外科课件：肝脏疾病完整版

肝脏疾病肝脏解剖及生理肝脓肿肝癌纲要肝脏的解剖形态肝脏韧带左、右三角韧带冠状韧带镰状韧带肝圆韧带肝胃韧带肝十二指肠韧带肝脏的应用解剖肝蒂门静脉肝动脉胆总管淋巴管淋巴结和神经肝门门静脉、肝动脉和肝总管在肝脏面横沟各自分出向左、右侧的支干，再进入肝实质内，此处称第一肝门三条主要肝静脉在肝后上方的静脉窝进入下腔静脉，此处称第二肝门肝后有数条肝静脉不经三条主要肝静脉而直接汇入下腔静脉，此处称第三肝门肝裂肝内有若干平面缺少管道的分布，这些平面是肝内分区的自然界线，称为肝裂自胆囊窝中部，向后上方抵于下腔静脉左壁的斜线称正中裂，以其为界，将肝分为左、右两半左、右半肝又以叶间裂为界，分成左外叶、左内叶、右前叶、右后叶和尾状叶左外叶和右后叶又以段间裂为界分成上、下二段，尾状叶也分成左、右二段Couinaud分段法临床上最常用分段方法以肝裂及肝静脉在肝内分布为基础将肝分为8段：（相当于）尾状叶为Ⅰ段左外叶为Ⅱ、Ⅲ段左内叶为Ⅴ段右前叶为Ⅴ、Ⅷ段右后叶为Ⅵ、Ⅶ段肝脏的解剖和生理（镜下解剖）

实质细胞与非实质细胞中央静脉与肝小叶肝细胞形态肝窦与汇管区肝脏血液供应25％～30％来自肝动脉70％～75％来自门静脉由于肝动脉压力大、血液的含氧量高，它供给肝所需氧量的40％～60％门静脉汇集来自肠道的血液，供给肝营养

分泌胆汁：600-1000ml

代谢功能:三大代谢

凝血功能：产生凝血因子

解毒功能:肝内分解、氧化结合

吞噬或免疫作用：Kupffer细胞

造血和调节血液循环

肝脏生理肝脏疾病感染：肝脓肿(细菌和阿米巴)创伤：腹部损伤章节讲解肿瘤：良性肿瘤------肝囊肿、肝血管瘤

恶性肿瘤------肝癌(原发和转移)寄生虫病：肝包虫病肝脓肿肝脓肿有肝脓肿有细菌性和阿米巴性两种二者在病因、病程、临床表现及治疗上均各有特点细菌性肝脓肿致病菌多为大肠杆菌、金黄色葡萄球菌等其次为链球菌、类杆菌属糖尿病患者发病率高病原菌侵入途径胆道：胆道感染，细菌沿胆道上行是主要原因肝动脉：体内任何部位的化脓性病变，如骨髓炎、中耳炎、痈等，门静脉：已较少见，如坏疽性阑尾炎等引起门静脉属支的血栓性静脉炎；脓毒栓子脱落进入肝内，即可引起脓肿肝毗邻感染病灶的细菌可循淋巴系统侵入开放性肝损伤时，则细菌可直接经伤口进入肝临床表现常继发于某种感染性先驱疾病，起病急主要症状是寒战、高热、肝区疼痛和肝肿大体温常可高达39～40℃，多为弛张热有大量出汗、恶心、呕吐、食欲不振和周身乏力肝右叶脓肿可穿破而形成膈下脓肿，也可向右胸穿破；左叶脓肿则偶可穿入心包；脓肿如向腹腔穿破，则发生急性腹膜炎。少数情况下，胆管性肝脓肿穿破血管壁，引起上消化道出血。诊断病史，寒战高热、肝区疼痛、肝肿大实验室检查：白细胞计数增高，中性90%以上，可有贫血影像学检查：X线、B型超声或CT检查诊断性穿刺，抽出脓液影像学检查X线胸腹部透视：右叶脓肿可使右膈肌升高，运动受限；肝阴影增大或有局限性隆起；有时出现右侧反应性胸膜炎或胸腔积液。B超检查：可分辨直径2cm的脓肿病灶，并明确其部位和大小，其阳性诊断率可达96%以上，为首选的检查方法。

脓肿早期脓肿部分液化脓肿大部分液化影像学检查CT检查：阳性率在90%以上,下图为肝脓肿不同时期的典型影像学特点。脓肿早期边缘模糊巨大肝脓肿脓肿壁明显增厚脓腔内分房分隔治疗全身支持疗法：给予充分营养，纠正水和电解质平衡失调，必要时多次小量输血和血浆等以增强机体抵抗能力。抗生素治疗：肝脓肿的致病菌以大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、厌氧性细菌为常见，在未确定病原菌以前，可首选如青霉素、氨苄西林加氨基糖苷类抗生素，或头孢菌素类、甲硝唑等药物。治疗经皮肝穿刺脓肿置管引流术：适应于单个较大的脓肿。B超检查脓腔直径小于2cm，即可拔管。切开引流：适应于较大脓肿，估计有穿破可能，或已穿破胸腔或腹腔；胆源性肝脓肿；位于肝左外叶脓肿，穿刺易污染腹腔；以及慢性肝脓肿。中医中药治疗：多与抗生素和手术配合应用，以清热解毒为主。阿米巴肝脓肿的治疗加强营养和全身支持疗法：给予高碳水化合物、高蛋白、高维生素和低脂肪饮食，必要时可补血浆及白蛋白。药物治疗：甲硝唑、氯喹等均可选用，必要时可交替使用。外科治疗B超引导下经皮肝穿刺抽脓及引流：适应于经药物治疗无效者，或较大的脓腔。脓腔缩小至5~10ml，可停止穿刺抽脓治疗。手术治疗：闭式引流术、切开引流术或肝叶切除术。原发性肝癌肝癌的流行病学（WHO）肝癌的病因、病理分型、临床表现、诊断肝癌的外科治疗方法分类及选择典型肝切除的手术录像中国是肝癌发病重灾区：世界上每两个肝癌病人中有一个在中国03.05.38.317.6117Age-standardizedincidenceratesper100,000占全球病人的55%2015年全国肝癌发病人数为46.6万因肝癌死亡病例数却高达42.2万肝癌综合治疗的5年生存率仅为10.2%病因

原发性肝癌的病因迄今尚未完全清楚，可能与以下因素有关：乙型肝炎病毒感染黄曲霉素污染食物慢性肝炎肝硬化亚硝酸胺类化学物质饮水污染等HBV流行与肝细胞癌（HCC）的发生HBV携带者的全球流行情况HBsAg携带者–

流行情况 <2%

2–7%

>8%

资料不全原发HCC的年发生率病例数/100,000

人口 1–3

3–10

10–150

资料不全

WHO1999乙肝感染的进程30-50年急性感染慢性肝炎肝硬化肝癌死亡慢性携带者恢复肝硬化恢复死亡静止期肝硬化病理分型病理形态：结节型、巨块型、弥漫型组织学类型：肝细胞型、胆管细胞型、混合型细胞分化程度：高分化（Ⅰ级）、中分化（Ⅱ、Ⅲ级）、低分化（Ⅳ级）肿瘤大小：微小肝癌，直径≤2.0cm

小肝癌，直径＞2.0cm，≤5.0cm

大肝癌，直径＞5.0cm，≤10.0cm

巨大肝癌，直径≥10.0cm男性、56岁、肝右叶巨大肝细胞癌住院号：1168168女性、34岁、肝左外叶混合性小肝癌住院号：1164395临床表现病情隐匿，出现明显临床症状时，病情多为晚期肝区疼痛、有时伴有黄疸肝硬化表现恶性肿瘤的全身表现：进行性消瘦、发热、食欲不振、乏力、营养不良和恶病质。癌旁表现：自发性低血糖症、红细胞增多症、高血钙、高血脂转移灶症状临床表现右上腹剑突下放射痛肝区疼痛肝癌诊断30年代“尸检诊断”60年代“临床诊断”70-80年代“早期诊断”目前“分子诊断”

1.AFP肝癌普查，使早诊成为可能（1971年杨浦区196万人肝癌普查）早期诊断率（%）手术切除率（%）普查组44.7

＞85自行就诊组0.420-302.

发现多种血清标志物,提高了肝癌诊断和鉴别诊断弥补AFP诊断的不足α1抗胰蛋白酶岩藻糖苷酶AFP异质体醛缩酶同工酶A异常凝血酶原甲胎蛋白异质体鉴别诊断准确率

87.5-93.1%异常凝血酶原等标记物诊断准确率71.5-85.5%高危人群男性,年龄≥40

乙肝患者，肝硬化筛查：对高危人群，定期行AFP+B超检查AFP+USHBV、HCV

CT/MRI

其他血清学指标lipodolCTCTA活检临床诊断疑难病例3.影像学技术的发展进一步提高了早期诊断率原则：快速、经济、无创或微创和确诊率高原发性肝癌的临床诊断标准AFP≥400μg/L，一种影像学检查阳性，同时能排除妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及转移性肝癌AFP＜400μg/L，两种影像学检查阳性；或者两种肝癌标志物（DCP、GGTⅡ、AFU及CA19-9等）阳性及一种影像学检查阳性；同时能排除妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及转移性肝癌。有肝癌的临床表现并有肯定的肝外转移病灶（包括肉眼可见的血性腹水或在其中发现癌细胞）并能排除转移性肝癌者。转移途径肝内播散 极易侵犯门静脉分支，癌 栓经门静脉系统形成播散， 甚至阻塞门静脉主干引起 门静脉高压的临床表现血行转移 肺最多，其次为骨、脑等淋巴转移 肝门淋巴结最多，其次胰 周、腹膜后、主动脉旁及 锁骨上淋巴结直接蔓延 向横膈及附近脏器腹腔种植 多见于肿瘤破裂后并发症肝性脑病上消化道出血癌肿破裂出血继发感染肝癌的外科治疗方法分类及选择肝癌的治疗原则是以手术为主的综合治疗。肝切除术肝动脉化疗栓塞（TACE）肝移植术消融治疗：微波疗法、冷冻治疗、射频治疗等无水酒精注射放化疗、中医中药和免疫治疗等肝癌病人的全身情况、肿瘤大小、位置、数目及肝硬化程度存在差异。因此，所选择的外科治疗方法也应该有所不同。

为了使肝癌外科治疗更加规范化

《原发性肝癌外科治疗方法的选择》

中华医学会外科学分会肝脏学组

2000年制订

2004、2008、2010年修订

一般情况

病人一般情况较好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变肝功能正常，或仅有轻度损害，按肝功能分级属A级；或肝功能分级属B级，经短期护肝治疗后肝功能恢复到A级肝切除术肝硬化患者的Child-Pugh肝功能分级标准项目Child-Pugh肝功能评分1分2分3分白蛋白(g/L)>3528～35<28总胆红素(mmol/L)<3434～51>51腹水无轻重肝性脑病无1～2级3～4级凝血酶原活动度>50%30%～50%<30%注:各项总分≤5分为A级,6～9分为B级,≥10分为C级对有阻塞性黄疸的病人，不能完全按上述肝功能分级判断，应强调病人全身情况、A/G比值和凝血酶原时间等

肝储备功能（如吲哚氰绿15min潴留率ICGR15）基本在正常范围以内肝体积测定，根据CT结果进行重建。无不可切除的肝外转移性肿瘤局部情况

肝切除术通过超声、CT、MRI等影像学方法了解局部病变情况，从技术上判断肿瘤的可切除性或采取何种手术方法了解肿瘤的大小、位置、数目、有无门静脉或胆管瘤栓评估病人的肝硬化程度及残肝体积几种常见的解剖性肝切除右半肝切除术肝动脉化疗栓塞（TACE）一般情况病人一般情况较好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变；肝功能正常，或仅有轻度损害，按肝功能分级属A级或B级。

局部情况肝癌灶为多发，而且分散在左右两半肝；肝癌灶较大，而无癌灶瘤侧肝脏伴有肝硬化或脂肪肝等，并且无代偿性增大，体积小于全肝的50%；癌灶虽然较小，但有严重的肝硬化，全肝体积明显缩小；健侧肝脏门静脉内无癌栓，或有癌栓，但门静脉支仍有血流通过；肝内胆管及肝外胆管内无癌栓；肝癌肝切除术后肝癌复发，不适宜或病人不愿意再次手术者。原则上，可切除的肝癌术前不作放射介入治疗。肝移植术临床肝移植最初目的是为了治疗二大类肝脏疾病：肝脏恶性肿瘤和先天性胆道闭锁。肝移植创始人Starzl于1963年施行了世界上首例肝癌肝移植。多个中心报告显示,早期肝癌行肝切除后,5年内复发率和生存率分别为45%～80%和35%～60%,而行肝移植者则分别为3.5%～30%和65%～79%,故单纯从手术疗效而言,肝移植无疑优于肝切除。肝移植的出现为肝癌治疗带来了新的思路肝癌行肝移植术指征单个肿瘤直径不超过5cm,或肿瘤数目不超过3个,最大直径不超过3cm不伴有血管及淋巴结的侵犯单个肿瘤直径不超过6.5cm；或肿瘤数目不超过3个,最大直径不超过4.5cm,总的肿瘤直径不超过8cm不伴有血管及淋巴结的侵犯意大利Milan标准美国加州旧金山大学(UCSF)标准经典肝移植术消融治疗：

微波疗法、冷冻治疗、射频治疗等病人一般情况较好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变，功能状况良好，或仅有轻度损害肝功能正常，或仅有轻度损害，按肝