硝酸银治疗烧伤创面的多中心随机对照研究

硝酸银治疗烧伤创面的多中心随机对照研究

伤口处理是烧伤治疗的重要组成部分。有效的局部抗菌药物可以预防和治疗伤口感染，伤口愈合，赢得手术和皮肤覆盖伤口的时间。硝酸银(AgNO3)溶液很早以前就成为烧伤治疗的外用药物,它能抑制烧伤创面大多数细菌的繁殖,且与许多药物相比经创面吸收进入全身循环的剂量很小,临床上鲜见对其过敏者。但AgNO3水溶液有易引起电解质紊乱、Ag+吸收、易变色污染环境及操作繁琐等不足。AgNO3软膏[商品名欣纳星,批准文号:国药准字H10960281,药品批号:赣药广审(文)200507O130,南昌立健药业有限公司]为AgNO3辅以硅油、明胶等基质制成的软膏剂,克服了上述不足。笔者单位参与开展多中心、随机和阳性药物平行同体对照研究,临床观察AgNO3软膏外用于Ⅱ度烧伤创面后发挥的作用,以评价其疗效。浅、深度的苯合合试验伤后72h内入院,烧伤总面积≤60%TBSA的患者。需排除:全身创面感染者;哺乳期、孕期的妇女;对多类药物有过敏史或近期有过敏性疾病者;有严重心脏病,如不稳定型心绞痛发作、心功能不全、心肌梗死者;有慢性肾脏疾病,肾功能不全,血清肌酐检测值>1.25倍正常值上限的患者;有明确的肝疾病,反映肝功能的指标天冬氨酸转氨酶(AST)及丙氨酸转氨酶(ALT)检测值均>1.5倍正常值上限的患者;有精神疾病的患者。选择4个中心(上海交通大学医学院瑞金医院烧伤科、第二军医大学长海医院全军烧伤中心、无锡市第三人民医院烧伤科、复旦大学金山医院烧伤科)的浅Ⅱ、深Ⅱ度烧伤患者作为试验对象,开展多中心、随机、阳性药物平行同体对照试验,每个中心30例,共120例。入选患者中浅Ⅱ度烧伤80例、深Ⅱ度40例,其中男99例、女21例,年龄(34±21)岁,烧伤总面积为(22±18)%TBSA。选择患者烧伤深度基本一致,面积约为100cm2、相邻或对称部位的2个创面进行同体对照。其中一个创面外用质量分数0.1%AgNO3软膏,为AgNO3组;另一个创面外用质量分数1%磺胺嘧啶银(SD-Ag)冷霜,为SD-Ag组。两组创面均用等渗盐水清洗,常规清创后涂药(厚度3mm),采用半暴露疗法或包扎疗法,隔日换药1次。浅Ⅱ度烧伤创面疗程为14d,深Ⅱ度烧伤创面疗程28d。检测浅Ⅱ度创面用药前及用药后3、10d和深Ⅱ度创面用药前及用药后10、20d的细菌培养阳性率。统计浅Ⅱ度创面用药后7、14d及深Ⅱ度创面用药后20、28d的愈合百分率及伤后创面完全愈合时间。(1)监测患者用药前后脉搏、体温、呼吸的变化,并检测血常规、尿常规及反映肝、肾功能的相关指标。(2)观察并记录患者试验期间出现的一切不良反应,判断其与受试药物间的关系属于下列哪种情况:肯定有关、很可能有关、可能有关、可能无关、肯定无关。根据前3种情况的数据合计药物不良反应率。浅Ⅱ度创面于用药后14d、深Ⅱ度创面于用药后28d判断药物疗效。将创面按照“痊愈”、“显效”、“有效”、“无效”分为4级。(1)痊愈:用药区创面愈合,全身症状消失。(2)显效:浅Ⅱ度创面用药区愈合90%以上,深Ⅱ度创面用药区愈合80%以上,全身症状明显好转。(3)有效:浅Ⅱ度创面用药区愈合50%～<90%,深Ⅱ度创面用药区愈合50%～<80%,全身症状好转。(4)无效:未达到“有效”标准,创面感染未能控制。部分数据以表示,应用SPSS10.0统计行t检验或χ2检验。两组患儿用药前后细菌培养情况比较1.烧伤后两组患者创面渗出液较多,达(++)甚至(+++),伴局部肿胀。随着病程的延长,创面渗出逐渐减少,肿胀逐渐消退。在创面渗出及肿胀方面两组无差异。AgNO3组用药及换药时创面疼痛感较SD-Ag组轻。2.浅Ⅱ度创面中,AgNO3组和SD-Ag组用药前及用药后3、10d创面细菌培养阳性率分别为11.25%、8.75%、2.50%和11.25%、13.75%、1.25%;深Ⅱ度创面中,两组用药前及用药后10、20d的细菌培养阳性率为22.50%、10.00%,10.00%和22.50%、20.00%、12.50%。相同深度的创面两组间比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。3.两组创面指定时相点的愈合率见表1。4.伤后两组创面完全愈合时间的比较见表2。5.用药前后患者脉搏、体温、呼吸无明显变化。实验室指标检查结果见表3。药物安全性观察未见患者发生与受试药物有关的不良反应。6.药物疗效分析结果显示,浅Ⅱ度烧伤的两组创面比较,“痊愈”、“显效”、“有效”的创面数差异有统计学意义(P<0.05),深Ⅱ度烧伤的两组创面比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表4。与sd-ag霜比较创面感染是烧伤患者死亡的主要原因。应用抗菌药物是防治创面感染的有效措施,其中银盐(主要为SD-Ag)为目前国内外应用最为普遍的药物成分。其机制主要为Ag+与细菌的DNA结合,且替代DNA分子中嘌呤和嘧啶之间的H+,使细菌丧失繁殖能力,从而达到杀菌的目的。常用的SD-Ag霜质量分数为1%,该霜剂在创面上释放出的Ag+亦可与上皮细胞DNA结合,影响上皮化进程,临床上部分创面应用SD-Ag霜后有加深现象可能与此有关。此外,磺胺类药物还可引起过敏性皮疹。本研究所用的AgNO3软膏是将AgNO3溶液改变剂型制成的亲水性基质软膏,基质中含有甘油、羧甲基纤维素钠,并与明胶等一起作为AgNO3的载体。明胶为胶原蛋白变性产物,含有大量脯氨酸、羟脯氨酸和甘氨酸,这些氨基酸是表皮细胞增殖所需的成分,对创面愈合有促进作用。AgNO3软膏的主药质量分数为0.1%,较常规SD-Ag霜的Ag+浓度低,因此对创面上皮细胞增殖的不良影响更小。本研究结果显示,AgNO3组的创面伤后完全愈合时间较SD-Ag组明显提前(P<0.01),可能就是其适宜的基质成分以及Ag+浓度综合作用的结果。前期的研究结果已证实,质量分数为0.5%的AgNO3软膏能抑制烧伤创面大多数常见菌,其体外抑菌作用与SD-Ag相当;在对烫伤大鼠感染创面的治疗中,其减少焦痂下细菌数量及促进创面修复的作用要强于SD-Ag。本研究结果显示,两组创面的细菌培养阳性率差异无统计学意义,提示AgNO3软膏与SD-Ag霜具有相近的抗菌作用,能有效防治烧伤创面感染。此外,AgNO3避免了磺胺类药物可能导致的过敏反应,本次研究中也未观察到与药物有关的不良反应。虽然部分患者的实验室检查指标在用药后出现不同程度的异常,主要是由烧伤疾病本身所引起。大部分患者随着病程的推进其实验室检查指标逐渐好转,各项指标的均值基本在正常范围内,总的来说A