碘缺乏病防治研究

碘缺乏病防治与研究河南省疾病预防控制中心郑合明2008年10月一、我国碘缺乏病历史二、碘缺乏病的流行状况三、碘、甲状腺与脑发育四、人体生理需碘量五、我国当前碘营养状况和防治策略的评估六、对主要监测指标的认识和使用七、全民食盐加碘的益处和副作用八、高碘问题一、我国碘缺乏病历史最早记载书籍为我国神农皇帝（公元前2838~2698年）的《神农本草》.《山海经》（公元前770~220年）中明确提出甲状腺肿的发生与水质不好有关.隋代巢元方所著的《诸病源候论》（公元610年）更明确地提出瘿病与水土有密切的关系。唐代名医孙思邈（公元682年）所著的《千金翼方》中，有治瘿的方剂（都含有海藻、昆布、海蛤等海产物）。在我国，IDD防治开始于四十年代，姚寻源、姚永政对云南省37个县进行了地甲肿调查，并在此基础上进行了食盐加碘防治。五十年代末，我国学者报告了安徽大别山区的地克病。我省在五十年代末开始在4大山区开始调查并实施食盐加碘防治。碘缺乏病的病因碘摄入不足营养不良水源污染甲状腺功能障碍碘缺乏病主要包含克汀病新生儿甲状腺功能减低甲状腺肿智力发育障碍体格发育障碍单纯聋哑碘性甲状腺功能亢进（一）定义机体因缺碘而导致的一系列障碍被统称为碘缺乏病（IodineDeficiencyDisorders,简称IDD）。地方病机体的缺碘是与人类所生存的自然环境的碘缺乏有关，故它也是一种地方病；营养缺乏症由于碘作为一种微量元素是机体不可缺少的营养物质，因此该病的本质是一种营养缺乏症；内分泌疾病碘元素是合成甲状腺激素所必需的基本原料，碘缺乏病实际上是由于甲状腺激素合成不足而导致的病理障碍，故实质上也属于内分泌疾病。（二）碘缺乏的疾病谱碘缺乏病的临床表现主要取决于缺碘的程度（轻、中、重）、缺碘时，机体所处的发育时期（胎儿期、新生儿期、婴幼儿期、青春期、成人期）以及机体对缺碘的反应性或对缺碘的适应代偿能力。人类对碘缺乏的认识，首先是从地方性甲状腺肿（地甲肿）和地方性克汀病（地克病）开始的，但是其危害远不是这两种表现形式。它的损害是由轻到重的一个广泛谱带，不仅表现在亲代，还累及子代，影响妇女的生育能力，特别是造成为数众多的以轻度智力落后为主要特征的亚临床型克汀病。

碘缺乏的疾病谱带胎儿期：流产、死产、先天畸形、围产期死亡率增加、婴幼儿期死亡率增加、地方性克汀病

神经型：智力落后、聋哑、斜视、痉挛性瘫痪、不同程度的步态和姿态异常。

粘肿型：粘液性水肿，体格矮小，智力落后，神经运动功能发育落后，胎儿甲状腺功能减退（甲减）。碘缺乏的疾病谱带新生儿期：新生儿甲减、新生儿甲状腺肿。儿童期和青春期：甲状腺肿、青春期甲减、亚临床型克汀病、智力发育障碍、体格发育障碍、单纯聋哑。成人期：甲状腺肿及其并发症、甲减、智力障碍、碘性甲亢。（三）防治历史在IDD谱带中最为人们所熟知的两种疾病是地甲肿和地克病。这两种疾病作为古老的疾病，在中外历史中均有记载。（三）防治历史古代时期：最早记载甲状腺肿的书籍为我国神农皇帝（公元前2838~2698年）的《神农本草》，在书中提到碘含量丰富的海藻是治疗瘿（即甲状腺肿）的良药。“山海经”一书（公元前七世纪）提出本病是水土病；晋代葛洪（公元四世纪）提出用海藻和昆布治疗甲状腺肿；唐代名医王焘（公元752年）所著的《外台秘要》中提出用羊的甲状腺来治疗瘿病。

古代时期并没有认识到碘营养问题，只是停留在对“疾病”的描述和治疗上，而且对“疾病”的了解也只限于“甲状腺肿”。（三）防治历史近代时期：中国的碘缺乏病的研究除了古代医学文献记载之外，较早的记载为沙皇俄国的马达汉（CarlGutavMannerheim），1905年他在新疆南疆（叶尔羌）的见闻录中写到：“另一种奇特的现象是人们脖子上长着奇大无比的甲状腺瘤。据说这种病是水引起的，得病的人很多，几乎认为是正常的，根本没办法治。近代姚寻源和姚永政于1940年在云南37个县的调查报告，是近代中国学者所做的最重要的一次流行病学报告，他们同时在一平浪盐矿进行食盐加碘，对云南部分县进行碘盐干预，该工作因后来抗日战争而中断。在1949年以前没有国家的防治规划来干预碘缺乏的公共卫生问题，也未能认识“地方克汀病”。（三）防治历史新中国成立以后（1）碘缺乏病的发现与再发现时期及其防治对策（1949-1992）

碘缺乏病的发现时期（50-70年代）

碘缺乏病的再发现时期（70年代-1992年）

（2）碘缺乏防治显著效果时期（1993-2000年）

（3）碘缺乏的可持续消除时期（2000年以后）

（四）碘缺乏病防治转归根据碘缺乏病的定义，所有的缺碘损害都可通过纠正碘缺乏而得到预防；多数发育障碍可通过碘缺乏的纠正而得到有效治疗；但有的损害，如胎儿期的障碍、智力发育障碍则是不可逆的或大部不可逆的。二、碘缺乏病的流行状况全球IDD流行状况

人口受IDD危害的人口地甲病地克病地区（百万）人口（百万）%人口（百万）%人口（百万）%非洲55018132.88615.61.10.2美洲72716823.1638.70.60.9东地中海40617342.69322.90.92.3欧洲84714116.79711.40.91.1东南亚135548635.917613.03.21.9西太平洋155342327.21419.04.52.9合计5438157228.965512.011.22.02000年

受IDD威胁的国家已至130个，人口22亿，平均智商丢失13.6。2001年

2/3的人群覆盖了合格碘盐，比90年代提高了一倍；有9千万新生儿受到了碘的保护，5千万新生儿没有受到碘的保护。与1990年世界首脑会议规定的到2000年实际消除IDD仍存在距离。

今后对IDD的宣传不应仅放在甲肿上，而应重点宣传缺碘所造成的脑发育障碍。河南省碘缺乏病流行情况2005全省IDD状态8~10岁儿童甲肿率触诊法为4.56%，B超法甲状腺肿大率为2.75%。盐碘均值为29.2mg/kg，合格碘盐食用率为95.17%，碘盐覆盖率为97.67%，非碘盐率为2.67%。尿碘水平中位数:315μg/L河南省鲁山县IDD防治对比指标1958（防治前）1991（防治后）甲肿率31.23%2.26%克汀病0.33%无新生克汀病人留级率50%2%智商72（79年）100农业产值（元）19.0280.0年人均收入（元）20173

三、碘、甲状腺与脑发育(一)碘在人体的分布人体内约含碘30mg(20-50mg)，相当于每kg体重0.5mg碘(与居住环境和每日的碘摄入量有关)。甲状腺储备的碘约可供2-3个月分泌甲状腺激素之用。除甲状腺外，肾脏、唾液腺、胃液腺、乳腺等也可从血液中浓集少量的碘。组织器官中的碘主要是有机碘，无机碘很少。血液中的碘主要是蛋白结合碘（PBI），其含碘量(30-60

g/L)与海水相近似。（二）碘是参与合成甲状腺激素的必需微量元素血I－甲状腺细胞I－的氧化,碘的有机化(与酪氨酸结合、偶联)以胶质形式储存于滤泡腔内Na+I-转运体TPO微绒毛滤泡腔内胶质甲状腺细胞T4、T3MIT、DITI－再利用血循环胞饮溶酶体水解脱碘酶肝内脱碘（三）甲状腺激素的生物效应(1)产热作用：它能促进体内物质分解代谢而产生热量和能量，从而维持正常体温、保持正常生命活动。当甲状腺激素不足时，病人除了出现甲状腺肿外，还可以表现为无力、劳动能力低下、体温低、无欲望，严重者出现粘液水肿；(2)对生长发育的作用：它能促进骨骼、肌肉、性功能的发育。甲状腺激素缺乏时，病人表现为体格矮小、体重轻、上身长而下身短、性发育落后、生育能力低下等；(3)促进脑发育：神经系统及脑的发育依赖甲状腺激素，一旦缺乏会导致脑发育落后，出生后表现为程度不同的智力障碍，严重的就是克汀病，较轻的只是表现轻度智力落后（智商为50-69）或伴有其它系统轻度障碍，称之为亚克汀。（四）人脑发育的临界期人类大脑的发育有两个临界期：（1）胚胎发育的第10-18周(相当于妊娠第3个月-第5个月)；（2）出生前3个月到生后1-2年内(尤其生后半年内)：大鼠大脑发育临界期：（1）妊娠18-20天（2）生后25天之内（最关键为生后第10-12天）。（五）妊娠与碘1.妊娠期间母体甲状腺功能：

妊娠期间对甲状腺激素的需求量增加，甲状腺可利用的碘减少；因此妊娠期间母体甲状腺一般处于刺激状态，也是母体甲状腺对妊娠的一种生理学适应；

妊娠期间在碘摄入不足情况下，母体甲状腺会从生理性适应发展到病理性改变。约有20%（多见于边缘性低碘摄入）的孕妇可能发生血清TSH低于正常下限（由于垂体－甲状腺轴的负反馈作用）2.

妊娠期间母体碘代谢：

正常健康妇女在妊娠期间可能发生可利用性碘减少①妊娠期间由于肾对碘的清除率增加而造成内源性使碘丢失，并随着妊娠时间延长这种碘丢失愈加严重；②到妊娠的后半期时，由于母体无机碘池转向了胎儿－胎盘复合体以保证胎儿合成足够的甲状腺激素，而使母体碘丢失更加严重了；③某些孕妇由于饮食习惯或妊娠性食欲改变等影响碘的摄入。

如果整个妊娠期间孕妇每日摄碘量达150-200

g，上述碘丢失几乎不重要；如果每日摄碘在50-100

g，就会发生相对碘缺乏；一旦发生妊娠期间碘缺乏，由于对激素需求增加，而母体可利用性碘减少，则导致母体甲状腺过渡刺激，会产生两个主要后果：①相对性低甲状腺素血症；②甲肿形成。上述两个后果不仅会发生在孕妇，同时也会发生在胎儿，因此势必影响胎儿的正常脑发育。（六）脑发育依赖甲状腺激素的时限性

研究证明，神经系统的发育有着严格的时限性以及对甲状腺激素的依赖性；

一旦过了脑发育的关键期，即使补碘可能也不会使脑发育完全恢复正常；

保证胚胎期及生后早期（即孕妇、哺乳期妇女以及0-2岁的婴幼儿）的碘营养是预防缺碘性智力障碍的根本措施；

胚胎期和生后新生儿期有来自母体及其子代两个方面的碘缺乏导致的甲状腺激素缺乏，由于缺乏程度、发生缺乏时间各有不同，则会对其子代所产生的损伤部位、损伤程度也截然不同，

最终将导致不同程度的智力落后、神经运动障碍、聋哑以及不同程度的体格发育障碍以及甲状腺功能低下等种种临床症状和体征。四、人体生理需碘量（一）婴幼儿的摄碘量1.0-3岁婴幼儿每日摄碘量为90g；2.乳汁摄入量为150ml/kg/d；3.尿量为400-600ml；4.如果乳汁碘含量在100g/L以上，则婴幼儿的尿碘水平应在150-220g/L；5.早产儿的碘摄入量应加倍，乳汁碘应在200g/L以上；6.婴幼儿尿碘大于500g/L，可发生Wolff-Chaikoff效应。婴幼儿碘缺乏的证据（病区）1.婴幼儿尿碘：50-60g/L相当于每日摄入25-30g碘，则TSH增高（>50mU/L）2.婴幼儿尿碘：10-20g/LTSH>100mU/L,10%新生儿出现甲低3.婴幼儿血清T4：<30g/L（39nmol/L）发生粘肿型克汀病（二）孕妇对碘的需要量1.母亲和胎儿的双重需要；2.孕妇肾碘清除率增高；3.孕妇肝脏合成甲状腺结合球蛋白增加，使FT4、FT3降低；4.孕妇碘摄入量不得低于165g/d（孕妇所需甲状腺激素的含碘量不得低于100g/d）；5.为防止胎儿脑发育落后，孕妇适宜碘摄入量应为200-250g/d孕期妇女的碘代谢--内源性碘丢失指标围产期妇女育龄非妊娠妇女肾血浆流量(ml/min)肾小球滤过率(ml/min)1200增加50％800－天津市妇女肾碘清除率(ml/min)血浆无机碘（

g/L）N=31(围产期妇女)70.9752.590.9200.445N=3243.9724.111.6320.936新疆阿克苏妇女肾碘清除率(ml/min)血浆无机碘（

g/L）N=21（孕妇）8.414.510.1600.104N=344.852.250.5160.432孕妇的尿碘浓度和内源性碘丢失尿碘中位数（

g/L）24h尿碘量（

g）内源性碘丢失（

g）推测实际尿碘（

g/L）1502259090200300120120250375150150碘摄入的推荐量（2001年）年龄RDA（g/d）WHO/UNICEF/ICCIDD中国美国0-6月9050110(AI)7-12月9050130(AI)1-8岁9090909-13岁12012012014-成人150150150孕妇200200220哺乳妇女200200290评估儿童碘营养和尿碘中位数的流行病原则

尿碘中位数（ug/L）碘摄入碘营养<20不足严重碘缺乏20-49不足中度碘缺乏50-99不足轻度碘缺乏100-200适宜理想200-299大于适宜量食盐加碘后5-10年内对碘敏感的人群存在碘性甲亢的危险性>300过多存在对健康副作用的危险性（碘性甲亢，自身免疫性甲状腺疾病）WHO/UNICEF/ICCIDD2001五、我国当前碘营养状况

和防治策略的评估（一）1995－2005碘营养变化情况1995－2005年尿碘分布1995-2005年河南省尿碘中位数变化趋势1995-2005碘盐覆盖率

1995-2002年河南省碘盐质量变化趋势1995-2005年甲肿率下降情况1995-2005年

河南省儿童甲状腺肿大率变化趋势5％WHO推荐标准(2004)

<100

µg/L碘缺乏100-300µg/L碘适宜>300µg/L碘过量河南2005年调查的碘营养状况

尿碘水平:315μg/L盐碘水平:29.2mg/kg甲肿率:触诊:4.56%超声:2.75%

育龄妇女尿碘水平：192.4ug/L（郑州）

227.9ug/L（焦作）240.0ug/L（南阳）(二)几个需要强调的问题1、我国目前人群总体碘营养水平处于国际组织建议的可接受水平，碘摄入量基本合理。2、我国当前不存在碘过量的问题，五次全国碘缺乏病监测结果表明人群尿碘水平渐趋合理。3、我国当前不存在因实施全民食盐加碘（USI）而造成的高碘性甲状腺肿的流行。4、非碘盐冲击仍是当前防治中的主要问题，它不仅发生在中西部尚未达到IDD消除标准的地区，也同样发生在已达标的地区。5、加强执法，落实《食盐加碘消除碘缺乏危害管理条例》是当前防治工作的紧迫任务。

6、应当使因治疗需要而不宜食用碘盐的病人能容易购得不加碘食盐。在高碘病区和高碘地区停供碘盐

7、

重点人群，尤其是孕妇和哺乳妇女可能存在碘缺乏纠正不足的问题应高度重视，建议把孕妇尿碘水平列入未来的监测指标中去。

8、

对已达标地区应主要关注可持续消除IDD机制的建立和正常运转。（三）对碘过多（尿碘大于300

g/L）的解释概述1.机体对高剂量碘的耐受性变化颇大，多数人一天摄入几毫克或更多的碘没有明显的问题；2.副作用发生在长期缺碘的人群而快速补碘之后；仅发生于对碘敏感的人群组；仅发生在食盐加碘后的5-10年内；3.食盐加碘10年后，尿碘大于300

g/L也不会发生副作用，这一点已在长期实施食盐加碘国家中的人群得到了证实；4.可接受的碘营养水平：对于IDD的消除，如果尿碘中位数不大于300

g/L，就认为达到了可接受的碘营养水平。WHO/UNICEF/ICCIDD2001（四）小结：1

碘摄入量的安全范围：50-1000µg/天；2

推荐的碘摄入量：150-300µg/天；3推荐的盐碘水平：20-40ppm（mg/kg）；4

可接受的碘营养状态：尿碘不大于300µg/L

六、对主要监测指标的认识和使用（一）尿碘：（1）个体间的尿碘值变化很大，与每天摄入食物的碘含量、个体的生理状态、出汗量和饮水量等因素有关。仅凭个体的一次随意尿的尿碘值来判定该个体的碘营养状况是不准确的，也是不科学的。（2）从消除碘缺乏病的公共卫生问题出发，我们更关心群体的尿碘水平，当标本量足够时可减少个体因素对尿碘水平的影响，因此足够样本量的群体尿碘值完全可以反映该地区人群的碘营养水平。（3）仅依据尿碘中位数大于100μg/L时，尚不能全面准确地评价人群的碘营养水平。还要考虑小于50μg/L的比例宁夏、青海、海南等省在1995－2002年时，尿碘中位数在100－150μg/L，尽管大于100μg/L，但尿碘值小于50μg/L的比例仍大于20％，说明碘缺乏纠正并不彻底。

儿童的尿碘中位数低于150μg/L时，应值得考虑和重视。年代省尿碘中位数(μg/L)尿碘<50μg/L(%)1995宁夏118.225.61997青海127.520.82002青海146.421.91997海南104.621.41999海南103.023.62002海南131.120.2（4）评估儿童碘营养和尿碘中位数的流行病原则尿碘中位数µg/d碘摄入碘营养<20不足严重碘缺乏20-49不足中度碘缺乏50-99不足轻度碘缺乏100-200适宜理想201-299大于适宜量食盐加碘后5-10年内对碘敏感的人群存在甲亢的危险性

>300过多存在对健康副作用的危险性（碘性甲亢，自身免疫性甲状腺疾病）

（5）用于个体监测时的方法与注意事项要想根据尿碘水平客观判断某一个人的碘营养状况，必须结合监测对象的通常饮食情况（饮食结构、碘盐摄入情况等)、是否存在妊娠合并症（妊娠反应、呕吐、水肿、而影响进食和进盐）等进行综合评价，才能有把握对个人的碘营养水平做出比较客观、准确的估计，以便及时采取补碘措施收集样品与测定方法1、收集24h尿液，记录尿量并测定尿碘计算出24h尿碘排泄量。以不小于200ug/L评价。2、收集随意一次尿液，同时测定尿碘和尿肌酐，然后计算出二者比值，其结果仅是相当于1g尿肌酐所对应的碘，再乘以每日尿肌酐排泄量得到24h尿碘排泄量。会发生尿碘排泄量增高的假象。3、连续多次收集随意一次尿，根据其平均水平进行综合评价。以不小于150ug/L评价。4、随意一次尿，以不小于200ug/L评价。注意事项1、应嘱咐监测对象在收集尿样的前几日和当日保持通常饮食状态，不要食用高碘饮食或服用含碘药物，以避免因偶然的高碘摄入影响对碘营养水平的判断。2、应询问和了解监测对象的通常饮食情况（包括饮食结构碘盐摄入情况等），以及是否存在妊娠合并症（妊娠反应呕吐、水肿等’而影响进食和进盐），然后再根据尿碘的监测结果进行综合评价，才能有把握对个人的碘营养水平做出比较客观、准确的估计，及时采取补碘措施。对孕妇的监测应跟踪整个妊娠期间，一般3～4次。妊娠早期、妊娠中期、妊娠晚期、分娩前期。对于哺乳妇女的监测应跟踪一年左右的哺乳期间，也应测定3～4次，每个季度一次为宜。乳汁碘是用于哺乳妇女碘营养监测的另一个简便可行的指标已有研究表明，乳汁碘与哺乳妇女的碘摄入量以及尿碘水平极为相关，因此乳汁碘完全可以作为哺乳妇女碘营养监测的良好指标。乳汁样品容易收集，乳汁碘的测定有望得到标准化方法。乳汁碘的评价标准有据可依，根据许多学者以及国际组织的推荐意见，100～200ug/L乳汁碘足以保证其婴幼儿的正常发育。所以对于哺乳妇女，除了尿碘指标之外，乳汁碘可以作为另一个简便可行的监测指标。（二）甲肿率当碘缺乏而且没有碘干预时，甲肿率是与尿碘水平呈负相关，实施碘盐以后，这种相关在一定时间内是不存在的。（高碘时甲肿率与尿碘呈正相关）甲肿率的变化相对滞后，在碘缺乏或高碘持续3～6个月后发生变化。（三）碘盐是一个消除碘缺乏病的进程指标。碘盐质量敏感的反映在尿碘水平上。是一个必须高度重视的指标。（新疆问题）七、全民食盐加碘的益处和副作用我国碘缺乏病可持续消除的历史进程（技术指标）

可持续消除碘缺乏病的指标1995年1997年1999年2002年2005年进程指标：碘盐碘盐覆盖率（％）80.290.293.995.294.9合格碘盐食用率（％）39.969.080.688.990.2居民户盐碘中位数（mg/kg）16.237.042.331.430.8

生化指标：尿碘<50μg/L的比例（％）13.33.53.35.8尿碘中位数（μg/L）164.8330.2306.6241.2246.3

病情指标：甲状腺肿大率（％）触诊法20.410.98.85.85.0甲状腺肿大率（％）B超法-9.68.05.64.0

2000年全国的考核评估：17个省消除IDD；7个省基本消除，两者（共22个省）占全国的77%，其甲肿率在6.