沟通与视听力评估表此表由济南普亲养老院提供，请根据具体的评估选项，与被评估者或其家属进行沟通，了解被评估者的真实情况，给出相应的评分，然后根据相应的得分划分等级，得出评价结论。评估事项程度选择视力在充足光线下的视力，若平时戴老花眼镜或近视镜，应在佩戴眼镜的情况下评估口分3视力正常，能看清书报上的普通印刷字体2视力下降，看不清书报上的印刷字体，但能辨别物体1视力严重下降，目标识别困难，但眼珠能随移动物体而移动，只能看到」光线、色彩或形状0丧失视力听力若平时戴助听器，应在佩助听器的情况下口分3听力正常，能够正常交谈、社会交往和听电视2听力下降，若他人轻松说话或说话距离在2米之外则交流困难，需要在安静的环境中才能听到1听力严重下降，交流困难，讲话者必须大声说话或说

评估话很慢；老人自我报告时说的话听起来像喃喃自语0丧失听力沟通交流沟通交流能力（包括表达能力和理解能力）口分3无困难，能与他人正常沟通和交流2能够表达自己的需要及理解别人的话，但需要增加时间或给予帮助1表达需要或理解有困难，需频繁重复或简化口头表达0不能表达需要或理解他人的话评价结论：口级0级能力完好：7-9分（视力、听力评为3或2,沟通评为3）1级轻度受损：4-6分（视力或听力至少一项评为2,或沟通评为2）；2级中度受损：2-3分（视力或听力中至少一项评为1,或沟通评为1;视力或听力评为*1,沟通评定为*1）3级重度受损：0-1分（视力或听力中至少一项评为0,或沟通评为0）济南养老院评估报告（评估参数项目总结）评价参数程度等级一级指标分级日常生活自理能力口正常□轻度口中度□重度认知能力口正常□轻度口中度□重度沟通与视力评估口正常□轻度口中度□重度

老人能力初步等级级0能力完好1轻度失能2中度失能3重度失能老年人能力等级划分标准能力完好（四级护理）日常生活自理能力评估：96-100分、沟通与视听力评估：7-9分。轻度失能（三级护理）日常生活活动评估：96-100分，沟通与视力评估：4-6分；或日常生活自理能力评估：75-95分，沟通与视听力评估：7-9分或4-6分。中度失能（二级护理）日常生活活动评估：75-95分，沟通与视听力评估：2-3分或0-1分；或日常生活自理能力评估为46-74分，沟通与视听力评估：4-6分或2-3分。重度失能一级护理日常生活自理能力评估：W45分；或日常生活自理能力评估：46-74分，沟通与视听力评估：2-3分或0-1分；.特级护理日常生活自理能力评估：0分；沟通与视听力评估：