第十章感染性心内膜炎课件

第十章感染性心内膜炎Infectiveendocarditis概念微生物感染心内膜面，伴赘生物形成赘生物：血小板+纤维素+大量微生物+少量炎症细胞受累部位：瓣膜最常见；其它：室缺、腱索、心壁内膜分类急性、亚急性心内膜炎自体瓣膜、人工瓣膜、静脉药瘾者的心内膜炎第一节自体瓣膜性心内膜炎病因链球菌:65%葡萄球菌：25%急性：主要由金黄色葡萄球菌引起亚急性：草绿色链球菌最常见其它病原菌：肺炎球菌、淋球菌、A族链球菌、流感杆菌、表皮葡萄球菌、真菌、立克次体、衣原体等发病机制----亚急性血流动力学因素：心脏瓣膜病、先天性心脏病、非器质性心脏病也可发生；赘生物多位于低压面非细菌性血栓性心内膜炎：结节样无菌性赘生物暂时性菌血症细菌感染无菌性赘生物：数量+粘附性发病机制----急性机制不清主要累及正常心瓣膜病原菌来自于机体活动性感染灶数量大、毒力强、侵袭性强、粘附力强主动脉瓣常受累病理心内感染：赘生物；局部扩散：脓肿、组织破坏细菌栓塞：器官梗死、脓肿、细菌性动脉瘤血源性播散：转移性脓肿免疫系统激活：脾大、肾小球肾炎、关节炎、腱鞘炎、心包炎、微血管炎临床表现----症状发热全身不适、乏力食欲不振、体重减轻急性者呈暴发性败血症过程，可突发心力衰竭临床表现----体征心脏杂音：杂音强度或性质变化，新出现杂音周围体征：瘀点、甲下线状出血、Roth斑、Osler结、Janeway损害脾大贫血：感染抑制骨髓并发症心脏：心衰、心肌脓肿、急性心肌梗死、化脓性心包炎、心肌炎动脉栓塞：脑、心、脾、肾、肠系膜、四肢细菌性动脉瘤转移性脓肿：肝、脾、骨骼、神经系统神经系统：脑栓塞、脑出血、中毒性脑病、脑脓肿、化脓性脑膜炎肾脏：肾动脉栓塞、肾小球肾炎、肾脓肿辅助检查尿常规：血尿、蛋白尿血常规：贫血、白细胞计数及分类增高核左移、血沉增高免疫学：高丙种球蛋白血症、循环免疫复合物阳性、RF阳性、血清补体降低血培养：最重要。1h*3X线：各种并发症改变辅助检查ECG：急性心肌梗死、房室或室内传导阻滞UCG：50-75%可查见赘生物；未发现赘生物不能排除IE；感染治愈，赘生物可存在；瓣膜损害等诊断阳性血培养有重要诊断价值发热+心脏杂音+血培养阳性+/-赘生物鉴别诊断急性风湿热SLE左房粘液瘤结核病治疗一、抗微生物药物治疗原则：早期、充分（大剂量+长疗程）、静脉、广谱、敏感一、抗微生物药物治疗经验治疗急性：新青III2.0ivq4h+氨苄西林2.0ivq4h亚急性：青霉素为主或加庆大霉素一、抗微生物药物治疗已知致病微生物1对青霉素敏感：PG400万u,iv,q6h;或头孢三嗪2.0/日；或万古霉素15mg/kg.d,分两次；所有病例均至少4周。2对青霉素敏感性不确定者：PG400万u,iv,q4h*4w以上+庆大霉素160-240mg/日*2w3对青霉素耐药：PG1800-3000万iv.gtt;或氨苄西林2.0q4h+庆大160-240mg/日*4-6w；或万古1.0,ivgttq12h一、抗微生物药物治疗已知致病微生物4金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌：萘呋西林2.0q4h*4-6w5真菌：两性霉素B1mg/d*1每日递增3-5mg直至25-30mg/d二、外科治疗瓣膜置换病灶清除预防对有易患因素者，下列操作应预防用药：1口腔、上呼吸道手术或操作2泌尿、生殖和消化道手术或操作第二节人工瓣膜和静脉药瘾者心内膜炎人工瓣膜心内膜炎60天以内早期；60天以后晚期早期主要为葡萄球菌，其次为革兰氏阴性杆菌和真菌；晚期以链球菌最常见病理：赘生物、瓣周漏、瓣周及心肌脓肿预后不良，病死率：早期40-80%,晚期20-40%