面瘫疑难病例讨论

一例面瘫(风瘫入络证)患者的护理难病例疑论讨壹贰叁肆目录伍病例介绍护理评估辨证施护问题讨论总结分析壹病例介绍病史汇报基本情况患者***，女，40岁，因“左眼闭合不全1月余”于2022-08-0510:45入院。主诉患者于1月前无明显诱因出现口角歪斜，左眼闭合不全，左侧颊部存食，左侧口角漏水诊断中医诊断：面瘫风痰入络证西医诊断：1.面神经炎2.左眼干涩待查：结膜炎？

现病史神清，精神可，口角歪斜，左眼闭合不全，左侧颊部存食，左侧口角漏水，伴左眼干涩、痒痛，无耳痛，无疱疹，无耳鸣，无肢体麻木无力，食欲、睡眠可，大小便正常既往史无个人史无检验心电图彩超胸部CT碳酸氢根:20.9mmol/L红细胞:3.74×10^12/L尿液常规及尿沉渣，透明度:微浊，潜血:TRACE，*白细胞:3+，沉渣红细胞:155.50个/μl，沉渣白细胞:174.30个/μl无异常窦性心律

；正常心电图无异常病史汇报病史汇报-治疗一般治疗予中医内科常规II级护理，清淡饮食，完善相关检查；中医治疗中医内服：以祛风化痰、活血通络为法，每日一剂，分两次饭后温服；外治：针灸、红外线、大艾柱、超短波、透药、封包、面部推拿等西医治疗玻璃酸钠滴眼液滴眼以缓解眼干涩，维生素B1注射液、维生素B12注射液肌肉注射，甲钴胺片口服营养神经。贰护理评估0102030401010101

护理评估-专科体查评估内容评估结果生命体征神清，T:37.0℃，P:90次/分钟，R:20次/分钟，BP:109/77mmHg视诊神志清楚，言语流利，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，直接、间接对光反射灵敏，双侧眼球位置居中，眼球各向运动充分，无眼震、复视；左侧额纹消失，左眼睑闭合不全，露白约3mm，左侧鼻唇沟浅，示齿口角右偏，左侧鼓腮漏气、吹口哨不能，悬雍垂居中，双侧软腭上抬对称，咽反射存在。伸舌居中。触诊腹软，无压痛、反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿叩诊双侧肺部的叩诊正常，肺下界正常，肺下界移动度正常，心浊音界不大，肝上界浊音界正常。听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音01020304

护理评估评估内容评估结果BADL评分100分皮肤情况正常跌倒评分35分Braden评分23分营养风险筛查评估0分VTE评估（Padua）0分吞咽功能障碍评分I级01020304中医评估评估内容评估结果望诊望神：神识清楚，表情自然，双目灵活，明亮有神望面色：面色荣润望形：形体中等望态：体态自如望舌：舌质：暗红，舌苔：白腻，舌下络脉未见异常。望皮肤：皮肤完整，光明润泽望排泄物：二便正常闻诊声音：语声清晰，气息平稳气味：未闻及口气腐臭、大便臭秽难闻、小便臊臭、病室臭气触人等异常气味切诊肌肤滑润有光泽，未及瘿、瘤、瘰疠及癥瘕痞块，脉象，弦01020304中医评估评估内容评估结果问诊寒热面部怕寒汗无汗头身正常二便二便调饮食正常眼睑闭合不全、干涩、瘙痒口角左侧口角漏水睡眠入睡困难旧病无病因1月前无明显诱因出现口角歪斜，左眼闭合不全，左侧颊部存食，左侧口角漏水叁辨证施护护理问题及措施（一）自我形象亲乱：与面瘫有关1.鼓励病人表达对目前改变的感受，给予正面指导，保护病人隐私和自尊2.向病人解释目前的情况只是暂时的，以后会逐渐好转3对病人尽力体贴关怀，加湿生活上的帮助，语言上的沟通，使病人得到尊重和安慰，评价病人对自我形象有新的认识，能正确认识现存外貌的改变护理问题及措施（二）焦虑：与担心治疗效果不佳有关1.向病人说明该病预后效果好，鼓励病人提出问题，表达出E感受并加以澄清、说明2.对病人表示理解，经常巡视病房，了解病人的需要，帮助疖决问题，使病人惑到安全评价患者焦虑有所减轻，心情愉快，情绪稳定。护理问题及措施（三）知识缺乏：与缺乏相关疾病知识有关1.简述疾病的相关发病原因，注意保暖，忌用冷水洗脸，出门应戴口罩，墨镜和帽子2.指导患者口服用药，服用泼尼松时严密观察大小便及呕吐情況如有异常及时停药并联系医振人员3.生活上注意发病2周内注意休息，避免到人多、空气污浊的场所4.少食辛辣刺激性食物，以免加重病情，鼓励患者吃营养丰富，易咀嚼的半流质食物，同时告知尽可能用键侧咀嚼，多食新鲜蔬菜，水果，保证维生素的摄入5.告知患者中耳炎发病征兆，如耳后疼痛及时联系医生6.当神经功能开始恢复后，鼓励患者练习瘫侧的面肌随意运动。嘱患者对镜练习皱眉、皱鼻、露齿、闭眼、拉口角，鼓腮等表情肌锻炼指导患者练习咀嚼肌运动，嘱患者连续不间断的咀嚼