口腔颌面临床影象诊断学

口腔颌面临床影象诊断学（复习）医学影像诊断只仅仅是提供一种客观检查诊断方法，医学影像诊断资料不能作为临床诊断的最终和唯一的依据。■放射线的二重性：既具有诊断、治疗的有益作用也有损伤正常组织导致癌变的不良作用■1895年伦琴发现X射线■电磁辐射一一X射线电离辐射是指能引起被作用物质电离的射线，可分为电磁辐射和粒子辐射两大类。在这些电磁辐射中，它们具有相同的波速，但但频率和波长不同，波长越短，频率越大者，其能量越高，穿透力愈大。粒子辐射一一0粒子电离辐射作用于水，水分子电离后产生自由基进而影响生物大分子1、 电离生物组织中分子被粒子或光子流撞击时，其轨道电子被击出，产生自由电子和带正电的离子，是高能粒子和电磁辐射的能量被生物组织吸收后引起效应的最重要的原初过程。2、 激发若电离辐射与组织分子相互作用，其能量不足以将轨道电子击出时，可使电子跃升到较高的能级轨道上，使分子处于激发状态。自由基：可造成体内DNA损伤，破坏核酸、蛋白质、酶等具有生命功能的物质。生物结构内存在着对辐射敏感的部位，称为“靶”=内因基因组DNA作为射线的靶分子已得到许多实验的证明。影响电离辐射生物效应的主要因素（一）、与辐射有关的因素1、 辐射种类不同种类的辐射产生的生物效应不同。电离密度大（如a射线）及穿透能力强（如X、y射线），生物效应明显；2、 辐射剂量辐射剂量率愈大，效应愈显着。剂量率——单位时间内机体所接受的照射剂量目前常用的单位是戈瑞（Gy），它相当于1千克物质3、 分次照射同一剂量多次给予，生物效应低于一次给予的效应。4、 照射方式外照射、内照射一对机体的影响比外照射来的大，混合照射（二）、与机体有关的因素1、种系进化越高（机体组织结构越复杂）放射敏感性f2、个体发育过程越完整放射敏感性/研究电离辐射对个体发育的影响在临床医学和卫生防护上有重要的实际意义3、人体各组织对放射敏感程度排序（高低）淋巴、胸腺、性腺、胚胎组织、腮腺（高度敏感）一角膜、晶状体、结膜、血管、皮肤上皮、下腺、舌下腺、肾、肝（中度敏感）一中梱、内分泌、心脏（轻度敏感）-肌组织、软骨（不敏感）细胞核〉胞浆DNA〉蛋白质研究染色质的辐射效应对于阐明放射病、肿瘤、遗留病和衰老等病理生理学机制具有十分重要的意义。辐射对蛋白质生物合成的影响往往是抑制和激活并存的。电离辐射对正常口腔颌面组织的影响（一）口腔粘膜放射线损伤轻度黏膜症一明显黏膜症一斑点状黏膜炎一融合性黏膜炎（二）皮肤损伤毛囊性丘疹（脱毛）一红斑反应一水疱一坏死性溃烂（三） 、涎腺损伤（分割累计剂量10Gy开始有味觉损害）最早出现症状是口干（四） 、味觉损伤放射直接作用于味觉细胞或由于涎腺功能受损继发味觉改变苦、咸味觉首先受损（五） 、对牙颌系统的影响成人——口干，引起龋病发作：65GY大剂量射线可引发放射性骨坏死儿童——牙发育迟缓、颌骨短小全口牙片及曲面体层片（放射量较大）的危害V胸片（放射量较小）至癌的危险性几乎微乎其微■放射防护三个主要原则：1、实践的正当性2、放射防护的最优化3、个人剂量的限制■放射防护条例规定：X线机的鉴定合格每年对X线机性能的检查辐射泄露不超规定工作人员的个人剂量测定一、 减少照射时间1、摄影代替透视2、 提高敏感性：高灵敏的增感屏高灵敏胶片（E片I40〜50%）数字成像系统（50〜80%3、 提高成像质量：曝光正确（电子定时器）暗室条件正确操作使用数字成像系统二、 屏蔽保护：铅衣、铅领、铅裙、持片器工作环境屏蔽射线束装置的限制三、 距离防护：X线机曝光开关电缆不小于加操作者尽可能远离受检者身体受检部位以外的部位要远离射线束要使用口腔颌面专用X线机颌面部解剖特征：左右对称、颌骨和牙列呈现蹄形、上颌骨结构复杂X影像：图像重叠、互相干扰应使用适合口腔颌面部特殊解剖形态的专用X光机一、 牙科X线机（牙片机）可用于投照口内和口外X线照片二、 曲面体层X线机芬兰人Peatero设计的三轴连续转换的体层摄影技术-二种机型：1、专用于曲面体层摄影2、用于曲面体层摄影+X线头影测量摄影（增加头颅固位装置）一结构：X线机头头颅固位装置持片架■牙科X线数字影像设备四个程序：图像数据的采集影像的存储和显示快速实时信号处理图像后处理■数字影像技术有以下优点:①节省时间;宽容度好，图像质量稳定；降低辐射量;便于与患者交流;易于进行贮存、查询、复制等管理；为远程医学、图像处理及分析提供了技术基础。■两种数字化X线成像技术：CR（ComputedRadiography）计算机X线摄影DR（Digitalradiography）数字X线摄影■X线平片检查：一、根尖片是目前口腔临床应用最普通的检查方法分角线投照技术：X线中心线丄被检查牙长轴和胶片之分角线。1、 胶片分配（见表）成人14张儿童10张2、 投照时被检查者的位置：直立姿势坐椅位上，头部靠在头托上，矢状面丄地面上颌后牙听鼻线〃地面上颌前牙上前牙唇侧面丄地面，头稍低下颌后牙听口线〃地面下颌前牙下前牙唇侧面丄地面，头稍后仰听口线：外耳道口上缘至口角之连线听鼻线：外耳道口上缘至鼻翼之连线3、 胶片放置及固定：放入口内，胶片感光面与牙体舌、腭侧紧密接触，前牙竖放，后牙横放，胶片边缘应高出牙体切缘或合面7或10mm，患者手指固定（拇指食指）4、 几个概念X线中心线与被检查牙体长轴与胶片夹角的分角线的角度 垂直角度（尽量垂直保证胶片图像与实体长度一致）X线中心线向牙近、远中方向所倾斜的角度称为X线水平角度水平角度（尽量〃牙体的邻面，避免影像重叠）X线中心线的位置通过牙根的中部1、牙及牙周组织的正常图象解剖结构X线片所显示的影像组织学特征牙釉质X影像密度最高，帽状被覆人体中钙化程度最高于牙冠部牙本质表面前牙切缘和后牙合面最厚逐渐向颈部延伸变薄牙本质X影像密度较牙釉质稍低，矿物质含量较釉质少围绕牙髓构成牙齿主体牙骨质X影像与牙本质不易区别位牙根表面，很薄牙髓腔低密度影像，下颌磨牙似“H”形，髓腔内容纳神经、血管上颌磨牙似圆形或卵圆形；年轻等软组织，增龄性继发牙髓腔宽大，老年牙髓腔萎缩、性牙本质形成的生理变化根管细小牙槽骨X线片的影像密度低于牙体；上上颌骨密质骨薄松质骨多牙槽显示颗粒状影像，下牙槽呈骨小梁交织状；下颌骨三角形或大小不等的圆形状，高密质骨厚松质骨少，骨小梁度位于牙颈部 网状结构水平排列骨硬板X线片的影像显示为包绕牙根连即固有牙槽骨，为牙槽窝内壁续不断的高密度线条状影像牙周膜包绕牙根连续不断的低密度线条牙周韧带，围绕牙根连状影像，宽度均匀接牙根和牙槽骨的致密结缔组织华特位片（鼻颏位）观察鼻窦情况（上颌窦、额窦、眼眶、鼻腔、颧骨等）上颌骨肿瘤、炎症及外伤一体层摄影检查-曲面体层摄影片全口牙位一一常用胶片：15cmX30cm（5英寸X7英寸）全口牙位曲面体层片患者位置：立位或坐位-颈椎垂直状或稍前倾-矢状面丄地面-听眶线与听鼻线的分角线〃地面一颏部置于颏托中一前牙咬合板槽-头部固定显示双侧上、下颌骨、上颌窦、镊下颌关节及全口牙齿等，常用于观察上下颌骨肿瘤、外伤、炎症、畸形等病变及其与周围组织的关系。普通造影检查■掌握适应证和禁忌症■碘过敏、急性炎症期、导管结石使用造影剂碘化油、泛影葡胺、钡剂（鼻咽腔）涎腺造影（腮腺60%泛影葡胺1.5ml）颞下颌关节造影瘤腔造影窦腔造影数字减影造影检查是将电子计算机图像处理技术与常规造影技术相结合的一种新的检查方法其将设备探测到的X线信息输入到计算机，经数字化、各种减影处理及再成像等过程显示造影图像把与造影图像无关的其他影像均予消除，从而使造影图像更为清楚CT检查1972年在英国首先应用于临床图像清晰，定位准确，检查方法简单、迅速、患者无痛苦。广泛用于全身口腔颞下窝、翼腭窝、鼻窝、涎腺、颞下颌关节疾患等横断面冠状面扫描层厚超声技术无创伤性检查技术（与X线检查互补）优点：无痛苦、无创伤，对软组织分辨率高，可动态观察，且操作简便，费用低廉。局限性：是超声波难以穿透含气器官及骨组织■临床应用价值1、软组织急慢性炎症2、软组织囊肿3、肿瘤4、骨组织病变5、 彩色多普勒血流显像的诊断价值6、 介入性超声磁共振成像检查MRI■20世纪80年代开始应用于临床的一种检查技术■主要用于：累及范围广泛的肿瘤颞下颌关节紊乱病正常牙和牙周组织在X线平片上的影像2、上颌根尖片：切牙孔腭中缝鼻腔鼻中隔上颌窦底3、下颌根尖片：颏棘、颏嵴、颏孔、下颌管全口牙位曲面体层X线片上的影像♦双侧上、下颌骨♦上颌窦♦颞下颌关节♦全口牙齿牙及牙周疾病在X线影像上的表现一、 龋病病理临床表现X线影像表浅龋釉柱脱钙分釉质或牙骨质平滑面圆弧状凹陷缺损区，解崩溃出现白垩状，窝沟处边缘不光滑，范围小小黑点，无自觉症状中龋病损下侵牙有较深的龋洞，对冷圆弧状凹陷，可表现本质层，可热酸甜刺激敏感，有口小底大倒凹状缺损区以产生保护或无自觉症状，也可见洞底边界清楚性反应，修复性牙本质形成深龋病损下侵牙本病变发展到牙本质深较大的龋洞，龋洞底接近质深层层，有很深的龋洞，髓室，如无见到一薄层继对各种刺激敏感，有发性牙本质影像，应结合疼痛感临床判别穿髓可能继发龋龋病充填治疗后充填充填物周边牙体密度减物周边牙体发生再次低，出现不规则的缝隙龋坏脱钙现象二、 牙髓病病理临床表现X线影像表现牙髓钙化牙髓变性后钙盐一般无症状，摄片髓石可游离于髓室内或沉积，形成大小时偶而发现。也可附着与髓壁，周围有线不等的沉积物，因髓石压迫神经引状低密度影像；弥散性可以髓石（圆形起放射形疼痛钙化病例，正常髓室和或条束状）或弥根管影像消失散性钙化（沙砾状）形式存在牙内吸收创伤或慢性炎症一般无自觉症状，髓腔扩大，见有圆形病例牙髓组织肉少数有疼痛症状（卵圆形）不规则低密芽性变，破骨细，严重者发生牙度透射影，髓室壁和根胞引起髓室内牙体病理性折断管壁粗细不均变薄本质吸收根管充填后的影像三、 根尖周病病理临床表现X影像表现根尖周病牙髓感染造成根尖初始牙体伸长感用力急性早期X线无明显改变周感染，形成脓液咬合可缓解，以后咬，牙周膜间隙可稍微增最初局限在根尖孔合疼痛加重，有自发宽；继而以病牙为中心附近，继续发展则性持续性跳痛，叩痛骨质呈弥漫性破坏的透向牙槽骨扩散造成明显；慢性病例感患光区边缘不清；慢性期骨质破坏，若未经牙不适，咬物痛，瘘，根尖区出现边界清楚治疗可穿破骨膜排管出现低密度区。除，转为慢性炎症根尖肉芽肿：根尖或根反复发作分叉见有圆形或卵圆形低密度区，直径Vlcm,周界清楚，周围骨质正常或稍致密。根尖周囊肿：以病源牙为中心较规则的圆形（卵圆形）低密度区，边缘清晰锐利，边缘形成一致密的线条影。四、 牙发育异常（一） 阻生牙第三磨牙多见冠周炎可导致间隙感染观察X线牙片的注意点：阻生牙的位置——低位高位；部分完全；软组织阻生骨内阻生阻生牙的方向——前倾水平垂直颊舌向阻生牙的情况——龋坏根尖炎症与邻牙关系——接触牙槽骨情况牙根数及形态——弯曲与颌骨粘连根粗细与下牙槽神经管的距离（二） 牙体形态异常畸形中央尖牙中牙、（多生牙）融合牙釉质发育不全五、 牙周炎病理临床表现初期呈现牙龈炎症状，胶原破坏加上牙龈红肿、牙石结合上皮根向演变使牙周袋形成。进附着，炎症存在一步发展。牙周袋加深牙槽骨发生吸，牙周袋形成，收使纤维束破坏牙体发生松动及牙周牙周溢脓，牙体溢脓。创伤合起了协动作用。伸长，咬合紊乱牙槽骨吸收、牙松动等影像学检查方法影像表现根尖片能满足临床需要，但对骨牙槽骨水平吸收或垂缺失量测量不够准确，不易作治直吸收，牙槽嵴顶及疗前后的对比观察。硬骨板模糊、消失，曲面体层片能观察上下颌牙体及牙槽嵴高度降低。吸牙周组织的情况，了解牙槽骨吸收程度常以牙槽骨的收的类型和程度。但其细微结构高度与牙根长度来比显示较根尖片差，有时图象不清，1/3、1/2、2/3等不能替代根尖片的检查。六、牙外伤（一）牙脱位影像学表现■轻度脱位牙周膜间隙增宽+切缘超出正常邻牙■重度脱位牙脱落，牙位空虚■嵌入性脱位牙周膜间隙消失+切缘低于正常邻牙（二）牙折影像学表现不完整的细线条密度减低影像，有时可见到错位影像牙源性中央性颌骨骨髓炎■病因病理由病原牙的根尖周炎血管扩张、充血脓肿骨质脱钙局限性骨髓炎弥散性骨髓炎骨膜反应颌骨内血供障碍骨坏死牙源性中央性颌骨骨髓炎■感染途径中央外周■好发部位下颌体部■临床表现急性期：全身症状多牙松动疼痛龈颊沟红肿慢性期：瘘管死骨牙源性中央性颌骨骨髓炎摄片下颌（侧位片、曲面体层片）上颌X线表现■弥散破坏期以病源牙为中心界不清■局限期分界渐清有时可见死骨■新骨形成期新骨形成死骨分离脱落■痊愈期骨质修复可出现畸形牙源性边缘性颌骨骨髓炎■病因病理下颌第三磨牙冠周炎咬肌间隙感染脓性渗出物骨膜下成骨密质骨及附近骨小梁破坏消失牙源性边缘性颌骨骨髓炎■感染途径边缘中央，多见下颌第三磨牙冠周炎引起间隙感染导致■好发部位下颌升支部■临床表现青壮年颌周区的肿痛张口受限瘘孔牙源性边缘性颌骨骨髓炎■摄片下颌升支侧位升支切线位下颌横断牙合片■X线表现以骨质增生、骨膜反应为主局部可见小范围的骨破坏灶，无死骨中央性与边缘性骨髓炎的鉴别中央性颌骨骨髓炎边缘性颌骨骨髓炎病因根尖周炎下颌第三磨牙冠周炎感染途径骨髓骨皮质骨膜软组织间隙骨膜骨皮质骨髓好发部位下颌＞上颌，体部＞升支下颌升支临床表现患牙根尖周炎、疼痛、肿胀等患区肿胀、张口受限、青壮年X线表现骨破坏以病源牙为中心，界不清升支外缘骨膜反应明显，骨膜，可见死骨及病理性骨折，后期下成骨，骨皮质毛糙，骨破坏少有新骨形成，偶有骨膜反应而局限，无死骨及病理性骨折颌骨放射性骨坏死病因病理射线照射骨细胞坏死骨髓变性区域内小动脉病理改变骨坏死骨髓炎发病时间常见放射照射后半年-3年，由拔牙、手术、牙髓牙周治疗作为诱因发病颌骨骨折的基本X线表现■骨折线贯穿密质骨与松质骨的透光线■异常致密线骨折两断端相重叠时可见■骨小梁扭曲紊乱松质骨骨折■游离碎骨片多见于粉碎性骨折■压缩变形如上颌骨颧骨骨折■骨缝分离骨折X线读片要点■骨折的部位及数目直接骨折间接骨折：二种情况■骨折的类型完全性不完全性;横形、斜形、纵形；粉碎性、嵌入性、凹陷性；青枝骨折骨折X线读片要点■骨折的移位情况■牙与骨折线的关系■骨折线与正常骨缝及营养管的区别下颌骨骨折摄片的位置（下颌骨骨折占颌面部骨折的45%〜79%）■下颌骨侧位■下颌骨后前位■下颌骨开口后前位■曲面体层■CT下颌骨骨折好发部位■颏部■体部（颏孔区）■角部■髁状突颈部上颌骨骨折摄片位置■华特氏位■腭骨骨折以上颌咬颌片为主■疑颅底骨折和颅脑损伤或出现生命体征时不要急于摄片■CT重要的意义含牙囊肿■好发下颌第三磨牙■男＞女■影像见：囊肿内含牙，牙冠向囊内，囊壁包绕牙的冠根交界处牙源性角化囊肿X线表现■单囊多见■囊肿内可含牙或不含牙■囊肿沿颌骨长轴发展■牙根吸收少，呈斜面状成釉细胞瘤■最常见的牙源性肿瘤■一种良性、但有局部侵润生长特点的肿瘤■由颌骨内牙源性上皮残余增生而成■下颌多于上颌，多见多房型■生长缓慢，乒乓感，牙松动移位■颌骨向唇颊侧膨胀■锯齿状牙根■牙有脱落情况■瘤内可能含牙成釉细胞瘤X线的共性颌骨膨胀（向唇颊侧）牙根锯齿状吸收肿瘤侵入牙槽侧肿瘤边缘增生硬化牙移位脱落瘤内可含牙罕见钙化口腔合面部恶性肿瘤■口腔颌面部恶性肿瘤有源于颌骨和软组织两者■某些恶性肿瘤在两者内均可发生.CT和MRI检察至为重要，优于传统的X线检查，三者应合理选用涎石病（sialolithiasis）和颌下腺炎■导管或腺体内形成结石，阻塞唾液分泌，从而引发一系列症状和病理变化，称为涎石病■约85%发生于颌下腺，其次为腮腺好发因素：唾液成份—粘蛋白、钙含量电解质平衡失调解剖结构临床表现■涎石可见于任何年龄，中青年多见，男性多于女性■最多见于颌下腺■阻塞症状■逆行性感染■急性期可见导管口溢脓，腺体区肿痛加剧，并伴有全身症状■慢性期，腺体可以因纤维化而呈肿块样表现，相应导管可呈索条状表现诊断要点■阻塞症状■触诊可感觉到导管结石的存在■X线摄片可发现导管及腺体结石的存在，但对阴性结石（钙化不全）则用造影术（水溶性造影剂）诊断。B超可用于诊断导管及腺体结石■已明确结石存在，应禁忌作涎腺造影■腺体纤维化可呈肿块样表现，应与唾液腺肿瘤鉴别涎腺结核■一般为涎腺淋巴结结核■若淋巴结肿大破溃后