大隐静脉曲张的外科治疗

大隐静脉曲张的外科治疗

大隐静脉是一种常见的疾病。采用大隐静脉的高张力去除、高张力的张力术后缝合、硬化剂注射等手术治疗，以及腔内垂直管和腔内电凝治疗。然而，术后深度静脉血栓形成的形成逐渐增加。2002年至2004年我院外科开展术前后抗凝治疗,预防此并发症,报告如下。临床数据1.肢体合并血栓性浅静脉炎临床检查组本组36例,男25例,女11例;年龄45～72岁。36例中19例为双侧病变,共55侧肢体实施手术,其中有4侧肢体合并足靴区皮肤溃疡,20侧肢体合并血栓性浅静脉炎,全部患肢彩色多普勒检查深静脉瓣膜功能2级45侧,1级15侧。手术采用三种方式,其中28侧肢体采用大隐静脉高位结扎加剥脱术,20侧肢体采用大隐静脉高位结扎加缝扎术,5侧肢体采用红宝石激光治疗术。2.大隐静脉高位国际注射组抗凝使用药物:低分子量肝素钙(速避林每支0.3ml,10250/mlUanti-XaWHO),脐周皮下注射,应用方案为小剂量短期应用,根据术式不同调整用药。全部病例于术前4h脐周皮下注射0.3ml,大隐静脉高位结扎加剥脱术患者于术后3d每日注射1次,每次用量0.3ml;大隐静脉高位结扎加曲张静脉缝扎术患者术后7d每日注射1次,每次用量0.3ml;红宝石激光治疗术患者除术中应用普通肝素外,术后用药3d,第1天0.6ml,术后第2、3天0.3ml。3.大隐静脉高血斑炎术后2周复形血案55侧患肢术后1周检查患肢无肿胀,腓肠肌无压痛,其中有6侧肢体于小腿和膝关节周围出现较大面积皮下淤血斑,发生于大隐静脉高位结扎加缝扎术患者4侧,红宝石激光治疗术患者2侧,且此2侧还合并轻度浅静脉炎,术后2周复查,6侧肢体淤血斑消退。术后1周、2周多普勒检查:全部肢体股浅、股深、、胫前、胫后静脉血管通畅,腓肠肌静脉丛未见曲张静脉及血栓,其中15例深静脉瓣膜功能由2级转为1级。术后并发症预防Virchow提出静脉血栓形成的三大因素,即静脉血流滞缓、静脉壁损伤和血液高凝状态。目前认为危险因素还包括:年龄、肥胖、血栓史、静脉曲张、手术、口服避孕药等。近年来国人生活条件改善,血脂血糖水平增高,日常活动量下降均已成为危险因素,因而深静脉血栓形成发病率逐渐上升且成为大隐静脉曲张术后重要并发症。对下肢静脉血栓预防有多种方式,而目前抗凝疗法在临床实践中逐步占据重要地位,最常用的药物是肝素类药物,预防应用肝素抗凝疗法可以使60%～75%外科患者避免发生深静脉血栓,尤其低分子肝素(lowmoleculeweightheparin,LMWH)。LMWH是通过裂解标准肝素制成的分子量较小的肝素,平均分子量4000～6500U,抗因子Xa的作用强而抗凝血酶的活性低,具有抗血栓形成作用而对凝血时间几乎无影响,故出血倾向弱,临床应用安全,无须监测凝血状态。我们应用的药品是低分子量肝素钙(Fraxiparine),生物利用度高,注射后抗因子Xa活性(>0.05U/ml)持续18h。LMWH可术前亦可术后给药,作为手术的一级预防最好术前开始给药,预防血栓效果好,北美多于术后应用,主要担心术中出血可能增加。考虑大隐静脉曲张手术创伤小、手术时间短,我们采用术前用药方式。1.种手术方式用药风险的比较静脉曲张手术患者恢复快,下床活动早,血栓风险相对集中在术后短期内,一般3d到1周,因此我们采用小剂量短期方案。当然不同手术方式有不同血栓形成风险,对三种手术方式我们分别调整用药的时间和剂量,经典术式的风险最小,我们采用术后4d用法,而对于缝扎术式因其原理是通过连续缝扎使皮下浅静脉形成血栓性浅静脉炎而机化闭塞,其向心发展形成深静脉血栓的风险相对大,故我们延长用药的时间至术后1周。红宝石激光治疗术是应用高能激光使静脉血管内膜破坏纤维化形成静脉炎而闭塞,对交通支不结扎,相对风险最大,但是手术时间短,局部麻醉,术后患者即下床活动,故我们除术中应用普通肝素外采用术后短期应用LMWH,术后第1天加倍剂量。2.围渗血对手术并发症的影响一般认为LMWH致出血倾向弱,我们体会术前4h用药0.3ml,术中出血的确较未用药病例出血多,但没有出现大范围渗血,不会影响手术操作及患者恢复。对于术后出血,我们观察,经典术式患肢未出现瘀斑、切口渗血、切口下血肿等现象。出现皮下瘀斑的6侧患肢发生在缝扎术和激光术患者,占6/27,我们考虑更多可能和手术方式及术后压迫包扎不佳相关,两种手术均破坏静脉血管壁致血液外渗,如术后压迫不佳则可出现大块淤血斑,此后手术我们加大压迫力度及时间,未再出现相似病例。3.大隐静脉血栓形成的效果患者均于术后1周消除患肢垂胀疼痛症状,查体患肢无肿胀,腓肠肌无压痛,通过彩色多普勒术后1～2周下肢血管多次检查,未见深静脉血栓斑块及腓肠肌静脉丛血栓影,说明这种小剂量LMWH治疗对静脉曲张术后抗凝效果肯定,除预防深静脉血栓形成外尚能促进患肢消除肿胀,早期恢复。总之大隐静脉曲张术后抗凝治