经鼻高流量氧疗vs无创正压通气如何选择

经鼻高流量氧疗vs无创正压通气如何选择经鼻高流量氧疗改编自ParkeRL,etal.RespirCare2011;56:1151-5.经鼻高流量氧疗（Highflownasalcannula,HFNC）通过无需密封的鼻塞导管直接将一定氧浓度的空氧混合高流量气体输送给患者的一种氧疗方式HFNC的组成部分传统氧疗/NPPV/HFNC传统氧疗无创正压通气经鼻高流量氧疗氧流量：最高15L/min，氧浓度不准确气道湿化：无加热湿化器氧流量：最高60L/min，氧浓度准确气道湿化：有加热湿化器氧浓度、气道湿化、通气支持耐受性差传统氧疗无创正压通气经鼻高流量氧疗国产品牌技术优势传统氧疗无创正压通气经鼻高流量氧疗传统氧疗无创正压通气经鼻高流量氧疗传统氧疗无创正压通气经鼻高流量氧疗传统氧疗无创正压通气经鼻高流量氧疗HFNC的生理学效应气道湿化不足的危害

损害鼻粘膜结构和功能

增加鼻腔阻力

增加呼吸功

增加气管插管难度

依从性差气道湿化ParkeRL,etal.RespirCare2011;56:1151-5.气道正压与流量正相关，口腔是否闭合影响明显呼气末气道正压效应40lpm：13次/分HFNC(20L/min)/NIV，时间6周，每日至少5hBräunlichJ，etal.JAMA2016;315:1354-61.JApplPhysiol(1985)2015;118:1525-32.10例心衰稳定期患者：心功能Ⅲ级（NYHA）、LVEF≦45%。曾经执著，才能放下执著。急性低氧性呼衰、拔管后使用、慢阻肺稳定期主要研究终点为28天插管率，次要研究终点为ICU病死率、90天病死率、无机械通气天数、住ICU天数。VitalFM,etal.RocaO,etal.ParkeRL,etal.MöllerW,etal.JApplPhysiol(1985)2015;118:1525-32.上气道模型中气体清除速率与流量正相关减少死腔通气PhamTM,etal.PediatrPulmonol2015;50:713-20.HFNC时膈肌电活动显著降低降低上气道阻力减少呼吸功HFNC的临床应用FratJP,etal.ReapirCare2015;60:170-8.前瞻性观察性研究：急性低氧性呼衰患者（PaO2/FiO2≦300）急性低氧性呼吸衰竭FratJP,etal.NEnglJMed2015;372:2185-96.研究方案FratJP,etal.NEnglJMed2015;372:2185-96.HFNC耐受性优于NPPVFratJP,etal.NEnglJMed2015;372:2185-96.改善氧合NPPV优于HFNCFratJP,etal.NEnglJMed2015;372:2185-96.Frat等：多中心RCT：法国、比利时23个ICU，310例急性呼衰患者（PaO2/FiO2≦300且PaCO2≦45）。随机分为三组（HFNC、标准氧疗、NIV）。主要研究终点为28天插管率，次要研究终点为ICU病死率、90天病死率、无机械通气天数、住ICU天数。28天插管率无显著差异FratJP,etal.NEnglJMed2015;372:2185-96.28天插管率：氧合指数≦200的患者HFNC组显著降低FratJP,etal.NEnglJMed2015;372:2185-96.病死率HFNC组显著下降TuG,etal.TransplantProc2017;49:1325-30.回顾性研究：肾移植受者肺炎导致的急性呼吸衰竭（PaO2/FiO2<200且PaCO2≦45）TuG,etal.TransplantProc2017;49:1325-30.HFNC增加了无机械通气天数，且有降低插管率的趋势TuG,etal.TransplantProc2017;49:1325-30.HFNC并发症少NiYN,etal.Chest2017;151:764-75.Meta分析：18项研究，3881例ARF患者

（HFNC1893例、NPPV934例、COT1054例）HFNC与COT相比

HFNC显著降低插管率（OR0.47[95%CI,0.27-0.84];Z=2.55,p=0.01）

HFNC未能降低ICU病死率（OR0.65[95%CI,0.37-1.13];Z=1.53,p=0.13）HFNC与NPPV相比

HFNC未能降低插管率（OR0.73[95%CI,0.47-1.13];Z=1.40,p=0.16）

HFNC未能降低ICU病死率（OR0.63[95%CI,0.34-1.18];Z=1.44,p=0.15）OuelletteDR,etal.Chest2017;151:166-80.拔管失败危险因素

年龄大

存在合并症如COPD或充血性心衰SBT过程中高碳酸血症

拔管后预防性使用MaqqioreSM,etal.AmJRespirCritCareMed2014;190:282-8.HFNC与文丘里面罩相比（拔管前PaO2/FiO2≦300患者）减少再插管率MaqqioreSM,etal.AmJRespirCritCareMed2014;190:282-8.HFNC改善氧合、增加舒适性HernándezG,etal.JAMA2016;316:1565-74.拔管失败高风险患者，HFNC与NPPV进行比较

HernándezG,etal.JAMA2016;316:1565-74.HFNC与NPPV疗效相当

（再插管率、拔管后呼吸衰竭发生率）HFNC副反应低于NPPV

（因不耐受需停止治疗达方案要求时间的至少25%）0vs.42.9%，p<0.001

HernándezG,etal.JAMA2016;315:1354-61.HFNC显著降低72h再插管率

4.9%vs.12.2%,p=0.004

拔管失败低风险患者，HFNC与传统氧疗进行比较

FraserJF,etal.Thorax2016;71:759-61.HFNC与LTOT相比，降低PCO2随机交叉试验：30例慢阻肺稳定期患者，LTOT（2-4L/min）/HFNC(30L/min),时间20min慢阻肺稳定期BräunlichJ，etal.MultidiscipRespirMed2015;10:27.HFNC与NPPV相比，改善PCO2疗效相当一项交叉试验：11例慢阻肺稳定期患者（PCO2≧50mmHg）HFNC(20L/min)/NIV，时间6周，每日至少5hBräunlichJ，etal.MultidiscipRespirMed2015;10:27.HFNC与NPPV治疗后PCO2均较基线显著下降，但下降水平二者无差异VitalFM,etal.CochraneDatabaseSystRev,2013(5):CD005351.心力衰竭综述：32项研究/2916例患者NPPV能够降低心源性肺水肿患者死亡风险

RR=0.66(95%CI0.48–0.89)NPPV能够显著减少气管插管风险

RR=0.52(95%CI0.36–0.75)NPPV不增加急性心梗的发生率

RR=1.24（95%CI0.79–1.95）RocaO,etal.JCritCare2013;28:741-6.HFNC能够降低心脏前负荷10例心衰稳定期患者：心功能Ⅲ级（NYHA）、LVEF≦45%。HLNC20lpm×30min，之后40lpm×30min。主要观察指标：下腔静脉（IVC）塌陷率HFNC降低呼吸频率

基线：23次/分

20lpm：17次/分

40lpm：13次/分HR、BP、SO2无变化MakdeeO,etal.AnnEmergMed2017Jun7.(Epubaheadofprint)HFNC能够改善呼吸困难症状RCT：心源性肺水肿急诊第一小时COT（65例）vs.HFNC（63例）结果：HFNC能够改善呼吸困难症状以下指标无显著差异：住院日使用NIV插管率病死率BaudinF,etal.AnnIntensiveCare2017;7:55.支气管哮喘急性发作PICU收治的哮喘急性发作患儿39例重症患者使用HFNC（其中10例严重呼酸，pH<7.30）30例相对轻症患者使用标准氧疗总结HFNC的生理学效应

气道湿化、PEEP效应、减少死腔通气、降低其道阻力HFNC比NPPV舒适性好、副反应少HFNC在以下疾病中疗效优于传统氧疗，与NPPV相似

急性低氧性呼衰、拔管后使用、慢阻肺稳定期HFNC在以下疾病中具有潜在应用价值

心力衰竭、支气管哮喘急性发作感谢聆听！当无事时，应该像有事那样谨慎，当有事时，应像无事时那样镇静。因为漫长的旅途中，实在难以完全避免崎岖和坎坷。如果你不给自己烦恼，别人也永远不可能给你烦恼。因为你自己的内心，你放不下。我很平凡，但骨子里的我却很勇敢。世上所有美好的感情加在一起，也抵不上一桩高尚的行动。所谓“人”，就是你在它上面再加