路志正教授论治不寐

路志正教授论治不寐

睡眠是失眠的一种古老的方式，比如“不能睡觉”、“不能睡觉”、“无法入睡”、“少睡眠”、“不能睡觉”。路老对于不寐病因病机的认识,立足于五脏藏神的理论,五脏之神包括神、魂、魄、意、志,由五脏之气所化生,又称五脏神。五脏功能失调可引起五神的变化而发生不寐。如思虑伤脾,抑郁伤肝,惊恐伤肾,心肾不交,阴虚火旺,胃气不和,肺失清肃等。治疗应审病因,辨脏腑,定病位,分虚实,随机而变,不可拘于一法一方。兹将路老从五脏论治不寐的临床经验作一归纳总结。一、和甘麦姜片—心神所伤、从心论治心藏神,阴阳失调,阳不入阴,心神不宁,神不守舍,可发生不寐。明·秦景明《症因脉治》认为:“心气虚则心无主威,心神失守”“心血耗尽,则神明内扰,而心神不宁。”清·唐容川认为:“血虚火妄动则神不安,阴虚痰扰神不安,盖以心神不安,非痰即火。”清·陈良夫亦认为:“五志之火无制,而君火更亢,致有阳不入阴。”以上诸家均认为,心血虚、心阴不足、心火内盛、痰热内扰是影响心神导致不寐的主要因素。路志正教授认为,心神不宁的原因有三个方面,一是心之本脏虚;二是火热、痰浊、瘀血内扰;三是肝胆、脾胃、肾他脏的传变和相兼所致。临证治疗应从心入手,考虑到相关脏腑的影响,如心气虚者,不寐伴心悸怔忡,治宜补益心气,安神定惊,方选生脉饮和甘麦大枣汤;心血虚者,不寐伴心悸、健忘、眩晕,治宜补养心血,宁心安神,方用酸枣仁汤加味;心阴虚火旺者,不寐伴心烦盗汗,治宜滋阴降火,清心安神,方用百合知母地黄汤和黄连阿胶汤;心之实证,痰火扰心,心神不宁者,不寐伴心烦口苦,胸闷痰多,治以清心化痰、和中安神,方选温胆汤和清心莲子饮加减;心之脏腑兼证,心肾不交者,症见不寐,心悸不宁,头晕耳鸣,治以降心火,滋肾水,交通心肾法,方选交泰丸、黄连阿胶汤、二至丸加减;心脾两虚者,症见失眠多梦,乏力,心悸气短,食欲不振,治以补益心脾,养血安神,方选归脾汤加减;心胆气虚者,症见不寐,多梦易醒,心悸善惊,治以温胆宁心,安神定志;心脾两虚,胆胃失和者,不寐兼见口苦,食欲不振,食后腹胀,治以补益心脾、清胆和胃法;心肝火旺,肾阴不足者,宜清心养阴,疏肝补肾法。例1:患者,女,46岁,已婚,2007年8月27日初诊。主诉:失眠4个月。患者素有胃病。今年4月因工作忙碌,出现睡眠易醒,醒后难以再入睡,伴神疲乏力,某院诊治为焦虑症,予镇静药,服后睡眠改善,停药后症状复发,心悸加重,善惊,乏力,无精打采,双目暗黑,面色萎黄,食纳不香,二便正常,月经尚正常,舌质红,苔白腻,脉弦细小数。中医诊断为不寐,证属心火内扰,胆胃不和。治以清心温胆和胃,药用太子参12g,黄精12g,八月札12g,橘叶15g,竹茹10g,姜半夏10g,茯苓18g,天竹黄6g,胆星6g,炒柏子仁18g,当归12g,炒枳实12g,甘草3g,生姜1片为引,水煎服。配合茶饮方:小麦30g,甘草6g,大枣4枚,绿萼梅9g,开水冲泡,当茶饮用。药后睡眠改善,饮食有增,仍有时心悸,舌脉同前,上方去八月札,加琥珀粉5g冲服。茶饮方继服。服药近月余,睡眠已明显改善,心悸乏力诸症亦消失。本方以太子参、黄精、当归、炒柏子仁合茶饮方之甘麦大枣汤,益气和血养心;八月札、竹茹、天竹黄、胆星清胆宁神;姜半夏、橘叶、炒枳实、生姜、茯苓和胃健脾。本证抓住了心神不宁易惊,胃纳不佳,食后腹胀等特点,从胆胃入手,以期胆胃和则心神宁,收到较好效果。二、小方案,以生牡蛎、珍珠母、虎齿安魂,虎脑定踪肺藏魄,肺气虚,肺魄不能制肝魂,致魂魄飞扬而发生不寐。明·秦景明《症因脉治》指出:“肺素有热,金被火刑;或肺家有痰,肺气闭塞;或肺燥液干,肺热焦满;或肺家有寒,肺气不利。”均可导致魂魄不安,心神扰动而不寐。路老对于素体丰腴,痰湿内盛,感邪犯肺,肺失宣降,痰阻气逆,肺魄不安,咳扰神乱不寐者,治以宣肺润降、化痰止咳。药用龙齿、桑叶、杏仁、当归、姜半夏、黛蛤散、桔梗、川贝、炒苏子、僵蚕、竹沥汁等,使肺肃而神安,魄静而有守;对于燥邪犯肺,肺阴受伤而不寐者,治以清燥润肺、温胆宁神。药用南沙参、麦冬、枇杷叶、桃仁、西洋参、柏子仁、胆星、夜交藤、旋覆花、炒枳实、茯苓、珍珠母、生龙牡、郁金等,古有“龙齿安魂,虎睛定魄”之说,今虎睛难觅,以生牡蛎、珍珠母代之。例2:患者,男,44岁,2007年9月29日初诊。主诉:不寐4~5年,加重1年。患者失眠已5年,近1年来因工作繁忙,病情加重。症见入睡难,多梦易醒,白天疲乏无力。去年10月出现咳嗽,曾服消炎药,初始效果较好,但停药后又作。咳嗽于劳累后加重,干咳无痰,咽痒,纳少,口苦,急躁易惊,二便正常,形体消瘦,面色目眶发黯,舌体稍胖,质暗红,苔薄黄,脉弦细小滑。从病史及症状看,此不寐与久咳不愈,肺津受伤,肺失宣降,痰阻气逆,魂魄失守,心神扰动有关。时值秋季,秋应于肺,感受燥邪,肺燥津伤,咳久肺脾两伤,肝胆失调,本有心神不宁,因肺气上逆,胆气不疏,不寐之症复加剧,故路老以清燥润肺,温胆宁神法治疗。处方:南沙参12g,麦冬10g,枇杷叶12g,桃仁9g,杏仁9g,桔梗10g,西洋参10g(先煎),柏子仁18g,胆南星8g,首乌藤15g,旋覆花9g(包),僵蚕8g,肉桂4g,炒枳实15g,茯苓20g,姜半夏10g,黄连6g,郁金10g,竹沥汁30mL为引,水煎服。药后已能入睡,但仍后半夜易醒,咳嗽减轻,急躁,纳差。继以原法加疏肝健脾助消化药,去桔梗以防升散,加炒谷芽15g,炒麦芽15g,素馨花12g。药后肺热清,肺和津复,肝脾气血调达,心神宁静,睡眠明显改善,咳嗽缓解,纳食转佳,诸症基本告愈。继如法调理,1年后随访,睡眠正常。三、阴血清泄法肝藏魂,肝血不足,魂不安藏,神明扰乱,可致不寐。清·唐容川云:“肝病不寐者,肝藏魂,人寤则魂游于目,寐则魂返于肝。若阳浮于外,魂不入肝则不寐。”对于魂不安藏的原因,明·秦景明《症因脉治》认为:“恼怒伤肝,肝气怫郁,或尽力谋虑,肝血有伤,肝郁化火。”等均可致魂不守舍。路老认为不寐之证,与情志因素密切相关,情志为病,无不伤肝,肝郁气滞,化火生痰成瘀,魂不安藏,扰乱神明,病发不寐。若情志所伤,肝郁气滞,气血失和者,症见不寐伴性情急躁,胸胁胀满。治以疏肝解郁安神。药用醋香附、郁金、八月札、素馨花、玫瑰花、陈皮、白芍、生山药、茯神、酸枣仁等;若肝郁血虚,魂不归肝,不寐伴情志抑郁不舒者,治以养血柔肝安神。药用佛手、素馨花、玫瑰花、娑罗子、酸枣仁、远志、柏子仁、炒白芍、夜交藤、合欢皮、珍珠母等;五志过急,恼怒伤肝,肝郁化火,阳不入阴而不寐,治以清泄肝火,宁心安神。药用茵陈、黄芩、龙胆草、泽泻、车前草、当归、萆薢、菊花、胆南星、白蒺藜、黄连、素馨花、柴胡等;火热炼痰,痰火内生者,宜清肝涤痰降逆,酌加竹沥汁、黛蛤散、天竹黄、僵蚕、地龙等;肝胆合病者,不寐伴口苦、胆怯,治宜肝胆同治,平肝养肝,兼散少阳郁火,药用珍珠母、生龙骨、生牡蛎、白芍、茵陈、柴胡、胆南星、当归、合欢花等;肝脾不调者,不寐伴腹胀,纳呆,治以疏肝健脾和胃,药用香附、郁金、娑罗子、素馨花、玫瑰花、厚朴花、旋覆花、炒白术、生山药、生苡仁、炒谷芽、炒麦芽等;女子不寐并见白带量多,月经不调者多用疏肝健脾祛湿止带法;兼见肢体疼痛,脾胃虚弱易感冒等,使用疏肝健脾益气和营法;兼见咳嗽,不欲饮食者,采用疏肝润肺健脾法;肝肾同病有动风之象者,宜用滋补肝肾、润燥熄风法。法随症变,灵活不拘。例3:患者,男,32岁,2008年4月22日初诊。主诉:失眠乏力2年余。2年前因工作紧张,压力大,逐渐出现失眠多梦,疲乏无力,头晕,口干苦,口气重,纳谷不馨,二便调,时有胃脘胀满,食量少,面色潮红,舌质暗中裂,苔薄白稍腻,脉弦细小滑。析其病机,缘于工作压力大,思虑过度,久则肝失疏泄,情志郁结,气机升降失常,致胃失和降,脾失运化,湿浊上蒙,加之肝郁化火,湿热内生,导致以上诸症。治宜疏肝和胃,清化湿热。处方:竹节参12g,金蝉花12g,素馨花12g,天麻12g(先煎),炒蒺藜12g,厚朴12g,半夏12g,黄连10g,茵陈12g,枇杷叶12g,炒黄芩10g,干姜10g,砂仁10g(后下),炒枳实15g,茯苓30g,水煎服。药后失眠多梦改善,头晕胃胀等症减轻。上方干姜减为8g,加炒谷芽15g,炒麦芽15g。服后病情明显好转,继以上法调理。3个月后随访,失眠告愈。本例疏肝与调理脾胃、清化湿浊并用,方以素馨花疏肝,天麻平肝,茵陈清肝,金蝉花、炒蒺藜驱肝风,半夏、枳壳、厚朴、砂仁和胃,干姜温胃燥湿,黄连、黄芩清化湿热,茯苓淡渗利湿。诸药共奏疏肝和胃、清化湿热之功,故见桴鼓之效。四、胃不和则卧不安脾藏意,意不能藏,思想多变,则心神扰乱而不寐。在五神的整体协调关系中,脾胃起着“枢纽”的作用,凡影响中焦脾胃升降失常的因素,或脾胃虚弱,或湿邪中阻,气机不畅,均可致心神失用而不寐。诚如清·马培之所云:“脾处中州,为化生气血之脏,脾虚不能布津于胃,子令母虚,神不归舍,彻夜不寐。”临床见脾胃虚弱,湿浊内生,湿邪阻滞,意不能藏,心神扰乱而不寐者,症见不寐伴头昏沉,胸闷纳呆便溏,治以健脾祛湿宁心。药用太子参、厚朴花、砂仁、肉豆蔻、半夏、茯苓、炒杏仁、炒薏苡仁、郁金、炒枳实、六一散、茵陈、旋覆花、茯神、合欢花等。脾与胃脏腑相连,功能相谐,胃气失降可影响脾之升清,脾胃失去“枢纽”的作用,五脏之神失于协调而见不寐。症见早醒难眠,腹胀,纳呆,嗳气,形瘦乏神,如《张氏医通》所云:“脉滑数有力不得卧者,中有宿滞痰火,此为胃不和则卧不安也。”治宜健脾和胃安神,药用竹茹、法半夏、怀山药,茯苓、炒白术、炒谷芽、炒麦芽、炒薏苡仁、炒神曲、陈皮、炒枣仁、丹参、炒枳壳、炙甘草、醋香附等;脾胃虚弱,生化无源,阴血不足,月经不调者,路老多采用健脾养血调经法;脾胃失和伴肝肾不足者,治以健脾和胃滋补肝肾法。例4:患者,女,59岁,2008年3月12日初诊。主诉:失眠1年。患者平素大便稀溏,睡眠质量不好,近1年来因工作忙碌,情绪不佳,致难以入眠,睡中易醒,常在凌晨3时被逆气呛醒,畏寒,泛酸,大便稀,原每日3~4次,近期每日1~2次,1个月来便后心悸,胸憋,面色萎黄,耳鸣,舌体瘦,舌质暗红,苔薄,脉弦细。患者脾胃素虚,复因情志所伤,气机不舒则,脾胃升降失常。治以健脾益气,理气化浊。药用:太子参15g,莲子肉15g,生白术18g,炒山药15g,姜半夏12g,黄连8g,吴茱萸3g,茯苓30g,婆罗子10g,白芍12g,炙甘草6g,水煎服。嘱忌生冷油腻,少食多餐,忌恼怒。药后睡眠改善,畏寒耳鸣诸症减轻,后半夜气逆之症消失。继用上法调理月余,睡眠恢复正常。本证脾虚、湿浊、肝郁相互影响,方选连萸丸、半夏泻心汤、四君子汤佐疏肝药物,健脾益气化湿,兼调气机,体现了审机论治的辨证思想,故收到满意效果。五、养心安神—志无所定、从肾论治肾藏精,在志为恐,恐惧、惊吓则伤肾,肾水不固则下泄,肾水下泄不能上济于心,心火独亢,则心神不宁,惊恐不眠;老年人肾精虚损,或劳伤肾阴,肾虚精血不足,神失所养,志无所定,也可致不寐。肾虚不寐,多见于老年人,症见多梦易醒,腰膝酸软,记忆力减退等。治以益肾填精、养血安神,药用女贞子、枸杞子、熟地、山萸肉、生牡蛎、炒杜仲、炒山药、黑芝麻、桑椹子、桑寄生、龟鹿二仙胶等;若肾阴不足,阴虚火旺,内扰心神而致不寐。可伴见心烦,耳鸣,五心烦热等。治以滋阴降火、养心安神,药用炒枣仁、牡蛎、柏子仁、知母、黄柏、丹皮、赤芍、女贞子、枸杞子、龟板、麦冬、生地等。肝肾精血互生,肾阴不足,可累及肝,致肝肾两虚,精血不足,不能养心,遂致不寐。伴见头晕健忘,口干口苦,急燥易怒等,药用女贞子、旱莲草、枸杞子、龟板、黄精、熟地、生地、麦冬、何首乌等。肝肾阴虚,风动瘛疭者,宜补肝肾、养血熄风安神法,可酌加鳖甲、龟板、龙骨、牡蛎、白蒺藜、钩藤、天麻等。例5:患者,男,35岁,2008年9月16日初诊。主诉:不寐1年。1年来睡眠不佳,每日凌晨2~3时方能入眠,多梦易醒,食纳不香,口干苦,心烦急躁,腰酸乏力,头晕,大便时干,小便正常,舌质暗红,苔薄白,脉弦滑。中医辨证为不寐,其病机为肾阴亏损,肾水不足,不能上济心阴,心火扰动,引发不寐。治宜滋阴补肾、清心健脾安神法。以黄连阿胶汤、交泰丸和温胆汤加减,药用:太子参12g,生白术15g,厚朴12g,茯苓20g,炒谷芽15g,