鼻科病证：鼻疔的诊疗

鼻科病证：鼻疔的诊疗鼻疔是指发生于鼻尖、鼻翼、鼻前庭及其附近部位的疔疮，因其形小根紧，状若钉盖，故名。如齐德之《外科精义》卷上说：“夫疔疮者，以其疮形如疔盖之状者是也。”相当于西医鼻疖。一般数日可愈，若因邪毒壅盛或处理不当，可出现鼻疔走黄之症，则相当于西医海绵窦血栓性静脉炎，可危及生命。[历史沿革]《素问·真气通天论》有“疔”之名。鼻疔之症，最早见于汉代《中藏经》卷中，谓之白丁，指出：“白丁者，起于右鼻下，初起如粟米，根赤头白，或顽麻或痛痒，使人憎寒，头痛，状若伤寒，不欲饮食，胸膈满闷、喘促、昏冒者死。未者可治。此疾不过五日祸必至矣。”从而最早描述了鼻疔的临床特点及其“疔疮走黄”的危候。在病因病理方面，亦指出：“五丁者，皆由喜怒忧思，冲冒寒暑，恣饮醇酒，多嗜甘肥毒鱼酢酱……之所为也。畜其毒邪浸渍脏腑，久而不散，始变而成。”汉代至元代，有关鼻疔的医籍文献较少。明·陈实功《外科正宗》卷四始有“鼻疔”之名，指出：“鼻疔生于鼻内，痛引脑门，不能运气，胀塞鼻窍，甚者唇腮俱肿……以上之症，俱先针刺，次行发汗，仍照疔类调治。”说明此病较危急，治须针药并施。清·吴谦《医宗金鉴·外科心法要诀》正式将本病定名为“鼻疔”。认为属“肺经火毒拧结而成”，并指出：“此症初起之时，须当速治，迟则毒气内攻，以致神昏、呕哕、鼻肿如瓶者逆。”又顾世澄《疡医大全》亦说：“鼻疔乃忧郁太过，劳伤太重，脏腑毒气传经络而成。二三日神思困倦，筋骨酸痛；四五日寒热交作，毒气攻心，头肿大；八九日呕逆昏迷，痰气升促，十难救一。医者不可不察。”从而清楚地描述了鼻疔从发病至鼻疔走黄的病理全过程。【病因病理】1．风热犯鼻：因挖鼻、拔鼻毛伤损鼻窍肌肤，风热邪毒乘虚侵袭，致生疔疮。2．热毒攻鼻：恣食膏梁厚味、醇酒、辛辣炙煿之物，或鼻疔初起失治，邪毒内传，脾肺积热，火毒结聚，循经上攻鼻窍。如《素问·生气通天论》说：“膏梁之变，足生大疔。”3．邪毒内陷：头为诸阳之首，鼻为血脉多聚之处，其脉络内通于脑。鼻疔若火毒势猛，或早期失治、误治，妄行挤压；或气血亏虚，正不胜邪，疔毒乘势走窜，入侵营血，内陷心包，则变为疔疮走黄之症（鼻源性颅内并发症）。【临床表现】[病史]多有挖鼻、拔鼻毛损伤鼻部病史,或糖尿病史。[症状]鼻部或鼻前庭灼热肿痛或跳痛，可伴周身不适等症。[检查]病初起，鼻前庭、鼻尖、鼻翼等处丘状隆起，周围发红发硬；成脓后，疮顶出现黄白色脓点或脓栓。疖肿多为１个。病重者可出现同侧上唇、面颊和下睑红肿热痛。若出现鼻疔走黄，则疮顶紫暗，顶陷无脓，根脚散漫，鼻肿如瓶，患侧或双侧睑肿合缝，结膜水肿，眼球突出不转，甚则失明。眼底检查见静脉怒张，视乳头水肿。全身见憎寒壮热、头痛如劈等症。【辨证论治】1．风热犯鼻证[主证]病初起，外鼻或鼻前庭处轻微疼痛，灼热，或麻或痒。检查见患处局限性焮红，如粟粒状隆起，形小，根脚坚硬。舌质略红，苔薄，脉浮弦数等肺卫风热表证。[证候分析]风热邪毒侵袭鼻窍，与气血搏结，聚而不散，蒸灼肌肤，气血壅滞则患处焮红疼痛；初起病轻，故患处如粟粒状隆起，形小根紧；气血凝滞，络脉痹阻，则麻木；风胜则痒。[治法]疏风清热，解毒消肿。[方药]五味消毒饮加荆芥、黄芩、赤芍。方中金银花、野菊花、天葵子清热解毒，蒲公英、紫花地丁、赤芍清热凉血，消肿止痛；荆芥疏风祛邪，黄芩清肺泻热。2．热毒攻鼻证[主证]患处肿痛甚，或呈跳痛。检查见外鼻或鼻前庭处疔肿高突，表面有黄白色脓点。病重者，可见同侧上唇、面部、下睑处亦有肿胀发红。或伴发热，口干渴，大便秘结，舌质红，苔黄，脉数等热毒壅盛证。[证候分析]《灵枢·痈疽》说：“大热不止，热胜则腐肉，肉腐则为脓。”热毒结聚肌肤，气血壅滞酿脓，则患处肿痛较甚，或呈跳痛。脓成未溃则疔肿高突，顶部有黄白脓点。病甚者，热毒壅盛，向周围扩散，故可见同侧上唇、面部、下睑处亦有肿胀。[治法]泻火解毒，消肿止痛。[方药]大黄扫毒汤合黄连解毒汤。每６小时服药１次。方中黄连、黄芩清泄上焦心肺之火，黄柏泻下焦之火，栀子清三焦之火，大黄泻中焦之火，五药合用，苦寒直折，泻火解毒；花粉清热解毒，合以皂角刺、炮山甲、乳香、没药活血排脓，消肿止痛；薄荷、蜈蚣疏风散邪，通络止痛。3．邪毒内陷证[主证]疮头紫暗，顶陷无脓，根脚散漫，鼻肿如瓶，两目合缝，头痛如劈。伴憎寒壮热，烦躁，口渴，便秘，尿黄，呕吐，甚则神昏谵语，脊强背直。舌质红，苔黄厚燥，脉洪数或滑数。此属疔疮走黄之证。[证候分析]火毒势猛，正不胜邪，失治、误治，妄行挤压，邪毒走窜、内陷，故疮头紫暗，顶陷无脓，根脚散漫，鼻肿如瓶，两目合缝；邪毒上窜入脑，则头痛如辟；热毒壅盛，正邪相搏则憎寒壮热，热盛伤津则口渴引饮；热结于里则大便结、小便黄；热毒上攻，升降失调故呕吐；热毒内陷心包，心神受扰，则神昏谵语；热盛动风，则脊强背直；舌脉所见为火毒内盛之证。[治法]泻火解毒，清营凉血。[方药]黄连解毒汤合犀角地黄汤加减。黄连解毒汤泻火解毒，犀角地黄汤清营凉血解毒。宜配服六神丸加强解毒之力。若神昏谵语，加服安宫牛黄丸、至宝丹、紫雪丹之类；有脊强背直、抽搐等症，加钩藤、羚羊角、石决明、地龙之类，以镇肝息风止痉。【其他治疗】1．外敷法：用扫毒消肿散、六神丸、紫金锭之类研末，醋调外敷；或用野菊花、仙人掌、芙蓉叶、苦地胆、鱼腥草等，捣烂外敷患处；或内服药渣再煎取汁，湿热敷患处。2．排脓：脓已成熟，可让其自行溃破，或在无菌操作下以尖刀轻轻挑破脓头，勿将疮顶切开过多或挤压排脓，以免邪毒扩散，可用小镊子钳出脓栓，然后涂药膏。3．放血法：取同侧耳垂，以三棱针刺，挤出血10滴，每日１次。【预防护理】1．禁忌一切挤压、触碰、局部灸治及早期切开，以免邪毒扩散。2．忌醇酒厚味、辛辣炙煿之品，宜多食蔬菜、水果，保持大便通畅。3．戒除挖鼻、拔鼻毛的不卫生习惯，保持鼻部清洁卫生，提高机体抗病能力。【自学指导】1．鼻疔初起多因挖鼻、拔鼻毛伤损鼻窍肌肤，风热邪毒侵袭所致；病情发展，脾肺积热，火毒结聚，则成热毒攻鼻证；若正虚邪胜，或失治、误治，亦可致邪毒内陷而成疔疮走黄。2．鼻疔的临床表现比较典型，主要表现为鼻部或鼻前庭灼热肿痛或跳痛，并在鼻前庭、鼻尖、鼻翼等处见丘状隆起，周围发红发硬；成脓后，疮顶出现黄白色脓点或脓栓。根据这些局部症状与体征特点多可作出明确诊断。3．鼻疔的辨证论治可分三证。初起多为风热犯鼻证，局部病变尚轻，治以疏风清热，解毒消肿，五味消毒饮加减；极期多属热毒攻鼻证，局部肿痛剧，有黄白脓点，治宜泻火解毒，消肿止痛，用大黄扫毒汤合黄连解毒汤。若成疔疮走黄，则属邪毒内陷证，疮头紫暗，顶陷无脓，根脚散漫，鼻肿如瓶，两目合缝，头痛如劈，伴憎寒壮热等症，治宜泻火解毒，清营凉血，用黄连解毒汤合犀角地黄汤加减。4．鼻疔的护理中，最重要的是禁忌一切挤压、触碰、局部灸治，以免邪毒扩散。【参考文献资料】1．西医认为本病是鼻前庭毛囊、皮脂腺或汗腺的局限性化脓性炎症，致病菌多为金黄色葡萄球菌。本病的发生主要由挖鼻或拔鼻毛致鼻前庭感染，或继发于慢性鼻前庭炎，在糖尿病患者、抵抗力低弱者更易发生。（摘自《中西医结合耳鼻咽喉科学》P218