黄金时间在交通事故伤中的应用

黄金时间在交通事故伤中的应用

交通事故和伤害事件是人类生活中最常见的事故，也是威胁人类生存最重要的杀手之一。随着现代交通业和建筑业的快速发展,交通事故及各种生产安全事故造成的严重创伤明显增多,全世界每年约有350万人死于创伤,受伤及致残人数约为死亡人数的100~500倍。在我国,创伤的死亡率在死因顺位中居第五位,是我国1~34岁居民的第一位死因。创伤是导致青壮年死亡的首位原因。人们对提高创伤救治水平的要求越来越迫切。综合国内外创伤救治的发展现状,探讨现代创伤救治模式的进展,进一步提高创伤救治的整体水平。1伤口治疗新理念1.1“黄金时间”内诊断与治疗严重创伤即刻死亡和早期死亡(伤后2~4h)在创伤的三个死亡高峰中占较大比例,伤员存活与死亡的时间宽度很窄,稍耽搁即失去抢救时机。能否在“黄金时间(goldenhour)”内进行准确诊断与治疗往往比伤情本身更影响生存率。新的“黄金时间”是严重创伤目前强调的新理念,是创伤急救的关键干预阶段,不仅仅是指患者从院外转运至急诊科的时间,更恰当的是指在手术室或ICU的创伤患者出现生理极限之前的一段时间,其最终目的是缩短创伤至手术切口时间(injurytoincision),或被送到ICU时间,实现“早期确定性救治”。1.2损伤控制外科cs创伤极端状态引起代谢性酸中毒、低温和凝血功能障碍,三者互相影响,形成“致命三联症”,严重威胁患者生命。近年创伤领域提出一种新的治疗模式-损伤控制策略。损伤控制外科(damagecontrolsurgery,DCS)的概念由Stone首先于1983年提出,即在严重多发伤救治时,注重整体抢救治疗,视外科手术整体复苏的一个部分,采用分期治疗:早期简化手术、ICU复苏、二期确定性手术三个连续阶段,及时改变致命恶性循环。损伤控制(damagecontrolDC)是外科用来控制的手段方法而不是实行确定性的损伤修复,手术原则为“抢救生命第一,保全器官第二”。创伤早期首先紧急施行简单而有效的外科手术控制,以最大限度地减少内环境紊乱对患者造成的损害,在病情稳定后再进行二期确定性手术,可以挽救原来认为不可挽救的危重患者。损伤控制外科(DCS)的合理应用已经有效地降低了严重创伤病人的病死率,提高了救治成功率。该理论的形成与临床应用是创伤外科发展过程中的一个飞跃。1.3创伤急救链的衔接传统“生存链(chainofsurvival)”理论是以现场“第一目击者”开始至专业急救人员到达现场进行抢救的一个系列抢救序列。目前,构建危重创伤救治连续体的生命支持系统包括基本创伤生命支持、进一步创伤生命支持和ICU的延长创伤生命支持,三者紧密衔接,发挥创伤救治链上下游的整体效率。在这种观念的指导下,原有的生命链涵义得以延伸,使患者院前急救-院内复苏-确定性治疗这三个连续阶段相互衔接成全程生命救治链。2创伤急救模式创伤急救有两个主要目的:其一是挽救生命,其二是最大限度地恢复伤者的生理功能。降低伤后病死率和伤残率是选择创伤急救模式的根本依据。现存的创伤急救模式使得创伤院内复苏与确定性治疗的中间衔接期过长,导致创伤患者在急诊室拥挤和延搁,进一步影响危重创伤的救治。建立科学的创伤急救模式是目前创伤急救发展亟待解决的问题。欧美国家在创伤救治方面,根据救治水平不同专门设立了创伤中心分级救治,由高到低分别为首要成人救治中心(primaryadultresourcecenter,PRAC)、Ⅰ级(levelⅠ)、Ⅱ级(levelⅡ)和Ⅲ级(levelⅢ)救治中心。目前在我国专业性创伤救治中心尚未建立普及的情况下,有必要对现有的综合性医院的急诊科功能进行改造,变“绿色通道”为确定性创伤治疗中心,变迅速疏散为现场抢救。在创伤救治方面,越来越强调院内专业化救治的重要性。2.1创伤急救模式的选择路径创伤急救涉及多个传统学科,其涵盖面非常广,要开拓创伤领域,非专业化很难使这一综合性学科向纵深发展。现阶段,急诊科是承担创伤服务的主体,在选择创伤急救模式要基于两方面考虑:一方面,如何更迅速、更有效地抢救严重创伤病人,这是点的问题,其核心是建立专业化的创伤救治平台;另一方面,如何更有组织为轻中度创伤人群提供优质服务,这是面的问题,这个面要求有合理的创伤救治布局和基础服务流程。急诊科创伤救治应以“顾及面,突出点”的策略发展。2.2“通科型”的创伤急救为适应于创伤急救模式,急诊创伤医师要具备对伤员快速评估、复苏和稳定生命体征的能力,能综合运用任何专科都无法比拟的整体、连续的救治理论,这是区别于其他专科医师的本质。在医疗资源和人员短缺的情况下,对于一个处理简单创伤和低容量创伤人群的急诊科,选用“通科型”的创伤医师是合适的,但这是创伤救治的初级阶段。随着急诊科自身的完善,在学科细分的背景下,越来越要求创伤急救团队成员有各自的专业定位。由“专业型”的创伤医师来共同参与创伤一体化救治,这是创伤救治的高级阶段。2.3急救复苏和确定性治疗的衔接传统的医院创伤救治模式是将创伤患者分送至相应专科救治。在接诊、会诊和转送过程中,治疗上缺乏整体性,又没有连贯性,使创伤患者在急诊科滞留时间过长,急救复苏和确定性治疗的衔接问题十分突出。“全程型”医院创伤急救一体化模式是解决这一问题的有效方式,可将创伤的院前急救、医院急诊、ICU有机结合,使确定性的创伤技术和生命支持技术移至急诊科或院前,提高创伤救治效率。3进一步完善和创新院外、培养模式“三环理论”在创伤急救领域中的应用,使创伤急救模式得到进一步完善和创新,即院前创伤急救、院内创伤救治、和进一步的创伤重症监护治疗三个环节,环环相扣,形成统一的整体,实现院外、院内和重症监护治疗全程一体化的医疗服务模式。3.1建立快速临床反应机制研究表明,临床反应时间是衡量创伤救护水平的重要指标,伤后至确定性治疗的间隔时间与死亡率成正比,缩短急诊临床反应时间十分重要。创伤急救一体化的一个重要特点是急救时效性,关键是建立一系列快速临床反应机制:第一,简捷的创伤服务流程和合理的功能分区,做到有序抢救、及时分流和分治病人。第二,建立创伤急救绿色通道,开展无缝隙复苏,由急诊科医师集中力量进行严重创伤全程复苏。对需要手术救治的严重创伤患者,应边复苏、边术前准备,力求缩短伤后距手术时间。第三,急诊科开展确定性手术,避免多科会诊带来的时间延迟和处理上的冲突,赢得宝贵时间。第四,及早收治到ICU,早期开始脏器支持,不仅能改善创伤结局,还能缩短院内急诊延搁和缓解院内急诊拥挤。3.2急救中统一协调多发伤是指同一致伤因子引起的两处或两处以上的解剖部位或脏器的创伤,且至少有一处创伤是危及生命的。从传统的观点看,多发伤和复合伤救治是一项涉及多个科室的复杂创伤,传统救治方法为多个相关科室会诊讨论共同确定治疗方案。在救治顺序、手术人员安排、用药选择等方面常造成混乱,势必带来时间延迟和处理冲突,丧失手术及抢救时机;另外,救治中各科间互相推诿,造成误诊的现象也较为普遍。所以说多发伤多科会诊救治模式已不适应于目前救治需要,实行多发伤急诊救治一体化模式,作为急诊科创伤发展的切入点,由急诊科医师实施或组织实施多发伤急诊救治,实现院前急救、院内急诊和重症监护治疗全程一体化急诊救治。在全程救治过程中,执行“评估-决策-处理-再评估-再决策…”的反馈机制,成为降低多发伤中后期死亡率和病残率的关键。多发伤一体化救治的顺利运作依靠科学的组织和协调,即科内协调和科间合作。第一,协调急诊科内部关系,实行急诊创伤流程环节管理,最大限度保持整个急诊正常运行;第二,协调急诊科与其他专科之间的关系,以病人为中心,兼顾各方面利益,解决好患者收治重叠和技术支持等边缘问题。3.3建立相结合的创伤急救医生专业培训和组成团队创伤救治的专业化首先要做到人员专业化发展。“学科是基础,人才是关键,水平是标志”。急诊创伤救治不仅仅依靠急诊科医师的参与,更需要组建一支适应于创伤急救一体化模式的高素质创伤救治团队,为学科发展奠定人才基础。创伤医师的培养目标为“急救基础+专长”,应具备整体救治观念,既能胜任常规的急救复苏工作,又能开展某一方面救治专长的创伤手术,建立以“基础培养”和“针对性培养”相结合的创伤急救医生专业培训机制,在此基础上,搭建一体化创伤救治团队的人才结构,避免人员过度集聚和专业同化。再