慢性心衰的规范化诊疗

慢性心力衰竭病因、病理生理及规范化诊疗心衰：CVD领域尚未被征服的“挑战”：在过去半个世纪，心血管疾病（CVD）防止、诊疗和管理进步明显，发达国家CVD死亡率减少2/3，急性冠脉综合征（ACS）、瓣膜和先天性心脏病、高血压、心律失常的病死率明显减少，只有心衰领域是个例外。心衰治疗方略几经变迁，现在处在神经内分泌阶段：20世纪70年代以前处在解剖学阶段：认为心衰史心肌收缩力削弱的成果，治疗的核心力量为洋地黄强心药及利尿剂，70年代-----90年代处在血流动力学阶段：认为心衰时心脏前后负荷压力、容量及阻力的变化，治疗核心增加为血管扩张剂及非洋地黄正性肌力药品；90年代至今处在神经内分泌阶段：认识到心衰时交感神经和副交感神经特别是RAS系统的作用，认识到心衰的本质是心室重塑，神经内分泌的过分代偿和持续存在将成为不利因素，而治疗核心则以ACEI、β受体阻滞剂等神经内分泌为主。中国心衰诊疗和治疗指南：慢性心力衰竭自20世纪90年代以来已有重大变化，从重要改善短期血液动力学状态变为长久的修复性方略，以变化衰竭心脏的生物学性质；从强心、利尿、扩血管药品转变为神经内分泌克制剂。心衰的类型根据临床体现分为左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭。左心衰竭：由于左心室代偿功效不全所致，以肺淤血为主，临床上较为常见。右心衰竭以体循环淤血为主，重要见于肺心病及某些先天性心脏病。当左心衰竭后肺动脉压力增高，使右心负荷加重，右心衰竭继之出现，即为全心衰。单纯二尖瓣狭窄引发的是一种特殊类型的心衰，不涉及左心室的收缩功效，直接因左心房压力升高而造成肺循环高压，有明显的肺淤血和相继出现的右心功效不全。根据心衰发生的时间、速度、严重程度分为慢性心衰和急性心衰。急性心衰因急性的严重心肌损害、心律失常或忽然加重的心脏负荷、使心功效正常或处在代偿期的心脏在短时间内发生衰竭或慢性心衰急剧恶化。临床上以急性左心衰常见，体现为急性肺水肿或心源性休克。慢性心衰有一种缓慢的发展过程，有代偿性心脏扩大及其它代偿机制参加。根据射血分数可分为射血分数减少性心衰（HFrEF）和射血分数保存性心衰（HFpEF）。对于心衰的描述重要基于左室射血分数（leftventricularejectionfraction，LVEF）。LVEF40%称为射血分数减少性心衰（HFwithreducedEF,HFrEF），即传统概念中的收缩期心衰。LVEF≥50%的心衰称为射血分数保存性心衰(HFwithpreservedEF,HFpEF)，普通存在左室肥厚或左房增大等充盈压升高，舒张功效受损的体现，以前称为舒张期性心衰。LVEF在40%-49%之间的称为中间范畴射血分数心衰（HFwithmid-rangeEF,HFmrEF）,普通以轻度收缩功效障碍为主，同时伴有舒张功效不全的特点。心衰的病因一.基本病因1.心肌损害：⑴原发性心肌损害：冠状动脉疾病造成缺血性心肌损害如心肌梗死、慢性心肌缺血；炎症和免疫性心肌损害如心肌炎、扩张型心肌病；遗传性心肌病如家族性扩张型心肌病、肥厚型心肌病、右室心肌病、心肌致密化不全、线粒体肌病等。⑵继发性心肌损害：内分泌代谢性肌病如糖尿病、甲状腺疾病、系统性浸润性疾病如心肌淀粉样变性、结缔组织病、心肌毒性药品等并发的心肌损害。2.心肌负荷过量：⑴压力负荷（后负荷）过重：心肌代偿性肥厚以克服增高的阻力，确保射血量，久之终止心肌构造、功效发生变化而失代偿。⑵容量负荷：早期心脏腔代偿性扩大，心肌收缩功效尚能代偿，但心脏构造和功效发生变化超出一定时限后即出现失代偿。3.心室前负荷局限性：二尖瓣狭窄、心肌压塞、限制性心肌病、缩窄性心包炎等，引发心室充盈受限，体、肺循环淤血。病理生理：心力衰竭始于心肌损伤、造成病理性重塑，从而出现左心室扩大和或肥大。起初。以肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）、抗利尿激素激活和交感神经兴奋为主的代偿机制尚能通过水钠潴留、外周血管收缩及增强心肌收缩等维持正常的心脏输出；但这些神经体液机制最后造成直接细胞毒性，引发心肌纤维化，致心律失常以及泵衰竭。我国心衰治疗指南指出：心衰本质是心室重塑，神经内分泌的过分代偿和持续存在，造成了心衰预后发展的不利因素，治疗核心用ACEI、β受体阻滞剂进行神经内分泌的拮抗；从短期改善血流动力学状态变化为长久的修复性方略，变化衰竭心脏的生物学性质，从传统的强心利尿转变为神经内分泌克制剂作为心衰治疗的基础。Fank-Starling机制：增加心脏前负荷，回心血量增多，心室舒张末期容积增加，从而增加心排血量及心脏作功量，但同时也造成心室舒张末压力增高，心房压、静脉压随之升高，达成一定程度时可出现肺循环和（或）体循环静脉淤血。神经体液机制：当心脏排血量局限性，心脏压力升高时，机体全方面启动神经体液机制进行代偿，涉及：1.交感神经兴奋性增强：心力衰竭病人血中去甲肾上腺素（NE）水平升高，作用于心肌β1肾上腺素能受体，增强心肌收缩力并提高心率，从而提高心排血量。但同时周边血管收缩，心脏后负荷增加及心率加紧，均使心肌耗氧量增加。NE还对心肌细胞有直接毒性作用，促心肌细胞凋亡，参加心室重塑的病理过程。另外，交感神经兴奋还能够使心肌应激性增强而有促心律失常作用。2.RAAS激活：心排量减少致肾血流量减低，RAAS激活，心肌收缩力增强，周边血管收缩维持血压，调节血液再分派，确保心、脑等重要脏器的血供，并增进醛固酮分泌，水、钠潴留，增加体液量及心脏负荷，起到代偿作用。但同时RAAS激活增进心脏和血管重塑，加重心肌损伤和心功效恶化。3.其它体液因子的变化:心力衰竭时除了上述两个重要神经内分泌系统的代偿机制外，另有众多体液调节因子参加心血管系统调节，并在心肌和血管重塑中起重要作用。⑴精氨酸加压素（AVP）重要由垂体释放，含有抗利尿和促周边血管收缩作用。其释放受心房牵张感受器调控，心力衰竭时心房牵张感受器敏感性下降，不能克制AVP释放而使血浆AVP升高。AVP通过V1受体引发全身血管收缩，通过V2受体减少游离水去除，致水钠潴留增加，同时增加心脏前、后负荷。心衰早期，AVP的效应有一定的代偿作用，而长久AVP增加将使心衰进一步恶化。⑵利钠肽类：人类有三种利钠肽：心钠肽（ANP）、脑钠肽（BNP）和C型利钠肽。ANP重要由心房分泌，心室肌也有少量体现，心房压力增高时释放，生理作用为扩张血管和利尿排钠，对抗肾素、肾素-血管紧张素和AVP系统的水、钠潴留效应。BNP重要由心室肌细胞分泌，生理作用与ANP相似但较弱，BNP水平随心室壁张力而变化并对心室充盈含有负反馈调节作用。CNP重要位于血管系统内，生理作用尚不明确，可能参加或协同RAAS的调节作用。心力衰竭时心室壁张力增加，BNP及ANP分娩明显增加，其增高的程度与心衰的严重程度呈正有关，可作为评定心衰进程和判断预后的指标。内皮素、一氧化氮、缓激肽以及某些细胞因子、炎症介质等均参加慢性心力衰竭的病理生理过程。三、心室重塑：在心脏功效受损、心腔扩大、心肌肥厚的代偿过程中，心肌细胞、胞外基质、胶原纤维网等均发生对应变化，即心室重塑，是心力衰竭发生发展的基本病理机制。除了代偿能力有限、代偿机制的负面影响外，心肌细胞的能力供应局限性及运用障碍造成心肌细胞坏死、纤维化也是失代偿发生的一种重要因素。心肌细胞减少使心肌整体收缩力下降；纤维化的增加又使心室顺应性下降，重塑更趋明显，心肌收缩力不能发挥其应有的射血效应，形成恶性循环，最后造成不可逆转的终末阶段。心衰分期和分级（一）心力衰竭分期A期：前心衰阶段：病人存在心衰高危因素，但现在尚无心脏构造或功效异常，也无心衰的症状和（或）体征。涉及高血压、冠心病、糖尿病和肥胖、代谢综合征等最后可累及心脏的疾病以及应用心脏毒性药品史、酗酒史、风湿热史或心肌疾病家族史。B期：前临床心衰阶段：病人不心衰的症状和（或）体征，但已出现心脏构造变化，如左室肥厚、无症状瓣膜性心脏病、既往心肌梗死史等。C期：临床心衰阶段：病人已有心脏构造变化，既往或现在有心衰的症状和（或）体征。D期：难治性终末期心衰阶段：病人虽经严格优化内裤治疗，但休息时仍有症状，常伴心源性恶病质，须重复长久住院。心衰分期全方面评价了病情进展阶段，提出对不同阶段进行对应的治疗。通过治疗只能延缓而不可能逆转病情进展。（二）心力衰竭分级1.心力衰竭的严重程度普通采用美国的纽约心脏病学会（NYHA）的心功效分级办法。Ⅰ级：心脏病病人日常活动量不受限制，普通活动不引发乏力、呼吸困难等心衰症状。Ⅱ级：心脏病病人从体力劳动轻度受限，休息时无自觉症状，普通活动下可出现心衰症状。Ⅲ级：心脏病病人体力活动明显受限，低于平时普通活动即引发心衰症状。Ⅳ级：心脏病病人不能从事任何体力活动，休息状态下也存在心衰症状，活动后加重。这种分级方案优点是简便易行，缺点是仅凭病人的主观感受和（或）医生的主观评价，短时间内变化可能性较大，病人个体间差别也较大。2.6分钟步行实验：简朴易行、安全方便，通过评定慢性心衰病人的运动耐力评价心衰严重程度和疗效。规定病人在直线走廊里尽快行走，测定6分钟步行距离，根据USCarvedilol研究设定的原则，<150m、150-450m和>450m分别为重度、中度和轻度心衰。治疗心衰治疗目的为避免和延缓心衰的发生发展；缓和临床症状，提高生活质量；改善长久预后，减少病死率和住院率。心衰治疗三大基石：ACEI（或ARB）+β受体阻滞剂+MRA。到现在是神经内分泌系统的另一种方向：ARNI，这类药品在临床上的证据越来越足，即：血管紧张素和钠肽系统克制酶的阻滞剂。分别于和受到欧洲和美国心脏病学会的推荐。药品分类治疗心衰药品重要是根据其改善症状、改善预后、增加病死率及可能有害四个方面进行。1.可改善预后的药品：血管紧张素转换酶克制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB），β受体阻滞剂，醛固酮系统（RAAS）拮抗剂，同时含有ARB和脑啡肽酶克制剂作用的ARNI。2.可改善症状而对预后并无不良影响的药品：利尿剂和地高辛（典型药品）。3.可用于改善心衰症状的：但长久应用反会增加病死率：血管扩张剂、钙拮抗剂等。重要考虑会反射性刺激交感神经活性，临床询证证据也阐明可能增加病死率，不是一线推荐药品。（中国有小部分证据表明氨氯地平、非洛地平必要时可用。）4.可能有害而不予推荐的药品：①噻唑烷类降糖药，可使心衰恶心，有水钠潴留的作用；②大多数高拮抗剂，有负性肌力作用，可使心衰恶化（氨氯地平、非洛地平必要时可用）；③非甾体类抗炎剂（NSAIDA）和COX-2克制剂造成水钠潴留，使心衰恶化，并损害肾功效；④ACEI、醛固酮拮抗剂和ARB这3种药均为肾素-血管紧张素-醛固酮拮抗剂，联合应用会增加肾功效损害和高钾血症危险。（最多只能选择2种药品联合使用。）血管紧张素转化酶克制剂：指南中提到除非有禁忌症或者不能耐受者，对于有症状的心衰患者ACEI类药品应当使用(滴定法)。ACEI类药能够改善心室功效和患者的主观症状，减少心衰恶化所造成的住院，提高生存率。心衰的原则治疗对于住院患者，出院前均应当常规使用ACEI类药品。绝对禁忌症：有血管性水肿病史，双侧肾动脉狭窄，血钾浓度不不大于5.0mmol/L，血清肌酐不不大于22umol/L，严重的主动脉瓣狭窄。美国指南ACEIA类药品的用发法、用量。药品起始剂量最大剂量临床研究中达成的平均剂量卡托普利6.25mgtid50mgtid122.7mg/天（421）依那普利2.5mgbid10-20mgbid16.6mg/天（412）福辛普利5-10mgqd40mgqd____赖诺普利2.5-5mgqd20-40mgqd32.5-35.0mg/天（444）培哚普利2mgqd8-16mgqd____奎那普利5mgbid20mgbid____雷米普利1.25-2.5mgqd10mgqd____群多普利1mgqd4mgqd____ARB:ARB和ACEI作用大致相称，由于不克制缓激肽酶，故咳嗽和血管性水肿的发生率较ACEI明显减少，故临床上常惯用来替代ACEI治疗心衰，但两者孰优孰劣，尚无头对头的随机对照研究比较。（中国指南现在推荐二选一）。ACEI和ARB使用的共同点是：小剂量起始、逐步滴定至靶剂量；血压低、肾功效差、血钾水平高的患者应慎用或不用。惯用的ARB有循证证据的药品使用方法、用量：药品起始剂量最大剂量临床研究中达成的平均剂量坎地沙坦4-8mgqd32mgqd24mg/天（419）氯沙坦25-50mgqd50-150mgqd16.6mg/天（420）缬沙坦20-40mgqd160mgqd254mg/天（109）ARNI:AR就是ARB的一部分，重要指缬沙坦，NI就是钠肽酶克制剂，能够让钠肽降解减少，使血循环中有更多的钠肽水平，起到利钠扩血管的作用。重要是作为ACEI或ARB的一种替代。在未服用ACEI/ARB患者或服用低剂量上述药品的患者中，本品的推荐起始剂量为50mg，bid（相称于缬沙坦40mg）。根据患者的耐受状况，本品剂量应当每2-4周倍增一次，直至达成每次200mgbid的目的维持剂量。ARNI不应与ACEI同时使用，在从ACEI转换为ARNI时，距离ACEI最后一次用药时间最少间隔36h。ARNI也不应用于血管性水肿病史的患者。由于BNP是脑啡肽酶的作用底物，因此在使用ARNI治疗时，BNP水平会对应升高，但NTproBNP水平并不升高，反而可能会随着心衰病情的好转而减少。β-受体阻滞剂：除非有禁忌症或者不能耐受，全部有症状的心衰患者都应使用β-受体阻滞剂。β-受体阻滞剂能够改善心室功效、患者主观症状，减少由于心衰恶化造成住院和提高生存率（和ACEI处在同等地位）。如果可能，住院患者应当在出院前谨慎地开始使用β-受体阻滞剂。轻到重度症状（NYHAⅡ-Ⅳ），患者在心梗后无症状性左室收缩功效障碍亦是β-受体阻滞剂的适应症。患者应处在临床稳定状态（近期没有利尿剂剂量变化，患者应处在干体重，没有水钠潴留）。值得注意的是：近期失代偿的患者在使用其它药品治疗改善症状后若不依赖静脉的正性肌力药品，能够开始使用β-受体阻滞剂，但应当在医