温脾汤治疗原发性肝癌肝动脉灌注化疗栓塞术后腹胀的临床研究

温脾汤治疗原发性肝癌肝动脉灌注化疗栓塞术后腹胀的临床研究

核电站癌是我国常见的恶性肿瘤之一，仅次于癌症和食管。每年有11万人死亡，包括8万名男性和3万女性。经皮肝动脉灌注化疗栓塞(TACE)已成为中晚期原发性肝癌最有效的治疗方法之一。而原发性肝癌往往是在肝炎肝硬化的基础上发展而来的,因此部分病例同时伴有门脉高压,脾功能亢进等。重症脾功能亢进患者,由于白细胞,血小板的降低,可严重影响化疗药物的应用。因此,我们对这类患者采取肝脾双介入治疗方法(TACE+PSE),在控制肿瘤生长同时部分缓解脾功能亢进,有利于支持化疗药物的应用。介入术后的副反应即栓塞综合征以腹痛、发热及呃逆最为多见。回顾性总结我科与本院放射科合作治疗的中晚期肝癌患者,对介入术后出现腹痛的33例77人次患者采用西药止痛药及西药止痛药加温脾汤加减的治疗方式。对两组病例疗效进行分析和研究,现报道如下。1数据和方法1.1患者术后疼痛情况本资料来源于我院2004年8月至2007年12月我科收治的经确诊为原发性肝癌的住院患者。其诊断采用2003年9月中国抗癌协会肝癌专业委员会制定的《原发性肝癌的临床诊断与分期标准》中有关原发性肝癌的诊断标准进行诊断。应用介入治疗方法(包括TACE和PSE术)后,有33例患者共77人次出现腹痛症状。其中男性26例,女性7例,年龄37~69岁,平均52岁。每例患者至少行介入术2次,其中10例患者行介入治疗2次以上,共行介入治疗77人次。单纯行TACE术72人次,TACE+PSE术5人次。根据介入术后疼痛程度进行分组。中西结合治疗组共46人次,其中男性39人次,女性7人次,年龄38~69岁,平均52岁,单纯行TACE术43人次,TACE+PSE术3人次,其中Ⅰ级疼痛者14例,Ⅱ级疼痛者23例,Ⅲ级疼痛者9例。对照组共31例,其中男性27例,女性4例,年龄37~69岁,平均51岁,单纯行TACE术29人次,TACE+PSE术2人次,其中Ⅰ级疼痛者9例,Ⅱ级疼痛者15例,Ⅲ级疼痛者7例。两组患者在年龄,性别,腹痛程度等方面比较,差异无显著性意义(P>0.05),具有可比性。1.2疼痛分级标准腹痛,一般持续性胀痛、隐痛,部分患者有剧烈绞痛;部位多在右上腹部(TACE+PSE术者则在左上腹部明显),出现时间一般为术后2小时到术后2天。疼痛持续时间不等。多伴有发热,呃逆,恶心呕吐,腹胀,大便不畅,口不渴等症状,舌淡苔白腻,脉沉弦而迟。患者其疼痛分级参照WHO关于疼痛的划分标准执行,其具体划分如后。Ⅰ级:主诉轻度疼痛可忍受,能正常生活,睡眠未受干扰;Ⅱ级:疼痛明显,持续时间超过2小时,要求服用止痛剂,睡眠受干扰;Ⅲ级:疼痛剧烈,持续时间超过2小时,不能忍受,睡眠受到严重干扰,伴有植物神经系统功能紊乱(如面色苍白,肢冷,出汗等)。1.3不同给药剂量及术后处理采用改良Seldinger技术,在右腹股沟区穿刺点局麻后行右股动脉穿刺,置入5F2RH管。行数字减影血管造影术(DSA),选择供应肿瘤血管的主要分支注入化疗药物(阿霉素、丝裂霉素和5-氟尿嘧啶或顺铂)和栓塞剂(碘化油)。对于部分合并严重脾功能亢进患者,用Cobra导管选择性插至脾动脉(超过胰大动脉),以明胶海绵40~70粒栓塞。一般栓塞面积以60%~70%为宜。术后给予抗感染,保肝,营养支持,制酸及对症治疗。在介入术后,77例患者不同程度发生腹痛等副反应。西药对照组常规给予消炎痛栓塞肛,2次/d,连用5天;中西医结合治疗组,常规给予消炎痛栓塞肛,2次/d,加用中药温脾汤为基本方加减煎服,1剂/d,连服用5天。温脾汤加减:制大黄12g,制附子6g,干姜、当归各9g,党参15g,甘草5g为基本方,腹胀明显者加厚朴、大腹皮各10g;恶心呕吐者加法半夏10g,白扁豆15g;呃逆加吴茱萸10g;发热者加黄芪15g,柴胡10g。以上药味,先浸泡30分钟,以水800ml,煮取500ml,分2次口服。两组患者,如经过上述治疗无效,疼痛持续2天者,肌肉注射曲马多针剂或者口服美施康定片(吗啡控释片)止痛。1.4睡眠和正常生活疼痛缓解标准参照WHO关于疼痛缓解的标准执行:①完全缓解:完全无疼痛。②明显缓解:疼痛明显减轻,持续时间短于2小时,基本不影响睡眠和正常生活。③轻度缓解:疼痛减轻,但持续时间超过2小时,且仍较明显,影响睡眠。④无效:治疗前后无变化。1.5统计方法观察资料和统计均用SPSS10.0统计软件完成,采用秩和检验、χ2检验。2结果2.1表1显示了两组患者的腹痛缓解程度经秩和检验,P<0.012.2表2显示了两组之间的相对缓解时间3不同中药对疼痛缓解程度及持续时间的影响肝癌介入术(单纯TACE或者TACE+PSE)后,发生腹痛的比例达到85%。究其原因可能为介入治疗后肿瘤局部缺血坏死及化疗药物局部刺激所引起。而PSE后,栓塞脾组织缺血坏死,毛细血管通透性增高,产生充血和渗出。组织渗出增多,引起脾脏肿胀增大,牵拉包膜,引起疼痛。另外前列腺素E,肿瘤坏死因子等致痛因子的释放,作用于神经纤维产生疼痛。口服西药止痛药因患者难以耐受其胃肠道副反应而较少应用。目前对TACE术后的腹痛处理多用消炎痛栓肛塞及肌肉注射曲马多针或杜冷丁。但此类疗法给药不便,且容易成瘾。辨证配合应用中药,对缓解疼痛有一定优势。从本试验结果看,中西医结合治疗组无论在腹痛缓解程度还是在疼痛缓解持续时间上,较单纯应用西药的对照组,有明显的差异。肝癌与中医文献“肝积”、“脾积”、“积聚”等相类似,祖国医学认为这些病证的发生与中焦有密切关系,《医宗必读》中强调“积之成也,正气不足而后邪气居之”,说明了癌症的发生多是在正虚的基础上发生的。肝癌中晚期由于邪毒侵袭肝脏日久,久病必虚,反复介入以及注射的化疗药品进一步耗伤正气,故脾阳不足,中阳衰弱,阴寒内盛,寒凝气滞,不通则痛。部分PSE术由于脏腑坏死,脾阳受损,阳不化水,水气内停,出现胸腹胀满疼痛。而反复注射化疗药物,使邪毒侵袭,寒湿内蕴,故多见手足不温,口中不渴,腹胀满疼痛,便秘,呕不能食,上腹痛而不可触近,舌苔白腻,脉沉弦而迟者。以温脾汤随证加减,制附子、制大黄共为君药,温补脾阳与攻逐寒积并用。干姜温中助阳,助附子温阳驱寒;当归润肠软坚,助大黄泻下攻积,同为臣药。党参益气补脾,是助阳须先益气之意,为佐药。甘草和中并调和药性,兼使药之功。诸药相伍,共奏温阳逐积,驱寒止痛之效。尚可根据出现呕吐、发热等栓塞综合征的不同随证加减,恶心呕吐者可加法半夏、白扁豆、吴茱萸和中降逆止呕,发热者可加黄芪、柴胡、白芍以甘温除大热。现代药理表明:附子所含次乌头碱与乌头原碱有镇痛和镇静作用;大黄为含蒽醌衍生物,泻下作用有