乳腺癌前哨淋巴结活检的临床应用

乳腺癌前哨淋巴结活检的临床应用

腋窝淋巴结解剖（axyalymph不快）是乳腺癌的一种常见手术形式，不仅可以进行各种乳房保存性手术，还可以进行非全日制手术。然而手术后并发症,特别是上肢淋巴水肿,给患者造成极大的痛苦,是目前国内外临床治疗上的一大难题。近年来,有许多学者对早期乳腺癌行ALND的必要性提出质疑,并开始进行挑战性探索,试图以前哨淋巴结活检(sentinellymphnodebiopsy,SLNB)来取代常规的ALND。Beechey-Newman撰文提出,上述举措是乳腺癌外科治疗史上的又一次“革命”。我院自1999年3月对早期乳腺癌患者开展了SLNB,并对其必要性、可行性、准确性、方法及前景问题进行了研究和探讨。材料和方法1.肿瘤的切除及活检本组30例病例为我院1999年3~11月间外科住院的乳腺癌患者,均为女性。腋窝均未触及肿大淋巴结。其中左侧13例,右侧17例。年龄29~71岁,平均49.7岁。可触及单发肿块者22例,外院活检局切术后者8例。肿瘤位于乳腺外上象限12例,外下象限3例,内上象限4例,内下象限2例,乳头外侧2例,乳头内侧2例,乳头上方3例,乳头下方2例。肿瘤最大径<1cm者1例,1.5cm6例,2cm9例,2.5cm3例,3cm8例,4cm3例。全组除1例行肿瘤局部切除加腋淋巴结清扫术外,余29例均行改良根治术。组织分型:浸润性导管癌5例,单纯癌18例,髓样癌2例,腺癌2例,小管癌(高分化腺癌)1例,非浸润性导管内癌2例。淋巴结无转移21例,淋巴结转移9例。每例淋巴结切除数目为5~25枚,平均15.6枚,其中28例切除的淋巴结数均≥10枚。每例检出的前哨淋巴结(sentinellymphnode,SLN)1~4枚,平均为2枚。2.放射性药及其sln检测本组30例乳腺癌SLN的识别均采用淋巴闪烁显像和γ计数器探测仪(中国原子能研究院)同时检测。手术前一天在乳腺肿瘤下方1~2cm处进针,于肿瘤周围的皮下注射放射性药物,活检后的患者注射在活检腔周围的皮下。注射的放射性药物99mTc-DX由北京森科医药公司提供,相对分子质量为10000,标记率>95%,注射量为0.3~0.4ml/37MBq。应用单光子放射断层显像仪ElscintAPEX-6HRSPECT,配备低能高分辨率的平行孔准直器,矩阵为256×256,放大倍数为1,每帧7×105计数。注射后15,30,90,120,240min均行前位或侧位显像。根据放射性药物的浓聚情况,识别出SLN并进行体表定位。淋巴显像结束后,用γ计数器探测仪探测。晶体为碘化钠,空间分辨率2.5mm,高压预置在750V,时间设定为5s,反复探测患侧乳腺、腋窝及注射点。注射点每5s计数在200~1000之间,当每5s计数超过10万时,应对该热点(hotspot)重复探测3次以上,若结果一致则判定此点为SLN的位置。待两种方法检测结束后,用皮肤墨水(本院制剂)在乳腺皮肤上做出标记。3.皮肤定位和soln标本的处理第2天该患者在全麻下行改良根治术或乳腺区段切除加腋淋巴结清扫术。手术按设计切口切开,当进行到皮肤定位区域时,应仔细解剖并寻找SLN,将其完整切除。手术继续,常规行ALND。术毕将SLN标本及乳腺、腋窝标本同送病理科分别检测。基于SLN是最有可能发生转移的淋巴结,故检测时除HE染色外,还应采用免疫组化的方法。sln与aln的相关性全组术中有1例未切除SLN,活检标本经病理检查为纤维脂肪组织(此例发生在研究初期);余29例取出SLN共59个,其中1个者11例,2个者10例,3个者4例,4个者4例。本组SLN检出率为96.7%。SLN有转移8例,无转移21例。全组30例活检后均又进行了ALND,共切除腋窝淋巴结(ALN)467个,每例淋巴结切除数目为5~25个,平均每例15.6个。本组9例有转移,21例无转移。SLN与ALN经病理检查完全符合者28例。参照美国Louisville大学对SLNB技术的评价标准计算:本组灵敏度为8(SLN阳性例数)/9(腋窝淋巴结转移例数)×100%=88.9%;准确性为28(SLN真阳性与真阴性的例数之和)/30(SLN活检的总例数)×100%=93.3%;假阴性率为1(SLN假阴性的例数)/9(腋窝淋巴结转移例数)×100%=11.1%;假阳性率为0。采用辅助显像检测的方法进行淋巴结活检乳腺癌常规进行ALND的目的是切除转移的淋巴结、确定分期、估计预后、决定综合治疗方案。单凭触诊判断ALN结有无转移的方法误诊率高达25%。然而ALND出现的手术并发症,上肢淋巴水肿乃至功能障碍,是国内外临床治疗上的一大难题。1977年Cabanas在进行阴茎背侧淋巴管造影时发现了一种“特殊”的淋巴结,即最先接受肿瘤淋巴引流,是最早发生肿瘤转移的淋巴结,故命名为SLN。随着淋巴显像试剂的更新和淋巴探测技术的提高,90年代以来,乳腺癌SLN的识别与活检在欧美许多国家先后开展。该手术创伤小,和普通淋巴结活检一样很少发生并发症,但能否取代常规的ALN清扫,关键要看其可行性和准确性。本组有2例未能正确识别出SLN,1例经病理检查为纤维脂肪组织,1例为假阴性。2例均为此技术开展后的早期病例,反映了掌握此项技术的正常学习曲线。文献报道有几种原因影响SLN的识别:一是检测技术上存在问题;二是肿瘤位于内侧象限,发生淋巴结转移首先是内乳淋巴结而不是腋淋巴结;三是肿瘤细胞堵塞淋巴管,阻碍了淋巴显像试剂的正常通过。本组识别错误的原因主要是检测技术问题。乳腺癌SLNB是近几年才开展的新技术,归纳起来有三种方法:一是利用生物染料使淋巴管淋巴结着色的方法;二是注射放射性胶体,用淋巴闪烁显像和γ计数器探测仪检测的方法;三是联合应用生物染料与放射性胶体识别的方法。本组使用的是第二种方法,淋巴闪烁显像是利用放射性药物的显像来定位淋巴结。良好的显像剂从注射部位进入淋巴管后能迅速进入SLN,并能持续性浓聚。放射性胶体的迁移率与胶体颗粒的大小成反比,颗粒太小会造成示踪剂从淋巴管溢出,颗粒太大会造成迁移率差,不利于迅速浓聚,标记力弱。理想的胶体颗粒直径为100~200nm,既能稳定保存,又能通过淋巴管快速迁移,并能在SLN中浓聚。γ计数器探测仪能准确探测出放射性浓聚点(即热点),并能进行每秒计数(countspersecond,CPS)。当某热点的CPS明显高于乳腺,该热点为SLN。本组使用γ计数器探测仪不是在术中手术野内探测,而是手术前1天在核医学科进行体外探测,定位后在乳腺皮肤上用皮肤墨水标记,第2天手术时再参照体表标记在相应部位切取淋巴结。本组SLN识别错误的1例就是因为开始时使用龙胆紫标记,手术时发现标记点褪色,取出的淋巴结标本并非淋巴结而是纤维脂肪组织,后用皮肤墨水标记,手术时标记点仍清晰可见。若术中采用γ计数器探测仪,以摄取放射同位素的量定位SLN,将会提高SLN的检出率。SLNB可以为绝大多数乳腺癌进行淋巴分期,其可行性和准确性已有文献报道。本组30例中,有28例检出了SLN,其转移与否与腋淋巴结的实际状况完全符合。SLNB的准确性还要看SLN假阳性和假阴性的发生率。由于检测方法是依靠病理组织学这一“金标准”来判断,故文献报道假阳性率为0。本组亦无假阳性发生。SLN假阴性结果会导致错误的治疗方案,有可能产生严重的不良后果。Giuliano等报道的假阴性率为0%~11.9%。按照Berg腋淋巴结分级标准,常规进行的ALND要求清扫第1、第2水平的淋巴结,并不清扫第3水平,而第3水平淋巴结中有2%~3%的“跳跃”性转移。如果SLNB只导致这样低的假阴性率,它就会成为一种有用的淋巴结分期方法。本组假阴性率为11.1%,与文献报道的高线拉平,其原因与本组采用的技术方法有关,如术中采用手持γ探测仪探测有可能降低假阴性的发生率。基于SLN是最有可能存在转移灶的淋巴结,应切取多层次切片或行连续切片。本组SLN标本未能全部进行多层次切片,但每例除HE染色镜检外均采用了免疫组化的方法。有文献报道,连续切片可使微小转移灶的检出率比常规方法提高33%,HE染色加免疫组化的淋巴结转移率比单一用HE染色提高14%。本组采用的是SLN体外探测定位的方法,探测仪未进入手术室,安全、无毒。与术中探测方法相比,SLN的检出率低,假阴性率高。我们将在总结经验的基础上,联合应用生物染料和放射性胶体定位,术中应用手持γ计数器探测仪进行识别,争取提高SLN的检出率,降低假阴性的发生率。目前乳腺癌SLNB仍属研究阶段,多数研究机构在进行SLNB的同时,仍行ALND,切除的SLN与乳腺标本一同送病理检查,以便进一步对这一技术进行前瞻性研究。一旦达成共识,将会出现两种治疗方案:(1)一次性手术:若SLN冰冻切片阴性,不做ALND;若SLN位于内乳区,或冰冻切片阳性,则行ALND。这一方案由于靠冰冻切片