第一章肾病总论

第五篇泌尿系统疾病新医大五附院肾病科段美晶Contents总论Generalintroduction1肾小球肾炎Glomerulonephritis23456肾病综合征Nephroticsyndrome尿路感染Urinarytractinfection急性肾衰竭Acuterenalfailure慢性肾衰竭Chronicrenalfailure泌尿系统疾病第一章总论泌尿系统疾病第一章总论教学要求：一、肾脏的组织结构、肾脏疾病的防治（熟悉内容）二、肾脏的生理功能，肾脏疾病的常见综合征以及常见的检验方法（掌握内容）三、肾脏疾病的防治（了解内容)四、进展和展望（了解内容）泌尿系统疾病第一章总论泌尿系统的组成及肾脏的形态和解剖位置：泌尿系统疾病第一章总论

肾脏位于人体腹膜后脊柱的两侧，最突出部位称为上极，下端窄而厚，最突出部位称为下极，外侧缘隆突，内侧缘中部有一个凹陷，为肾动脉、肾静脉、输尿管、神经、淋巴管出入的部位，称为肾门，其主要结构排列从上到下依次为肾动脉、肾静脉、输尿管，从前到后依次为肾静脉、肾动脉和输尿管。肾脏的长轴向外下方倾斜，右肾稍低于左肾，左肾上极平T11的下缘，下极平L2下缘，右肾上极平T12，下极平L3，肾脏大小因人而异。一般说来，正常成年男性平均长X宽X厚为10X5X4（10-12）X（5-6）X（3-4）cm，成年女性肾脏的体积和重量都略小于同龄男性。肾脏表面由内向外有致密纤维膜、脂肪囊及肾筋膜三层被摸包裹，这三层被摸对肾脏具有支持、保护和缓冲作用。泌尿系统疾病第一章总论1、肾脏(kidney)的基本结构一、肾脏的结构与功能特点肾的形态及解剖位置一、肾脏的结构与功能特点

肾实质分为皮质和髓质，肾皮质位于肾脏浅层的1/3，富有血管，呈粉红色并密布细小颗粒，主要由肾小体和肾小管曲部构成。肾髓质位于肾实质的内层2/3，主要包括肾小管直部及细段。髓攀、集合管和血管道结构平行排列。肾皮质深入髓质之间的部分，称为肾柱。由髓质向皮质呈放射线分布称为髓放线，髓放线间的皮质迷路部分，称为皮质迷路。向内侧集合形成致密而有光泽、外观呈圆锥形的肾锥体。髓质一般由15-20个肾锥体组成，肾锥体的基底部朝向皮质，尖端伸向肾窦称为肾乳头，肾窦内通常有7-12个呈漏斗状的肾小盏，每个肾小盏包绕1-2个肾乳头，每2-3个肾小盏再合并成肾大盏，肾大盏集合成扁平漏斗状的肾盂。肾盂在肾门附近变小，出肾门而移行于输尿管。泌尿系统疾病第一章总论1、肾脏的基本结构-超微结构

肾单位（每侧100万个）一、肾脏的结构与功能特点

内皮细胞层肾小球基底膜:310-375nm肾小体上皮细胞层肾单位脏层→上皮细胞层nephrons肾小囊囊腔壁层→单层扁平细胞肾小管

近曲小管集合管远曲小管

一、肾脏的结构与功能特点

肾小球是包在肾小囊中的一团弯曲的毛细血管。肾小球毛细血管滤过膜由内皮细胞、肾小球基底膜和上皮细胞构成。内皮细胞胞体上有许多窗孔结构，其表面被覆有一层富含唾液酸蛋白的多阴离子表面糖蛋白，形成一富含负电荷的电荷屏障，可以阻挡血细胞和大分子蛋白物质滤出毛细血管。肾小球基底膜主要由胶原、糖蛋白及蛋白聚糖等成分构成，其主要功能是保证肾小球毛细血管壁的完整性和通透性，其中IV型胶原成分在基底膜的选择滤过中起着重要作用，而且蛋白聚糖则与基底膜的阴电荷屏障有关。在肾小球基底膜外侧的脏层上皮细胞，胞体呈多突状，形成足突贴附于基底膜上，故又称为足细胞，足突间的空隙形成裂孔，在上皮细胞胞体及足突表面还覆盖着一层负电荷物质，上皮细胞不仅是肾小球滤过屏障的组成部分，它还具有胶原及多糖的合成能力，对基底膜的合成与修复有重要作用。循环血液流经肾小球毛细血管网时通过肾小球滤过膜被超滤进入肾小囊内而形成原尿。当血液流经肾小球时，肾小球类似一个血液过滤器（即滤过屏障），血浆内部分物质经过滤过膜，滤入肾小囊中。滤过屏障有分为机械屏障和电荷屏障。机械屏障（分子屏障）：肾小球毛细血管壁滤过膜的三层结构有孔，对血浆中不同分子量的物质具有选择性通透作用，若滤过膜受损，则血浆中大分子蛋白质甚至血细胞均可通过滤过膜漏出，出现蛋白尿和（或）血尿。电荷屏障：毛细血管内皮表面和足细胞表面均含有带负电荷的物质，这些负电荷成分可以排斥血浆中带负电荷的物质通过滤过膜，这对防止血浆蛋白滤出具有重要意义。泌尿系统疾病第一章总论一、肾脏的结构与功能特点脏层上皮细胞

(足细胞)(Podocyte)基底膜

(GBM)系膜细胞(Mesangialcell)内皮细胞(Endothelialcell)泌尿系统疾病第一章总论一、肾脏的结构与功能特点滤过膜对血浆中不同物质有选择性通透作用，对防止血浆蛋白漏出有重要意义。肾小球毛细血管的特征是肾小球滤过得以实现的机构基础。肾小球滤过膜泌尿系统疾病第一章总论一、肾脏的结构与功能特点1、肾脏的基本结构

球旁细胞

→肾素

致密斑→Na浓度和压力感受器

球外系膜细胞收缩作用球旁复合体Juxtaglomerularapparatus一、肾脏的结构与功能特点

肾小球旁器又称近球小体、球旁复合体，是位于肾小球血管极旁，处于入球小动脉、出球小动脉和近端肾小管之间的一个三角形区域，主要有三种特殊的细胞群组成，即由入球小动脉的近球细胞（球旁细胞）、系膜（间质）细胞和远端小管（或者髓襻升支粗段）的致密斑构成。近球细胞又称球旁细胞，是接近肾小球血管极的入球小动脉管壁平滑肌细胞衍变形成的上皮样细胞。一般呈椭圆形，胞体较大，胞浆内有较多的含有肾素分泌颗粒。系膜细胞主要是指入球小动脉、出球小动脉和致密斑之间的一群细胞，又称极垫细胞、Lacis细胞等。这些细胞呈扁平状，表面有突起，这些细胞的功能除了具有收缩作用外，还可能是肾小囊的一个关闭装置。在某些因素作用下，球外系膜细胞可以转化为胞浆内含有粗大肾素颗粒的近球细胞。致密斑是靠近肾小体一侧的远曲小管的上皮细胞变成高柱状，局部形成一个斑状隆起。这些细胞的细胞核密集在一起，染色较深，故称为致密斑。致密斑可以感受小管液中钠离子浓度的变化，并将信息传递给近球细胞，调节肾素的释放。肾小球旁器是一个具有内分泌功能的结构，研究表明，当远端肾小管内原尿尿量及钠离子减少时，远端小管的直径变小，致密斑与血管的接触面积减少，则肾素的分泌增多，当远端肾小管内原尿尿量及钠离子增加时，远端小管的直径变大，致密斑与血管的接触面积增加，则肾素的分泌减少。泌尿系统疾病第一章总论一、肾脏的结构与功能特点1、肾脏的基本结构

肾小球泌尿系统疾病第一章总论一、肾脏的结构与功能特点2、肾脏的功能

⑴肾小球滤过功能

⑵

肾小管重吸收和分泌功能

⑶

肾脏内分泌功能一、肾脏的结构与功能特点

2、肾脏的功能⑴肾小球滤过功能是代谢产物排泄的主要形式：含氮类废物如尿素、肌酐等多由此滤过排出。一部分有机酸如马尿酸、苯甲酸、各种胺类及尿酸经此排出。泌尿系统疾病第一章总论一、肾脏的结构与功能特点1、肾小球滤过膜具有大小选择性，能限制大分子物质通过。分子量小于70000可完全滤过，大于70000（白蛋白）则完全不能透过。2、肾小球滤过膜具有电荷选择性，限制带阴电荷物质通过。任何物质在体液酸碱（PH）范围内呈带负电荷时——滤过减少；相反，呈带正电荷时则滤过增加。泌尿系统疾病第一章总论泌尿系统疾病第一章总论一、肾脏的结构与功能特点2、肾脏的功能⑴肾小球滤过功能：肾小球的滤过动力是肾小球有效滤过压。

肾小球有效滤过压=肾小球毛细血管血压-(血浆胶体渗透压+肾小囊内压）

肾小球滤过率（glomerularfiltrationrate,GFR）：指单位时间内肾小球滤过液体的总量（从全部肾小球滤过的血浆毫升数，125ml/min.1.73m2）

一、肾脏的结构与功能特点

肾小球系膜细胞除支撑肾小球毛细血管丛外，还有收缩功能，其上有血管活性物质受体，因此可以根据全身情况调节收缩而改变滤过膜的滤过面积。系膜细胞还有吞噬功能，清除肾小球滤过的某些大分子物质.泌尿系统疾病第一章总论泌尿系统疾病第一章总论一、肾脏的结构与功能特点2、肾脏的功能（2）肾小管的重吸收和分泌功能

每日经肾小球滤过形成的原尿约180L，终尿只有1.5L。因此99%以上的水和很多物质被肾小管重吸收.

肾小管具有选择性重吸收功能（水、电解质、葡萄糖、氨基酸、维生素等重吸收入血液内；BUN、肌酐部分吸收或不吸收。）

一、肾脏的结构与功能特点

近端小管：原尿重吸收的主要场所吸收：葡萄糖、蛋白质、氨基酸﹙100﹪﹚

NaCl、H2O﹙70﹪﹚HCO3-﹙90﹪﹚

排泌：H﹢、K﹢、肌酐﹑尿素﹑青霉胺﹑酚红﹑马尿酸等

作用：H﹢与Na﹢交换保持NaHCO3平衡

泌尿系统疾病第一章总论一、肾脏的结构与功能特点髓襻：逆流倍增作用，维持髓质间质的高张及尿液的浓缩。特点是不同部位对水钠的通透性不同。降支：吸收H2O、尿素，对Na﹢、Cl-基本上不吸升支薄段：对Na﹢、Cl、尿素被动吸收升支厚段：对Na﹢、Cl主动吸收，对尿素吸收很少作用：降支和升支与血管成平行排列，从皮质到髓质，从髓质到皮质，流向相反调节尿渗透压

泌尿系统疾病第一章总论一、肾脏的结构与功能特点

远端小管：是调节尿液最终成分的主要场所，对水钠重吸收减少，但受ADH调节吸收：多余的Na﹢、HCO3、H2O

排泌：NH3、K﹢

作用：进行K﹢与Na﹢交换

排K﹢、酸化尿液

泌尿系统疾病第一章总论泌尿系统疾病第一章总论一、肾脏的结构与功能特点2、肾脏的功能（2）肾小管的重吸收和分泌功能肾脏对酸碱平衡调节（分泌作用）：

在肾小管上皮细胞中有碳酸酐酶可催化CO2和H2O合成H2CO3，在细胞内H2CO3又分解成H+和HCO3-；H+被小管上皮细胞分泌入管腔，H+形成所谓H+--Na+交换，H+--Na+交换的结果是细胞内的HCO3-与主动重吸收的Na+相伴随被动地扩散转运回血，H+与小管中的HCO3-合成H2CO3而分解为CO2+H2O，因此H+的分泌是与HCO3-的重吸收密切相关的，另外分泌H+还可与滤液中缓冲对反应形成可滴定酸，使尿液酸化。

肾小管这种再吸收与分泌作用使滤过原尿到达集合管时变成纯代谢废物性质的尿液，其量占原尿的1%，99%的滤过物被重吸收回去。泌尿系统疾病第一章总论一、肾脏的结构与功能特点2、肾脏的功能

⑶肾脏内分泌功能肾素-血管紧张素-醛固酮血管活性肽激肽释放酶-激肽系统（肾脏本身）内皮素、利钠肽类、类花生酸类

非血管活性激素1α-羟化酶红细胞生成素泌尿系统疾病第一章总论二、肾脏疾病的评估（一）估计疾病病程：急性、慢性（二）尿液检查：是诊断有无肾脏损伤的主要依据。

常规尿液检查：一般性状、生化分析、尿沉渣有形成分镜检

1.蛋白尿定义：每日尿蛋白持续超过150mg或尿蛋白/肌酐比率＞200mg/g称蛋白尿。

1）生理性蛋白尿：功能性蛋白尿、体位性蛋白尿

2）肾小球性蛋白尿:肾小球毛细血管屏障损伤

3）肾小管性蛋白尿:肾小管受损或功能紊乱

4）溢出性蛋白尿:血中低分子量蛋白异常增多泌尿系统疾病第一章总论二、肾脏疾病的评估（二）尿液检查

2.血尿：新鲜尿离心沉淀后红细胞计数＞3/HP

肉眼血尿和镜下血尿3.管型尿

蛋白质在肾小管内凝固4.白细胞尿、脓尿和细菌尿

白细胞尿：新鲜离心尿液白细胞＞5/HP

或12小时尿＞100万

蜕变的白细胞称脓细胞清洁外阴后无菌技术采集的中段尿标本，涂片每个HP

均可见细菌，或培养菌落计数＞105个/ml为细菌尿。泌尿系统疾病第一章总论二、肾脏疾病的评估（三）肾小球滤过率测定

肾在单位时间内清除血浆中某一物质的能力，常以Ccr测定正常值平均在100+-10ml/min左右，

sCr、BUN不能准确反映GFRCcr=尿Cr×尿量/血CrCockroft-Gault公式；MDRD公式

（四）影像学检查

超声、静脉尿路造影、CT、MRI、肾血管造影、放射