肠造口护理的进展

肠造口护理的进展

肠切除术是最常见的手术之一。全球每年由于结直肠癌、外伤、炎症及先天性畸形等而需行肠造口术者达数十万人之多,其中最常见的是回肠末端或结肠造口,俗称人工肛门。美国每年结肠造口约10万人,至今已有肠造口患者100万人;英国每年新增造口患者10多万人;香港约有7000~8000例结肠造口患者。喻德洪等估计,我国每年新增加的永久性肠造口者约10万人,累计肠造口者约达100万人,今后还有增加的趋势。由于造口患者是一个特殊的人群,造口对患者的心理、生理、社会等多方面均产生深刻的影响,因而肠造口患者的护理显得尤为重要。尽管肠造口手术发展已有200多年的历史,技术也日趋完善,但专业的肠造口治疗护理是在近几十年才得到发展与重视。现将近年来肠造口护理的进展综述如下。1术前护理1.1造口访问者由于造口术后患者身体的外观有较大改变,对患者打击很大,术前患者常会有抵触、恐惧、绝望、疑虑、紧张、焦虑或抑郁心理,因此术前访视并给患者做心理辅导是必要的。近年来,开展了由造口治疗师(ET)对患者进行术前访视。ET给患者以心理上的辅导,帮助患者了解造口的基本知识和造口术后的生活状况,使患者能以良好的心理状态迎接手术。国外推荐开展造口访问者工作,即由1名已经接受了造口手术的患者去访问即将接受造口手术的患者,现身说法如何护理造口、如何生活、如何工作等,对于帮助患者术前做好心理准备有重要的作用。通常由ET根据患者情况,安排1名造口访问者于手术前1天与患者见面,造口访问者向患者讲解自己的造口护理体会及目前的生活、工作情况。世界造口协会主席KenAukett认为:肠造口患者在术前及术后均要接受造口访问者的心理辅导,且应尽量使将行肠造口的患者与造口访问者在造口手术、年龄及性别等方面匹配,甚至在更广泛的范围内匹配,如共同的兴趣基础等,其目的是使患者对手术及术后的康复充满信心。近几年来,国内也陆续开展了造口访问者工作。1998年,徐洪莲等首先在国内报道了造口访问者工作,2名造口访问者与2例患者在性别、年龄、工作及爱好方面都相似,访问结果满意。徐满芳选择了5名造口访问者,主要针对拒绝造口的患者开展造口访问者工作,使拒绝手术的患者顺利接受了手术,起到了医护人员及家属所不能起到的作用。张连阳报道,在重庆肠造口联谊会交流中,多名造口人志愿加入了造口访问者行列,为更多的造口患者献爱心。因此,不仅要开展ET术前对患者的访视工作,更要大力倡导开展造口访问者工作,以期帮助更多的造口患者渡过难关。1.2造口定位是术后管理中的一个重要认以往肠造口术腹部造口位置是由医生在术中临时定位。由于术中临时造口定位带有随意性,准确性也欠佳,而且术中也难以检查造口位置是否合理,或是否能满足患者的职业需要,是否避开了皮肤皱褶等,因此术后相关的造口并发症较多,主要有造口渗漏引起切口感染和刺激性皮炎、造口旁疝、造口脱垂等,使部分患者自我护理造口困难,如视线不及、不能弯腰、无法束皮带,增加了患者的痛苦,同时也加重了患者的经济负担,对患者的身心都带来负面影响。近年来国内外学者达成了共识:术前定位可减少术后相关并发症的发生,可提高肠造口患者的生活质量。尤其对于肥胖的患者,术前选择一个合适的造口位置显得尤为重要。术前腹部造口定位通常在术前1d进行,造口位置根据疾病、手术方式、个体差异而定。选择造口位置的标准:①造口位置应在患者处于任何体位(站、坐、卧)时都能看见,便于自己护理。②造口选在腹直肌处,以防止造口旁疝的发生。③造口要避开瘢痕、凹陷、皱褶及骨骼突起处。④特殊人群要根据患者情况具体评估造口位置,如身体畸形、过度肥胖及坐轮椅者。国外许多学者认为,无论急诊或择期肠造口术前均应定位,而且应针对手术情况、腹部肌肉和皮肤状况作详细评估后做出合适的定位。好的造口位置对患者身体、心理等方面均具有较大的影响。Nugent等的一项回顾性调查发现,术前评估包括造口定位能够改善造口术后患者的生活质量。近年来,随着国内ET的发展,肠造口术前腹部定位工作已经逐步开展。1999年,易珠报道了造口定位的注意事项及要求;吴唯琴等研究表明,术前造口定位可明显降低造口并发症,术前定位组患者术后均能见到自己的造口,护理造口无困难;而未经定位组及急诊手术组的患者术后分别有28.57%和36.84%无法见到造口,护理造口非常困难。由此可见,术前帮助患者选择一个合适的造口位置对患者是非常重要的。2术后护理2.1术后处理患者是家庭和家属的一个患者,对其树立法律支持的基础肠造口术后患者常有焦虑、抑郁、自卑、依赖等心理问题,在患者第1次看到自己的肠造口黏膜时通常会感到非常害怕。针对肠造口患者的心理特点,有专家认为,术后应先与患者进行良好的沟通,所有医护人员和家属在心理上要给予患者支持、关心和安慰,同时鼓励患者尽早学会肠造口护理方法,促进其心理康复,提高其重返社会的信心。而在患者学习造口护理的时机方面,有的专家则更倾向于当患者有主动学习愿望与兴趣时才教患者学习,以保持患者的心理平衡,使其对恢复原来的生活充满信心。2.2%氯化钠溶液肠造口术后,清洁肠造口黏膜及周围皮肤常用的清洗液有生理盐水、新洁尔灭、含碘消毒液等,而实验研究证实0.9%氯化钠溶液是惟一安全的清洗溶液,对造口黏膜无刺激性。因此,在肠造口术后切口愈合拆线前,使用0.9%氯化钠溶液清洗造口比较安全。2.3患者使用造口护理的时间采用示范—参与—自我护理的模式,在ET给患者进行造口护理时,让造口患者观看护理全过程1~2次,之后让患者逐步参与到造口护理中。待患者基本掌握操作要领后,ET观看患者独立操作1~2次,以确保患者在出院前能完全自我处理造口。不同年龄、性别的患者接受能力不同,因此要因人而异地教授。3加入不同的主生活康复期是指经过恢复期,患者基本上能够自己护理肠造口,出院回到原来的生活圈中的阶段。为准备使肠造口患者进入长期康复阶段,医务人员尤其是ET要对造口患者进行长期随诊与造口护理的教育,使患者达到理想的生理、心理状态。3.1饮食教育有研究表明,康复期的肠造口患者对造口相关知识的掌握程度较低,且患者均有学习愿望,希望医护人员给以多样化的健康教育。一般在患者能够自我护理造口后,即可对患者进行日常生活指导,主要内容包括:①衣着:可与术前衣着一样或适当宽松一些,避免腰带压迫造口。②饮食:患者在胃肠道功能恢复的情况下,可恢复术前的饮食规律与习惯,但尽量少食辛辣、刺激性、易产气、易激惹的食物与饮料。③沐浴:患者可佩戴造口袋淋浴,尽量不要在浴缸中浸泡;在需要更换造口袋时,可除下造口袋直接淋浴,淋浴结束后再贴上新的造口袋。④工作:在身体状况恢复的情况下,肠造口者可重返工作岗位,但要避免重体力活,以免形成造口旁疝或造口脱垂等。⑤运动:平时可参加一些体育锻炼,但避免剧烈的运动以及有身体接触的体育项目,如跆拳道等,可以参加太极拳等活动。⑥外出或旅行:鼓励患者外出或旅行,但在行前要将造口用物准备充足;指导患者在外急需造口处理或造口用品时,如何找当地的造口机构寻求帮助。⑦性生活:指导患者在身体恢复的状况下可恢复性生活,但在性生活前双方除了要做好心理准备外,造口者还要做好检查工作,确保造口袋贴稳妥、不渗漏,或使用迷你型造口袋。⑧社交活动:鼓励造口者参与各种社交活动,有学者研究发现,加强康复期造口患者的健康教育,鼓励患者参加造口联谊会,可改善患者的生活质量。⑨排泄与气味处理:指导患者定时排放排泄物并清洁造口袋,气味较大时可使用带有碳片的造口袋,或在造口袋内放入适量清新剂除味。3.2桐胶造口主要事项为自1935年美国研制出第1个回肠造口袋以来,造口器材得到了迅速改进与发展。造口袋经历了由无黏性到有黏性,又从无保护的粘贴胶到有保护皮肤的梧桐膏的过程。早先的橡胶造口袋具有体积大、无黏性、密封差、异味大等缺点,因而患者配戴后很容易发生粪便渗漏,严重影响了患者的生活质量。目前的梧桐胶造口袋具有体积小、隐蔽性好、密封性能好、无任何气味、与皮肤的相容性好、保护皮肤等优点,有的甚至有自动排气功能,在预防造口并发症及患者的心理康复方面都起到了积极的作用。由于医疗水平的地区性和经济发展水平的差异,目前我国造口患者使用的造口袋既有过去的橡胶袋,也有现代的梧桐胶造口袋。近年来,造口辅助用品如皮肤保护粉、皮肤防漏膏、除黏剂、过滤片、造口腹带等也开始在临床上应用。在临床工作中,应该根据患者的经济状况来选择合适的造口用品,原则上尽量使用带有保护胶的造口袋。从患者的生活质量与价值成本来分析比较,如果使用不带保护胶的造口袋,粪水容易渗漏,造口周围皮肤容易破损,不但增加了患者的痛苦与心理负担,也由于破损的皮肤贴不牢袋子,更换次数频繁,反而更加重了患者的经济负担。3.3肠造口的城市更适合采用自动岩肠造口近年来,除了利用造口进行自然排便外,自动结肠灌洗法及造口栓的使用也受到造口患者的极大欢迎。研究报道,教导肠造口患者使用自动结肠灌洗排便法,可使患者更好地回归社会,提高生活质量。结肠灌洗法只适用于部分结肠造口患者,其优点是能定时排便、减少异味及降低对造口周围皮肤的刺激。另有研究表明,结肠造口栓隐蔽性好,可大大提高患者在社交活动中及性生活中的生活质量。3.4造口术后复诊有研究报道,82.7%的肠造口远期并发症出现于术后1年内,这些并发症的发生对造口患者的身心康复带来了严重影响,因此,出院后对造口患者进行造口复诊对预防及治疗造口并发症非常重要。由ET开设的造口门诊对造口患者出院后的复诊起着关键的作用。根据造口并发症的发生状况,对造口患者的复诊时间也应作相应安排,通常在手术后前3个月内要求患者每2周复诊1次,之后每月复诊1次至术后半年,然后每3个月1次至术后2年。香港、广州、北京、上海等地的一些综合性医院已由ET开设了专科门诊。4老年造口患者的社区护理干预造口治疗护理是一门新兴的学科。随着造口治疗全球化的发展,造口治疗有着广阔的前景,也最终会实现它的目标——让所有造口患者无论他们生活在哪里,都能接受到由专业ET带来的造口护理。我国造口护理虽然起步较晚,但目前发展迅速,已成立了2所造口治疗学校(广州、北京),为全国多家医院培养了ET。但是,我国目前仍有许多地方没有ET,专业造口护