呼吸内科常见五种疾病诊疗规范

PAGEPAGE4慢性阻塞性肺疾病定义：COPD是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD主要累及肺脏，但也可引起全身(或称肺外)的不良效应。COPD与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。当慢性支气管炎、肺气肿患者肺功能检查出现气流受限，并且不能完全可逆时，则能诊断为COPD。临床表现：1．症状：(1)慢性咳嗽：通常为首发症状。(2)咳痰：合并感染时痰量增多，常有脓性痰。(3)气短或呼吸困难：这是COPD的标志性症状，(4)喘息和胸闷：(5)全身性症状：如体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和(或)焦虑等。2．病史特征（危险因素和诱因）：(1)吸烟史：多有长期较大量吸烟史。(2)职业性或环境有害物质接触史：如较长期粉尘、烟雾、有害颗粒或有害气体接触史。(3)家族史：COPD有家族聚集倾向。(4)发病年龄及好发季节：多于中年以后发病，症状好发于秋冬寒冷季节；3．体征：COPD早期体征可不明显。(1)视诊及触诊：胸部过度膨胀、前后径增大、剑突下胸骨下角(腹上角)增宽及腹部膨凸等；呼吸困难加重时常采取前倾坐位；低氧血症者可出现黏膜及皮肤紫绀，(2)叩诊：由于肺过度充气使心浊音界缩小，肺肝界降低，肺叩诊可呈过度清音。(3)听诊：两肺呼吸音可减低，呼气相延长，平静呼吸时可闻干性啰音，两肺底或其他肺野可闻湿啰音；心音遥远，剑突部心音较清晰响亮。三、实验室检查：1．肺功能检查：吸入支气管舒张剂后FEV1／FVC％<70％者，可确定为不能完全可逆的气流受限。FEV1占预计值的百分比是判断气流受限严重程度的良好指标。2．胸部X线检查：X线检查对确定肺部并发症及与其他疾病(如肺间质纤维化、肺结核等)鉴别有重要意义。主要X线征为肺过度充气：肺容积增大，胸腔前后径增长，肋骨走向变平，肺野透亮度增高，横膈位置低平，心脏悬垂狭长，肺门血管纹理呈残根状，肺野外周血管纹理纤细稀少等，有时可见肺大疱形成。3．胸部CT检查：CT检查一般不作为常规检查。但是，在鉴别诊断时CT检查有益，高分辨率CT(HRCT)对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及确定肺大疱的大小和数量，有很高的敏感性和特异性。4．血气检查：可确定低氧血症、高碳酸血症的程度及酸碱平衡紊乱的类型和严重程度。5．其他实验室检查：低氧血症，即PaO2<55mmHg时，血红蛋白及红细胞可增高，红细胞压积>55％可诊断为红细胞增多症。并发感染时痰涂片可见大量中性粒细胞，痰培养可检出各种病原菌，常见者为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他摩拉菌、肺炎克雷伯杆菌等。诊断与严重度分级：诊断要点：=1\*GB2⑴临床表现；=2\*GB2⑵病史特征（危险因素和诱因）；=3\*GB2⑶体征及实验室检查；=4\*GB2⑷肺功能测定；用支气管舒张剂后FEV1/FVC<70％可确定为不能完全可逆的气流受限，FEV1占预计值的百分比是判断气流受限严重程度；=5\*GB2⑸血气分析：确定低氧血症、高碳酸血症的程度及酸碱平衡紊乱的类型和严重程度。2.严重程度分级（表一）：表一：慢性阻塞性肺疾病临床严重程度的肺功能分级(吸人支气管舒张剂后)级别

特征

I级(轻度)

FEVl／FVC<70％，FEVl占预计值百分比≥80％

Ⅱ级(中度)

FEVl／FVC<70％，50％≤FEVl占预计值百分比<80％

Ⅲ级(重度)

FEVl／FVC<70％，30％≤FEVl占预计值百分比<50％

IV(极重度)

FEVl／FVC<70％，FEVl占预计值百分比<30％或FEVl占预计值百分比<50％，或伴有慢性呼吸衰竭

鉴别诊断：COPD应与支气管哮喘、支气管扩张症、充血性心力衰竭、肺结核等鉴别（表二）。表二

慢性阻塞性肺疾病的鉴别诊断诊断

鉴别诊断要点

慢性阻塞性肺疾病

中年发病；症状缓慢进展；长期吸烟史；活动后气促；大部分为不可逆性气流受限

支气管哮喘

早年发病(通常在儿童期)；每日症状变化快；夜间和清晨症状明显；也可有过敏性鼻炎和(或)湿疹史；哮喘家族史；气流受限大多可逆

充血性心力衰竭

听诊肺基底部可闻细哕音；胸部X线片示心脏扩大、肺水肿；肺功能测定示限制性通气障碍(而非气流受限)社区获得性肺炎定义：社区获得性肺炎(community-acquiredpneumonia,CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁，即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。二、CAP的临床诊断依据1.新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。2.发热。3.肺实变体征和(或)闻及湿性啰音。4.WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴细胞核左移。5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上1～4项中任何1项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。病原学诊断方法的选择：1.门诊治疗的轻、中度患者不必普遍进行病原学检查，只有当初始经验性治疗无效时才需进行病原学检查。2.住院患者应同时进行常规血培养和呼吸道标本的病原学检查。凡合并胸腔积液并能够进行穿刺者，均应进行诊断性胸腔穿刺，抽取胸腔积液行胸液常规、生化及病原学检查。3.侵袭性诊断技术仅选择性地适用于以下CAP患者：①经验性治疗无效或病情仍然进展者，特别是已经更换抗菌药物1次以上仍无效时；②怀疑特殊病原体感染，而采用常规方法获得的呼吸道标本无法明确致病原时；③免疫抑制宿主罹患CAP经抗菌药物治疗无效时；④需要与非感染性肺部浸润性病变鉴别诊断者。三、CAP入院治疗标准及病情严重程度的评价1.住院治疗标准：满足下列标准之一，尤其是两种或两种以上条件并存时，建议住院治疗；(1)年龄≥65岁。(2)存在以下基础疾病或相关因素之一：1）慢性阻塞性肺疾病；2）糖尿病；3）慢性心、肾功能不全；4）恶性实体肿瘤或血液病；5）获得性免疫缺陷综合征(AIDS)；6）吸入性肺炎或存在容易发生吸入的因素；7）近１年内曾因CAP住院；8）精神状态异常；9）脾切除术后；10）器官移植术后；11）慢性酗酒或营养不良；12）长期应用免疫抑制剂。(3)存在以下异常体征之一：①呼吸频率≥30次/min；②脉搏≥120次/min；③动脉收缩压<90mmHg(1mmHg＝0.133kPa)；④体温≥40℃或<35℃；⑤意识障碍；(4)存在以下实验室和影像学异常之一：①WBC>20×109/L或<4×109/L，或中性粒细胞计数<1×109/L；②呼吸空气时Pa02<60mmHg，Pa02/Fi02<300，或PaC02>50mmHg；③血肌酐(SCr)>106μmol/L或血尿素氮(BUN)>7.1mmol/L；④血红蛋白<90g/L或红细胞压积(HCT)<30%；⑤血浆白蛋白<25g/L；⑥有败血症或弥漫性血管内凝血(DIC)的证据，如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间(PT)和部分凝血活酶时间(APTT)延长、血小板减少；⑦X线胸片显示病变累及１个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。2.重症肺炎诊断标准：出现下列征象中１项或以上者可诊断为重症肺炎，需密切观察，积极救治，有条件时，建议收住ICU治疗：(1)意识障碍。(2)呼吸频率≥30次/min。(3)Pa02<60mmHg，Pa02/Fi02<300，需行机械通气治疗。(4)动脉收缩压<90mmHg，(5)并发脓毒性休克。(6)X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大≥50%。(7)少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗。治疗原则：支持、对症治疗；及时经验性抗菌治疗；根据病原学检查及治疗反应调整抗菌治疗用药。重症肺炎建议转入ICU。抗菌素治疗应注意以下几点：尽早给予抗菌素治疗，初始治疗应在诊断后4小时内给予，治疗前尽可能采集病原学标本。治疗48—72小时后应进行病情和疗效评估，如治疗无效应分析原因，可更改抗菌素再进行经验性治疗，或根据细菌培养及药敏更改治疗方案。初始经验治疗要求覆盖CAP最常见病原菌，推荐β-内酰胺类联合大环内酯类或单用呼吸喹诺酮（左氧氟沙星、莫西沙星）。疗程视病原菌决定，一般细菌疗程7—10天，肺炎支原体和衣原体10—14天，免疫抑制宿主和某些特殊宿主则需适当延长疗程。支气管哮喘一、定义支气管哮喘是由多种细胞包括气道的炎症细胞和结构细胞（如嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分(cellularelements)参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致气道高反应性，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。二、诊断（一）诊断标准

1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关。

2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。

3.上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。

4.除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。

5.临床表现不典型者（如无明显喘息或体征），应至少具备以下一项试验阳性：

（1）支气管激发试验或运动激发试验阳性；

（2）支气管舒张试验阳性[1秒钟用力呼气容积（FEV1）增加≥12%，且FEV1增加绝对值≥200ml]；

（3）最大呼气流量（PEF）日内变异率≥20%。符合1-4条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘。（二）分期根据临床表现哮喘可分为急性发作期（exacerbation）、慢性持续期（persistent）和临床缓解期。慢性持续期是指每周均不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等）；临床缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。（三）分级1.病情严重程度的分级：主要用于治疗前或初始治疗时严重程度的判断，在临床研究中更有其应用价值。见表1。2.控制水平的分级：见表2。3.哮喘急性发作时的分级：哮喘急性发作是指喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，哮喘急性发作时病情严重程度的分级，见表3。表1

病情严重程度的分级分级临床特点间歇状态（第1级）症状<每周1次短暂出现夜间哮喘症状≤每月2次FEV1≥80%预计值或PEF≥80%个人最佳值，PEF或FEV1变异率<20%轻度持续（第2级）症状≥每周1次，但<每日1次可能影响活动和睡眠夜间哮喘症状>每月2次，但<每周1次FEV1≥80%预计值或PEF≥80%个人最佳值，PEF或FEV1变异率20～30%中度持续（第3级）每日有症状影响活动和睡眠夜间哮喘症状≥每周1次FEV160～79%预计值或PEF60～79%个人最佳值，PEF或FEV1变异率>30%重度持续（第4级）每日有症状频繁出现经常出现夜间哮喘症状体力活动受限FEV1<60%预计值或PEF<60%个人最佳值，PEF或FEV1变异率>30%表2

控制水平分级

完全控制（满足以下所有条件）部分控制（在任何一周内出现以下1～2项特征）未控制（在任何一周内）白天症状无（或≤2次/周）>2次/周

出现3项或以上部分控制特征活动受限无有夜间症状/憋醒无有需要使用缓解药的次数无（或≤2次/周）>2次/周肺功能（PEF或FEV1）正常<正常预计值（或本人最佳值）的80％急性发作无≥每年1次在任何一周内出现1次表3

哮喘急性发作时病情严重程度的分级临床特点轻度中度重度危重气短步行、上楼时稍事活动休息时

体位可平卧喜坐位端坐呼吸

讲话方式连续成句单词单字不能讲话精神状态可有焦虑，尚安静时有焦虑或烦燥常有焦虑、烦躁嗜睡或意识模糊出汗无有大汗淋漓

呼吸频率轻度增加增加常＞30次/min

辅助呼吸肌活动及三凹征常无可有常有胸腹矛盾运动哮鸣音散在，呼吸末期响亮、弥漫响亮、弥漫减弱、乃至无脉率（次/min）＜100100～120＞120脉率变慢或不规则奇脉无，＜10mmHg可有，10～25mmHg常有，＞25mmHg（成人）无，提示呼吸肌疲劳最初支气管扩张剂治疗后PEF占预计值或个人最佳值%＞80%60～80%＜60%或＜100L/min或作用持续时间＜2h

PaO2(吸空气,mmHg)正常≥60＜60＜60PaCO2(mmHg)＜45≤45≥45＞45SaO2（吸空气,%）＞9591～95≤90≤90pH

降低

注：只要符合某一严重程度的某些指标，而不需满足全部指标，即可提示为该级别的急性发作。

三、治疗（一）长期治疗方案的确定

哮喘的治疗应以患者的病情严重程度为基础，根据其控制水平类别选择适当的治疗方案。哮喘患者长期治疗方案分为5级，见表4。表4根据哮喘病情控制分级制定治疗方案注：★

吸入性糖皮质激素。☆长效β2受体激动剂。对以往未经规范治疗的初诊哮喘患者可选择第2级治疗方案，哮喘患者症状明显，应直接选择第3级治疗方案。从第2级到第5级的治疗方案中都有不同的哮喘控制药物可供选择。而在每一级中缓解药物都应按需使用，以迅速缓解哮喘症状。如果使用的该治疗方案不能够使哮喘得到控制，治疗方案应该升级治疗直至达到哮喘控制为止。当哮喘控制并维持至少3个月后，治疗方案可考虑降级。（二）急性发作的治疗原则：1.尽快缓解症状、解除气流受限、纠正低氧血症；2.根据病情严重程度及治疗反应选择方案；3.必要时行气管插管和机械通气。（三）治疗方案：1.一般治疗：氧疗、维持水电平衡等；2.支气管扩张剂：β2受体激动剂（首选吸入应用）、抗胆碱能药物（吸入）、茶碱类药物；3.应用消炎、抗过敏药：糖皮质激素、抗白三烯药等；4.根据病情轻、中、重程度调整药物和方案。（四）出院标准：1.口服或吸入药物维持，无喘息发作；2.PEF＞预计值或个人最佳值的60%。支气管扩张症定义支气管扩张症是指支气管树的异常扩张，为一种常见的呼吸道慢性化脓性炎症，反复发作的慢性炎症和纤维沉积或纤维化修复使支气管壁毁损，导致支气管持久扩张和变形。多继发于急、慢性呼吸道感染及支气管阻塞后。临床表现慢性咳嗽、咳大量粘痰和反复咯血。二、病因1.先天性：少见。2．继发性：多见。支气管-肺反复感染和阻塞使支气管壁的炎症和破坏进一步加重，逐渐发展为支气管扩张。三、诱发因素：1.支气管-肺感染：百日咳、麻疹、金黄色葡萄球菌肺炎、病毒性支气管炎及结核等感染性疾病。2.支气管阻塞：吸入异物、肿瘤、粘液填塞、肺门淋巴结肿大、获得性支气管疾病。3.遗传性疾病：纤毛缺陷、а1-抗胰蛋白酶缺陷症、囊性纤维化。4.免疫缺陷状态：5.先天性解剖学缺陷：支气管软化、软骨缺陷、支气管囊肿。6.其他：反复吸入性肺炎、吸入有害物质等。四、临床表现（一）症状体征：大多数起源于幼年期，早期临床症状不明显。1.慢性咳嗽、咳大量脓痰；清晨为多，可有异味和恶臭。2.咯血：3.反复继发感染4.病程长者，可伴贫血，杵状指。5.反复感染病变部位可听到固定而持久的局限性湿罗音。（二）辅助检查：1.实验室检查：血、尿、便常规；肝肾功能、电解质、血沉、c反应蛋白（CRP）；痰液涂片、痰培养+药敏、痰液涂片找抗酸菌；2.胸片、心电图；血气分析、肺功能、胸部高分辨CT、超声心动图。支气管造影可用于手术治疗时评估病变范围。（三）影像学检查：是确诊的根据。1.常规胸片：缺乏特征性改变，不能确定病变范围。若有大小不倒翁蜂窝状、圆形、卵圆形透明区或有液平，有一定诊断价值。2.支气管造影：是诊断支气管扩张的金标准。是判断能否手术切除的重要资料。3.胸部CT：特别是高分辨薄层CT影像清晰，结果准确。是当今支气管扩张的最佳检测方法，常可替代支气管造影做出诊断。4.支气管镜检查：不能用于诊断，但对于明确阻塞或出血部位，清除分泌物有益。五、诊断要点：1.慢性咳嗽、大量脓痰、反复咯血及肺部感染等病史；2.肺部闻及固定而持久的局限性湿罗音；3.肺HRCT或支气管造影显示支气管腔扩张和管壁增厚。六、鉴别诊断1.COPD：多发生在45岁以上，咳嗽、咳白色泡沫状痰，以冬春季节为主；肺部干湿罗音散在分布。2.肺脓肿：急性起病，寒战、高热等中毒症状，咳大量脓痰。胸片或肺CT见脓肿阴影或脓腔。3.肺结核：慢性咳嗽、咳痰，痰量少；常有午后低热、盗汗、消瘦等结核中毒症状；痰中查到抗酸杆菌；胸片或肺CT发现病灶，多位于上叶。4.支气管肺癌：40岁以上吸烟者，痰查瘤细胞、胸片、肺CT及纤支镜检查可鉴别。5.先天性支气管囊肿：肺HRCT见边缘整齐光滑、圆形或卵圆形阴影，可有液平。七、治疗（一）治疗原则：1.去除病原2，促进痰液排除3．控制感染4．必要时手术切除（二）病原学治疗1．解除诱发因素，积极根治合并的慢性鼻窦炎、慢性牙龈炎、慢性扁桃体炎。2.经验治疗：抗生素选择的原则应兼顾球菌、杆菌及厌氧菌。3.病因治疗：根据痰培养结果选择抗生素。（三）保持支气管通畅，积极排除痰液1.体位引流2.通过支气管镜引流3.支气管扩张剂应用4.止血治疗（四）外科手术治疗1.适应症：=1\*GB2⑴病灶局限，限于一叶或一侧肺组织，并有反复感染。=2\*GB2⑵反复咯血且出血部位明确者。2.禁忌症：=1\*GB2⑴双肺广泛支气管扩张，=2\*GB2⑵并发肺气肿，或年老体弱，估计术后将导致呼吸功能严重损害者。（五）大咯血治疗（参见有关规范）自发性气胸定义任何原因使胸膜破损，空气进入密闭的胸膜腔内称为气胸。包括肺脏疾病如肺大泡破裂、胸膜下病灶或空洞破溃、胸膜粘连带撕裂等使脏层胸膜破裂。可分为三类：闭合性(单纯性)气胸：张力性(高压性)气胸：交通性(开放性)气胸：临床表现诱因：抬举重物等用力动作。其他包括航空、潜水作业等从高压环境突然进入低压环境；持续正压人工呼吸以及胸外伤等。症状：突然一侧胸痛、气急、憋气，可有刺激性咳嗽、少痰。张力性气胸或原有阻塞性肺气肿的老人可有明显呼吸困难、烦躁不安，严重者甚至出现发绀、冷汗、虚脱、休克等。体征：气管多向健侧移位，患侧胸部隆起，呼吸运动减弱，叩诊呈过清音或鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。血气胸如果失血过多，血压下降，甚至休克。胸部X线检查：气胸线以外肺纹理消失。纵隔旁出现透光带提示有纵隔气肿。肺结核或肺部炎症使胸膜多出粘连，发生气胸时多呈局限性包裹。胸部X线检查是诊断气胸的金标准。应与肺大疱相鉴别。诊断要点：通常根据气胸临床表现即可作出初步诊断，胸部X线检查显示气胸征象是确诊依据。对胸腔少量积气的局限性气胸与肺大疱难以鉴别时可考虑作胸部CT协助诊断。鉴别诊断1.急性心肌梗死：有急性胸痛、胸闷、呼吸困难、休克等临床表现，但病人常有冠心病、高血压病史，心音性质及节律改变，无气胸体征，心电图或胸部X线检查有助于鉴别。2.慢性阻塞性肺疾病和支气管哮喘：有气急、呼吸困难，但COPD呼吸困难是长期缓慢加重的，支气管哮喘病人有多年哮喘反复发作史，当COPD或哮喘病人呼吸困难突然加重且有胸痛时，应考虑并发气胸的可能，胸部*线检查可助鉴别。3.肺栓塞：有剧烈胸痛、呼吸困难及紫绀等酷似气胸的临床表现，有时可常有发热、咯血、白细胞升高。有栓子来源的基础