脊髓损伤的护理

脊髓损伤的概述（一）概述脊髓损伤是脊柱骨折或脱位引发的脊髓构造和功效的损害，是指由于多个致病因素引发的脊髓构造功效损害，造成损伤水平下列运动、感觉及自主神经功效障碍。颈髓损伤造成上下肢瘫痪时称为四肢瘫，胸段下列脊髓损伤造成躯干及下肢瘫痪而未累及上肢时称为截瘫。SCI是中枢神经系统的严重创伤，致残率和死亡率较高。致病因素重要见于车祸伤、坠落伤、运动性扭伤、脊柱损伤、过重负荷等。临床体现及辅助检查临床体现脊髓震荡脊髓损伤后出现短暂性功效克制状态。脊髓休克以迟钝性瘫痪为特性，病理反射消失、二便功效丧失，低血压或心排出量减少，心动过缓，体温减少及呼吸功效障碍等。辅助检查X线检查通过X线片基本可拟定骨折部位及类型。CT检查有助于鉴定移位骨折块侵犯椎管程度及发现突入椎管的骨块或椎间盘。MRI（磁共振）检查对鉴定脊髓损伤状况极有价值。脊髓造影对陈旧性外伤性椎管狭窄诊疗故意义。治疗原则脊柱脊髓损伤治疗原则已有共识，即早期用药、早期手术（彻底减压、合理固定和有效融合）、早期康复。脊髓损伤24小时内属于急性期，此期内治疗都属于早期治疗。早期用药由于脊髓血运障碍及代谢产物等对脊髓造成的继发性损伤是能够制止或防止的，临床常联合应用药品来制止或减少继发性损害，或增进神经轴突的生长。糖皮质激素大剂量甲泼尼龙冲击疗法被认为是现在治疗急性SCI典型有效药品。冲击疗法是指运用极短时间内超出普通口服剂量约20倍的大剂量糖皮质激素，充足发挥其抗炎及免疫克制效应，强烈地克制炎症反映、克制细胞因子。黏附分子和趋化分子等多个炎症介质的释放，阻断炎症细胞活化及其黏附和在组织中的聚集，使炎症反映得到控制。重要作用机制涉及：减轻水肿，增加脊髓血流量，克制氧自由基脂质过氧化反映，稳定溶酶体膜，增加ＮａＫ依赖式ＡＴＰ酶的活性增大静息电位和脊髓运动纤维的兴奋性，增进脊髓冲动的产生和传导，提高神经系统兴奋性，克制炎症反映等。作用快速、强大，甚至在若干小时内病情能够得到改善。尽早应用大剂量甲泼尼龙进行冲击疗法可防止脊髓水肿及缺血造成的继发损伤。脊髓损伤时不能用于低于Ｌ２或马尾神经的损伤。美国脊髓损伤协会规定，对脊髓损伤进行治疗必须在８小时之内，３小时最佳，持续２４小时。办法以下：[准备好输液泵→前15分钟按30mg/kg的剂量，将甲泼尼龙溶于100ml的％NaCL中→用％NaCL500ml维持45分钟→23小时的维持量为的剂量，将甲泼尼龙溶于2500ml的％NaCL中]共持续24小时护理要点：１）12岁下列小朋友慎用。患有结核、艾滋病或严重糖尿病、有溃疡病史的患者慎用。妊娠及哺乳期妇女慎用。甲泼尼龙的不良反映：MPS属类固醇类激素可发生免疫克制继发感染、应激性溃疡、延缓伤口愈合等不良反映，尚有发生急性应激性溃疡、便血、呕血的危险。亲密观察患者有无消化道出血的症状。如果发现有血变、呕血等症状，立刻告知医生早期予以治疗。神经节苷脂GLS（代表药品有单唾液酸四己糖神经节苷脂钠）是位于细胞膜上含糖脂的唾液酸，存在于哺乳类动物细胞膜，神经系统中含量特别丰富，是神经细胞膜的构成成分，在神经发生、成长、分化过程中起到必不可少的作用，对于损伤后神经修复液非常重要，含有增进神经再生、增进神经轴突生长和突触形成、恢复神经支配功效；改善神经传导、增进脑电活动及其它神经电生理指标的恢复；保护细胞膜、增进细胞膜多个酶活性恢复等作用。其作用机制重要通过稳定膜的构造与功效，减少神经细胞的凋亡，增进SCI后神经功效的恢复。神经营养因子（NTFs）实验证明，NTFs能够增进和维持神经元生长、生存和分化，是神经元发育存在和执行功效所必需的某些蛋白质，能够增进神经功效的恢复。早期手术许多基础研究成果表明早期减压能够增进神经功效的恢复，手术治疗的目的是通过解除脊髓压迫和（或）通过体内固定维持脊柱稳定性。早期脊髓内外减压术、结合牵引、过深整复骨折脱位、椎间植骨融合、内固定稳定脊柱等是现在治疗脊髓损伤较抱负的办法。早期康复康复治疗是脊髓损伤综合治疗方略的重要构成成分。是增进脊髓损伤患者功效改善、提高生活质量、回归家庭和社会必不可少的办法。早期开展康复治疗不仅对于防止关节挛缩、肌肉萎缩、骨质疏松、体位性低血压等并发症含有重要意义，并且可为恢复期康复治疗发明条件。在患者病情基本稳定后即可开始康复治疗，早期康复治疗重要在床边进行，内容涉及关节被动活动、体位变换、呼吸及排痰训练、膀胱功效训练、坐起练习及站立训练等。早期进行高压氧疗应用效果也较好，有条件者伤后4~6小时使用，以个大气压的高压氧治疗，每日1~2次，每次1~2小时。脊髓损伤的护理急救护理要点快速拨打120或999急救电话1.告知患者性别、年纪和病情，不舒适的具体症状，与否有神志不清、胸痛、呼吸困难、肢体瘫痪等症状，方便急救救护人员做好准备，达成后对症急救。告知具体地址要清晰、精确地讲明患者所在的具体地址，以及救护车进入的方向、位置，特别是夜间，方便急救人员可快速、准备地达成现场。留下可联系的电话号码并保持电话畅通，方便救护人员随时通过电话联系，进一步理解病情和电话指导急救。说清晰以上内容，得到120或999指挥中心示意挂机后方可挂机，然后耐心等待120或999转呼急救中心。脊柱创伤对的的伤情评定和处置伤情评定脊柱脊髓损伤有时合并严重的颅脑损伤、胸部或腹部脏器损伤、四肢血管伤。和全部伤员同样，脊髓损伤伤员的生命，先急救危及生命的损伤，涉及大出血、呼吸道梗阻、心搏骤停、张力性气胸、腹部实质性脏器出血、脑疝等。对于脊柱损伤的伤员来说，急性呼吸衰竭和血流动力学变化是现场急救中死亡的因素，因此首先要进行呼吸功效的解决，C3以上的完全性损伤伤员因呼吸肌的完全瘫痪常在损伤现场死亡。C4水平的脊髓损伤保存一定的呼吸功效，仍会体现出明显的缺氧症状，常需现场进行气管插管、人工通气。低位颈段脊髓损伤可用面罩或鼻导管给氧。据统计约1/3的颈髓损伤的伤员需进行气管插管。对于T6以上的脊髓损伤出现血压下降，心率过缓的现象的伤员，应快速建立静脉通道，按医嘱早期大剂量应用甲泼尼龙冲击，从而减轻脊髓神经组织的损伤。8小时之内开始，效果最佳。适宜的固定如果脊柱外伤伴有颅脑损伤或严重的四肢骨折时，千万不要随意搬动患者，普通状况下重要鉴定损伤部位、有无瘫痪、维持呼吸道畅通及予以固定。仅可左右轴向翻转即可，避免坐起、行走或使脊柱前屈、后伸，避免受伤部位的移位产生脊髓的再损伤。颈椎损伤患者要使颈部保持中立位，用沙袋或折好的衣物放在头颈两侧，避免头部转动，并保持呼吸道畅通。对的的搬运凡怀疑有脊柱骨折者，应使患者脊柱保持正常生理曲线，避免脊柱过屈、过伸，搬运时应让伤者两下肢靠拢，两上肢贴于腰侧，并保持伤者的体位为直线。采用多人搬运，普通3~4人同时将患者平抬至硬担架或硬木板之上，切忌使用软担架搬运患者，搬运过程中避免旋转、扭曲脊柱，以免二次损伤的发生。重视搬运过程中的安全护理：严格搬运原则，避免继发损伤。使用安全带将伤者与担架紧密固定，避免坠落，如遇上下楼梯或斜坡，为避免身体下滑，可通过其腋下绑一条安全带。转运途中的护理方法二次护理评定：伤者置于救护车后，嘱驾驶员平稳驾车，避免紧急刹车，伤者脊柱始终保持中立位，予以心电监护及吸氧，检查四肢感觉活动状况。保持呼吸道畅通：呼吸困难者要立刻清晰呼吸道的分泌物、异物，开放气道，颈椎损伤者开放气道时严禁使用仰头抬颌法，以免造成或加重脊髓的损伤。昏迷者更要高度重视，以防窒息，必要时予以气管切开。转运途中亲密观察生命体征及病情的变化。术前护理要点观察四肢感觉活动状况，不仅能够及早发现病情与否有恶化，也可与术后四肢感觉活动进行对比。颈髓损伤患者应注意呼吸的变化、胸部损伤的患者应注意有无气胸。骶尾部损伤患者应注意有无大、小便失禁。观察脊髓受压的征象，在受伤的24~36小时，每隔2~4小时就要检查患者四肢的肌力、肌张力、痛温触觉等，后来每班最少检查一次，并及时统计患者感觉平面、肌张力、痛温触觉恢复的状况。激励卧床患者多饮水，减少发生肺部感染的风险，也能够有效防止便秘。术前皮肤保护卧床的患者需准备一种“翻身易”，用于协助患者轴向翻身，以免加重脊髓损伤；术前应予以气垫床护理，皮肤保护，定时翻身，以免产生压疮，确保手术尽早进行，同时可减少术后感染的风险。功效锻炼如患者四肢肌力存在，除患者存在双下肢深静脉血栓的状况下激励患者最大可能地进行肢体的功效锻炼，减少发生血栓的风险，确保手术尽早进行。备皮范畴上至肩胛骨下缘，下至臀裂顶点，两侧至腋中线。查时发现患者有任何变化应立刻告知医生，方便及时进行手术减压。术后护理要点体位将患者由手术运输车移至病床时，要保持脊柱水平位置，特别是在搬运髙颈位手术患者时，更应注意颈部不能过伸、过屈，避免搬动造成脊髓损伤。移至病床后取平卧位。定时轴向翻身，避免压疮的发生。严密统计患者全麻术后每小时生命体征，6小时后每4小时统计1次，至24小时。术后观察观察患者意识、肌力。严密观察呼吸频率、呼吸方式。发现呼吸频率、方式变化呼吸无力时，及时报告医生。脊髓功效的观察颈椎手术：麻醉苏醒后观察四肢肌力活动，严密观察呼吸变化。术后可能会出现颈交神经节损伤证（霍纳综合征：患侧瞳孔缩小、眼睑下垂、眼球凹陷），普通不需解决。胸椎手术：上肢肌力不受影响，术后观察下肢肌力。腰椎手术：观察下肢肌力和肛周皮肤感觉有无异常。感觉障碍平面上升或四肢肌力减退，应考虑脊髓出血或水肿，必须立刻告知医师采用方法。5.饮食全麻手术患者返回病房，麻醉苏醒后，可多次少量饮用温水，无不适症状后进流食，待肠鸣音恢复后可正常饮食。6.保持引流管及尿管畅通观察引流液的色、质、量。翻身时避免引流管脱出。7.康复训练排除患者存在双下肢深静脉血栓的状况下，激励患者进行功效训练，恢复肌肉功效，避免肌肉萎缩。涉及主动运动和被动运动。瘫痪的肌肉和关节进行被动运动，未瘫痪部分肌肉进行主动运动，可运用哑铃或拉簧锻炼上肢和胸背部肌肉。在床上锻炼腰背部肌肉涉及挺胸、背伸五点支撑法、三点支撑法。四、脊髓损伤并发症（一）体温调节障碍1.高热体温调节中枢一旦受到损害，便失去了体温调节功效，热量持续产生而散热障碍造成体内储热过多引发高热。当人体大部分（约90％）的汗腺失去了交感神经支配，尽管皮下血管广泛扩张而汗腺麻痹不能继续出汗，体内温度仍得不到散热而产生高热。高热达成39~40℃，甚至更高，可引发脱水、水电解质紊乱，常见于截瘫的患者。如不采用方法，可发生缺氧，并造成全身衰竭。首先应激励患者多饮水，根据患者体温状况调节被子的厚度，确保病室温度适宜，不适宜过高。可先予以患者采用物理降温：使用冰袋放置于大血管走行的腋下、腹股沟、颈部等处。冷敷时应避开颈动脉和主动脉窦，不可将冰块置于颈部两侧，以免克制呼吸。全身擦浴：用30％~50％的酒精擦浴或温水擦浴。当患者体温超出℃时予对症解决，遵医嘱予以药品降温，必要时予静脉补液，现有一定的降温作用，有可补充水、电解质及糖类。低温脊髓损伤后偶然出现低温属正常现象。普通在32~36℃，皮肤内血管广泛扩张、大量辐射散热；全身肌肉瘫痪，丧失了收缩能力，产热相对减少；衣物或被盖局限性时可引发低温。在某种意义上讲，高位截瘫患者的低温是人为作用的成果，呼吸功效障碍、缺氧和代谢异常也是低温的因素。低温会造成心血管、呼吸和内分泌等系统严重的生理紊乱，损害肝肾功效等。应予以物理降温：提高室内温度，加盖被褥，必要时使用加温毯等方法纠正体温。排尿障碍脊髓损伤后可立刻体现出来，死亡病例中有一部分是因尿路感染、结石、肾盂积水引发的肾衰竭所致。因此应高度重视泌尿系统障碍问题。解决方法导尿引流尿液：分为留置导尿和间断性导尿。早期持续开放导尿，即可避免膀胱过分膨胀，又可观察尿量变化。术后2~3周开始膀胱训练，即夹闭尿管训练，每3~4小时时开放1次，使膀胱得到充盈和排空练习。病情稳定后可改为间断性导尿，即每2~4小时导尿一次，不留置导尿，若导尿技术或无菌条件差易引发感染。护理定时更换尿管及尿袋：每14天更换1次，每日予以会阴擦洗两次，确保会阴部清洁。使用抗反流尿袋，可有效避免尿袋重的尿液反流至膀胱，增加感染的可能。膀胱冲洗：可采用％生理盐水进行冲洗，如发生感染，可采用呋喃西林液进行冲洗。激励患者多饮水，以达成冲洗尿道的作用。压疮有文献报道，普通医院压疮的发生率为％~％，高者达成％.脊髓损伤患者发生的发生率在25％~85％，且8％与死亡有关，是截瘫痪患者最常见的并发症。压疮多发生于受压部位或骨窿突起处，如骶尾部、足跟等处。面积较大、坏死较深的压疮可造成高热、蛋白丢失、营养不良、低蛋白血症等。防止方法使用翻身易协助患者每2小时轴向翻身1次，避免长时间压迫同一部位，避免拖拉患者增加皮肤擦伤。保持患者皮肤清洁干燥，经常擦拭身体。截瘫患者因感觉障碍，对冷热不敏感，避免使用热水袋等物品，以免烫伤。保持床单位整洁、柔软；予以气垫床护理。解决如发现早期压疮，应立刻解除压迫。可将局部悬空保护治疗，但不要按摩压红的软组织。如有水疱，可在无菌的条件下抽净水疱内积液，为避免皮下再积液可在水疱上多穿几个孔，将局部悬空保护治疗，即可痊愈。有坏死组织/腐肉、硬痂应首先外科清创，去除坏死组织，减少感染。使用水胶体敷料盖于伤口上（24~48小时可使痂皮软化），定时更换敷料，确保压疮周边皮肤清洁干燥。也可予以压疮表面涂抹磺胺嘧啶银等药品，增进伤口愈合，减轻炎症。治疗的同时仍需定时轴向翻身，避免压迫压疮部位。改善患者营养状况：营养不良、低蛋白血症等造成压疮的重要因素。静脉血栓栓塞症脊髓损伤后瘫痪，患肢因血流缓慢及局部稠度增加可造成肢体或下腔静脉血栓形成，出现静脉回流阻塞，发生静脉血栓栓塞症。症状术后发现肢体肿胀、疼痛、麻木不适、活动受限和沉重感、轻度发绀、腓肠肌或大腿肌肉压痛、股青肿、股白肿等状况，应怀疑深静脉血栓的形成。肺栓塞典型症状：呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血。三大致征：肺啰音、肺动脉瓣区第二音亢进、奔马律。但有时肺栓塞症状并不典型。防止及解决术后应尽早主动指导，患者早期进行四肢及各关节的运动，增进下肢静脉血液循环，抬高低肢，增进下肢静脉血液回流，若患者出现静脉血栓倾向，但未明确诊疗患者与否已形成深静脉血栓时，护士要告知家眷切忌为患者按摩双下肢。若已诊疗为深静脉血栓时，应立刻制动，遵医嘱使用抗凝血药品，如低分子肝素等治疗。对忽然发生的呼吸困难、发绀，高度提示肺栓塞，应立刻使患者平卧，避免做深呼吸、咳嗽、激烈翻动，同时予以高浓度氧气吸入，主动配合急救。肠道功效紊乱由于肠道功效障碍的病理生理机制复杂，因此很难通过某一种解决办法获得较好的效果。肠道功效紊乱，患者容易发生腹胀、便秘。可激励患者多食蔬菜、水果、粗纤维食物，可增进排便。同时使用适量粪便软化剂以协助排便。必要时可采用甘油灌肠剂或肥皂水协助患者排除大便。呼吸道管理1.病理（1）颈髓损伤后，可因延髓呼吸中枢受损或受刺激而致呼吸克制，。亦可因膈神经、肋间神经功效受损而使呼吸运动受限或发生肺不张。截瘫患者长久卧床或呼吸肌运动障碍，呼吸量减少，咳嗽动作削弱或消失，呼吸道分泌物排除不畅，可引发肺部感染。术后肺部功效普通均较差，加之长久卧床，呼吸道分泌物增加，痰液堆积，易因肺不张造成感染。高位截瘫者，肋间肌及腹肌麻痹，仅靠膈肌呼吸，肺膨胀不全，易发生肺炎或支气管炎。护理激励患者多