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文档简介

医师重新执业注册申请审核表

姓名：张三

医师资格级别：执业医师

类别：中医___________

•曲•攵*1«•£**X**?«•［，•»、k*f«

医师资格证书编码：*T**T*»T*•1••1*•1*

原医师执业证书编码：rf*r|*r|»rj»r^Cr}<r|irjwr1*rJCr|Cr*Cr|*JjC

*1*«£*«>!**>1•4,•>!*“・«>1«•!**!*

新医师执业证书编码:*1**z»ri**z»"、*7**J、*7*，。**»*7**J、*7*

填表日期：X年X月X日

中华人民共和国卫生部监制

填表说明

1.本表供重新申请医师执业注册使用。

2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3.封面、表1—3由申请人填写，表4—5由有关部门填写，封面

的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。

4.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

5.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

6.申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。

7.学历应填写与申请类别相应的最高学历。

8.“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。

9.取得执业助理医师资格后，又取得执业医师资格的，医师资格

证书编码只填写执业医师资格证书编码。

10.填写栏目中将用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗

机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医药类别的，按《医疗机

构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫

生医师职业分类填写。

11.如填写内容较多，可另加附页。

表1

男

姓名张三性另U

*年*月汉

出生年月民族

学士所学系、中医

学历专业

北京市*区*街*楼*单元*室

家庭住址及

邮政编码

无业专业技术主治医师

现从事职务任职

职业资格

身份证号码***去才木衣***京去京****京本本***去木木***

原执业

机构名称**********************************

及登记号

*****中医院**************

原执业机构邮政

地址编码

执业医师

原执业

级另IJ

中医

原执业

类别

无

何时何地因何种

原因受过何种处

罚或处分

表2

个人工作经历

时间电位技术职务证明人

2004.7-2016.8X中医院主治医师XXX

2004年，北京市中医管理局，编码：

上一次注册的时*************

间、审批机构及

执业证书编码

出国

注销注册的原

因、时间

回国就业

重新申请执业注

册的理由

表3

X中医院************

拟执业

机构名称

及登记号

北京市*区*街*号

拟执业邮政

机构地址编码

中医良好

拟执业身体和

类别健康状况

首都医科大学附属北京中医医院2019年1-7月，培训考核合格

业务水平

考核机构

或组织的

名称和培

训时间及

考核结果

无

其他需说

明的问题

申请人签字:年月日

表4

考核和培训

机构或组织

意见（包括

培训时间及

考核结果）

印章

负责人：年月日

级别：

拟执业

机构意见类别：

拟聘用的科目：

印章

负责人：年月日

拟执业

机构上级级别：

主管部门

审批意见类别：

拟聘用的科目：

印章

负责人：年月日

表5

执业机构及登记号：

卫生行政

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